L iponatriemia nella pra4ca clinica Itala Ventre

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1 Catania 2 maggio 206 otel Mercure Excelsior L iponatriemia nella pra4ca clinica Itala Ventre SS di Endocrinologia Do..ssa Itala Ventre U.O. di Medicina Interna A.O. G. Rummo Benevento

2 Definizione Iponatriemia = sodiemia

3 Iponatriemia Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia (204) Diagnosis, evaluation and treatment of hyponatraemia: expert panel recommendations (204) Na <35 meq/l

4 Significato clinico di iponatriemia Contenuto corporeo totale di acqua Contenuto corporeo totale di sodio I Na Na Na

5 IPONATRIEMIA

6 Razionale! Disionia più frequente in ambito ospedaliero 5.5%42% 7% 7% 90% 83% ome study awkins study Distribution by severity of hospitalassociated hyponatremia. Na<26 meq/l; Na 2635 meq/l.

7 Razionale! Mortalità e morbidità

8 Razionale! Mortalità e morbidità Persistent Normonatremia (n = 42.76) Resolution of yponatremia (n = 3794) Persistent yponatremia (n = 4524) Acquired yponatremia (n = 974) Crude inhospital mortality (%).8% 3.9% 6.2% 5.9% Multivariableadjusted odds ratio for death (ref).26 (.03.52) 2.37 ( ) 2.44 ( ) Crude year mortality (%).% 8.5% 23.5% 22.7% Multivariableadjusted hazard ratio for death at year after discharge (ref).9 (.09.3).55 (.43.67).54 (.37.72) Crude 5year mortality (%) 25.4% 38.5% 40.8% 4.% Multivariableadjusted hazard ratio for death at 5 years after discharge (ref).8 (..25).32 (.25.39).40 (.30.5)

9 Razionale Degree of hyponatraemia and mortality (by admission and lowest Na levels) Admission Na (mmol/l) Number Mortality (%) > (29%) (33%) (%) <4 3 0 (0%) Lowest Na (mmol/l) Number Mortality (%) > (0%) (23%) (30%) <4 0 4 (40%)

10 Razionale Patients characteristics and mortality yponatraemic cases (n = 04) Normonatraenic controls (n = 00) Significance Age (Years) 69 ± 4 6 ± 6 P <0.00 M : F ratio 48% : 52% 47% : 53% P ns Serum Na (mmol/l)* 25 ± 7 39 ± 3 P <0.000 Serum creatinine (µmol/l) 25 ± ± 80 P = Creatinine >20 µmol/l 35 (33%) 7 (7%) P <0.00 Days inpatient 6 ± 2 3 ± P <0.005 Mortality 8 (27%) 9 (9%) P = *Serum Na here is an admission level, in some patients Na fell further durng the admission or developed de novo after admission. Data for inpatient days excludes 2 patients who were admitted for over 50 days. Their prolonged admissions were judged because of social rather than medical reasons.

11 Razionale! Allunga la degenza! Aumenta i costi 6 3

12 Razionale! Non diagnosticata Investigation performed on patients Investigation n (%) Serum sodium 04 (00) Serum creatinine 02 (96) Urine osmolality 29 (27) Serum osmolality 28 (26) Urine sodium (0) Plasma cortisol 8 (8) Short Synacthen test 2 (2) Investigation and management of severe hyponatraemia in a hospital setting. MSB uda et al. Postgrad Med J, 2006

13 Razionale! Mal gestita Treatment n (%) Inadequate investigation, which could have changed management* 0 (0) Diuretic induced hyponatraemia treated with fluid restriction 6 (6) Treatment with fuild restriction plus intravenous saline 4 (4) Thiazides continued when probably the cause of hyponatraemia Blind intravenous saline for modest (>25 mmol/l) hyponatraemia in a noncritical situation 4 (4) 3 (3) Blind 0.8% saline in severe (<25 mmol/l) hyponatraemia () IV saline in heart failure () DDAVP used in SIAD () Iatrogenic causes secondary to: IV dextrose PostTURP Management errors 3 (3) () *Seven of these cases did not have hypoadrenalism considered where it was clinically possible. Investigation and management of severe hyponatraemia in a hospital setting. MSB uda et al. Postgrad Med J, 2006

14 Sodio! CI! DOVE! PERCÉ! COME! QUANTO

15 Chi! Metallo alcalino! Numero atomico! Guscio di valenza n.3! Catione monovalente Na Na s2 2s 2 2p 6 3s

16 Chi Na 7 Cl 9 K

17 Dove Na Na K 22 Na Proteina Na K Na 22 Na K 22 Extracellulare K K K 22 Proteina Intracellulare

18 Proteina Perchè Proteina Na O Na O O O O O K 22 K 22 O O O δ = m v Intracellulare Extracellulare

19 Osmolarità plasmatica O O O O O O Il soluto non permeante Chi genera la forza osmotica? Intracellulare Extracellulare Na O O O O O O O O O O O O Proteina

20 Distribuzione dell acqua Equilibrio di GibbsDonnan

21 Distribuzione dell acqua

22 Proteina Come K 22 K 22 K 22 K 22 K 22 K 22 Proteina O Na O O O O O O Na O O O O O Intracellulare Extracellulare

23 Quanto Na O O O O O O <35 Na <45 Intracellulare Extracellulare

24 Sodio! Regola l osmolarità plasmatica! Regola il potenziale di conduzione delle vie nervose! Regola il potenziale di contrazione delle fibrocellule muscolari! Regola la struttura terziaria delle proteine

25 ? NO Tutte le iponatriemie vanno corrette Pseudoiponatriemie

26 Diagnosi Pseudonatriemia o iponatriemia vera?! Ipertrigliceridemia! Iperproteinemia! Potenziamento diretto! Potenziamento indiretto Potenziamento diretto per un contenuto lipidico superiore a 3.5 mmol/l

27 ? NO Tutte le iponatriemie danno edema cerebrale

28 Iponatriemia IPONATRIEMIA Isotonica Ipotonica Ipertonica Tonicità = osmolarità efficace = OSmp < OSmp > OSmp

29 Iponatriemia IPONATRIEMIA Isotonica Ipotonica Ipertonica Ipovolemica Na 2 O Euvolemica Na 2 O Ipervolemica Na 2 O

30 Emergenza neurologica potassio Water Na

31 Adattamento del volume delle cellule cerebrali alle variazioni della sodiemia flusso liquor cerebrale Water Na potassio inositolo sorbitolo Na Na glutammato calcio Acute Na hyponatremia Normal state Overly aggressive therapy osmolij

32 Encefalopatia da iponatriemia

33 Sintomatologia! Cefalea! Letargia! Nausea! Riduzione dei riflessi! Crisi comiziali! Coma

34 Sintomatologia Erniazione cerebrale = insufficienza cardiorespiratoria

35 Cause di iponatriemia ipotonica

36 Diagnosi Sodiemia <35 meq/l Acuta <48 h Cronica >48 h! Lieve: 30<Na <35! Moderata: 25<Na <29! Severa: <25 Na

37 Diagnosi! Anamnesi! Esame obiettivo! Osmolalità plasmatica! Osmolalità urinaria! Sodiuria! Volume efficace! TS FT4! Cortisolo! Azotemia! Creatinemia

38 Iponatriemia Escludere pseudoiponatriemie ed iponatriemie non ipotoniche Iponatriemie ipotoniche No Acute e croniche severe Sì Immediato trattamento <00 mosm/kg Potomania psicogena Potomania di birra Bevande con pochi soluti Osmolarità urinaria >00 mosm/kg Na U <30 mmol/l Volume plasmatico ridotto Extracellulare liquido Scompenso cardiaco Cirrosi epatica Sindrome nefrosica Extracellulare liquido Diarrea e vomito Terzo spazio Pregressi diuretici No Volume plasmatico CWS Ins. surrenalica primitiva Volume plasmatico normale SIAD Ipotiroidismo Ins. surrenalica secondaria <30 mmol/l Diuretici o cause renali Sì Diuretici Malattie renali

39 Diagnosi Osmolarità plasmatica! Calcolata Na x 2 Glicemia: 8 Urea: 6! Misurata: osmometro Gap osmolare

40 Iponatriemia Escludere pseudoiponatriemie ed iponatriemie non ipotoniche Iponatriemie ipotoniche No Acute o croniche severe Sì Immediato trattamento <00 mosm/kg Potomania psicogena Potomania di birra Bevande con pochi soluti Osmolarità urinaria >00 mosm/kg Na U <30 mmol/l Volume plasmatico ridotto Extracellulare liquido Scompenso cardiaco Cirrosi epatica Sindrome nefrosica Extracellulare liquido Diarrea e vomito Terzo spazio Pregressi diuretici No Volume plasmatico CWS Insuff. surrenalica primitiva Volume plasmatico normale SIAD Ipotiroidismo Insuff. surrenalica secondaria <30 mmol/l Diuretici o cause renali Sì Diuretici Malattie renali

41 Emergenza Na > 48h In fase cronica Etiopatogenesi Na < 48h Sintomatica Na < 20 In fase acuta Etiopatogenesi

42 Soluzione Ipertonica 3% Costituzione di soluzione salina ipertonica 3% (3 g/dl = 30 g/l = 5 g/500 ml). Prendere 500 ml di Soluzione Fisiologica 0.9% NaCl (0.9 g/dl = 9 g/l = 4.5 g Na/500 ml) 2. Toglierne 00 ml (contenenti 0.9 g Na): nei rimanenti 400 ml sono contenuti g = 3.6 g 3. Aggiungere 0 fl da 0 ml di soluzione salina ipertonica all.7% (.7 g/dl =.7 g/0 ml x 0 fl =.7 g) 4. I 500 ml così costituiti contengono g di Na = 5.3 g (5.3g/500 ml = 30.6 g/l = 3.06 g/dl = 3.06%)

43 Soluzioni Na meq/l NaCl 3% 53 NaCl 0.9% (soluzione fisiologica) 54 Ringer lattato/acetato 3/32 (K 5.4/4) Ipotonica 0.45% 77 Glucosata 5% 0

44 Soluzione isotonica! 308 mosm/l! p 4.57! 0.9% NaCl! 4.5g Na! 53 meq/l meq Na = 23 mg Na meq/l = (mg/l) x valenza peso formula

45 Formula AdrogueMadias PNa = Infusate Na PNa TBW Ipokalemia PNa = (Infusate Na infusate K) PNa TBW Formula che utilizziamo per qualsiasi soluzione

46 Trattamento iponatriemia acuta / cronica severa 3% NaCl 2 ml/kg/h In caso di emergenza, coma, convulsioni si può arrivare a 46 ml/kg/h per ogni 00 ml di NaCl la concentrazione di sodio aumenta approssimativamente di 2 mmol/l 0.5 mmol/h = 2 mmol/l nelle 24h La velocità di infusione varia in base alla sintomatologia ed ai valori del sodio Sintomatologia neurologica regredisce quando il sodio aumenta di 4 mmol/l Controllare il sodio ogni 4h

47 Fattori di interferenza sulla correzione del sodio! K! Funzionalità renale! Etiopatogenesi dell iponatremia! Insorgenza

48 Emergenza! Edema cerebrale! Mielinolisi osmotica

49 Mielinolisi osmotica! Contrazione osmotica degli assoni! Irreversibile

50 Iponatriemia Escludere pseudoiponatriemie ed iponatriemie non ipotoniche Iponatriemie ipotoniche No Acute o croniche severe Sì Immediato trattamento <00 mosm/kg Potomania psicogena Potomania di birra Bevande con pochi soluti Osmolarità urinaria >00 mosm/kg Na U <30 mmol/l Volume plasmatico ridotto Extracellulare liquido Scompenso cardiaco Cirrosi epatica Sindrome nefrosica Extracellulare liquido Diarrea e vomito Terzo spazio Pregressi diuretici No Volume plasmatico CWS Insuff. surrenalica primitiva Volume plasmatico normale SIAD Ipotiroidismo Insuff. surrenalica secondaria <30 mmol/l Diuretici o cause renali Sì Diuretici Malattie renali

51 Diagnosi Com è l osmolarità urinaria? <00 mosm/kg 2 O non c è AD >00 mosm/kg 2 O c è AD Osmolarità urinaria = capacità diluente e concentrante renale 50 mosm 200 mosm 0.5 L 24h 8L 24h U osm = P osm urina isosmotica U osm >P osm urina iperosmotica U osm <P osm urina iposmotica

52 Iponatriemia Escludere pseudoiponatriemie ed iponatriemie non ipotoniche Iponatriemie ipotoniche No Acute o croniche severe Sì Immediato trattamento <00 mosm/kg Potomania psicogena Potomania di birra Bevande con pochi soluti Osmolarità urinaria >00 mosm/kg Na U <30 mmol/l Volume plasmatico ridotto Extracellulare liquido Scompenso cardiaco Cirrosi epatica Sindrome nefrosica Extracellulare liquido Diarrea e vomito Terzo spazio Pregressi diuretici No Volume plasmatico CWS Insuff. surrenalica primitiva Volume plasmatico normale SIAD Ipotiroidismo Insuff. surrenalica secondaria >30 mmol/l Diuretici o cause renali Sì Diuretici Malattie renali

53 Diagnosi Sodiuria SODIURIA alta >30 meq/l Perdite renali Diuretici Deficit di mineralocorticoidi Danno tubulare pielonefrite poliuria postostruttiva Bicarbonaturia, chetonuria Diuresi osmotica glicosuria farmaci (mannitolo) SODIURIA bassa <30 meq/l Perdite extrarenali Vomito Diarrea Drenaggi, fistole Occlusione intestinale (tenue) Peritonite Ustioni Traumi muscolari (s. compartimentale)

54 Diagnosi Na oppure 2 O?! Diarrea, vomito! Farmaci! Neoplasie! Infezioni! Patologie concomitanti

55 Diagnosi Esame obiettivo! Edema! Succulenza! Ridotta idratazione mucose e cute! Addome acuto! Ascite! Versamento pleurico

56 Diagnosi Volume efficace! Pressione venosa centrale! Aldosterone! Ematocrito! Valutazione all EcoColorDoppler vena cava inferiore

57 Iponatriemia Escludere pseudoiponatriemie ed iponatriemie non ipotoniche Iponatriemie ipotoniche No Acute o croniche severe Sì Immediato trattamento <00 mosm/kg Potomania psicogena Potomania di birra Bevande con pochi soluti Osmolarità urinaria >00 mosm/kg Na U <30 mmol/l Volume plasmatico ridotto Extracellulare liquido Scompenso cardiaco Cirrosi epatica Sindrome nefrosica Extracellulare liquido Diarrea e vomito Terzo spazio Pregressi diuretici No Volume plasmatico CWS Insuff. surrenalica primitiva Volume plasmatico normale SIAD Ipotiroidismo Insuff. surrenalica secondaria >30 mmol/l Diuretici o cause renali Sì Diuretici Malattie renali

58 Trattamento iponatriemia moderatamente severa Diagnosi Sospendere farmaci che contribuiscono o provocano iponatremia Terapia causale Ipertonica 3%; 50 ml in 20 5 mmol/l nelle 24h Mancata regressione della sintomatologia: ulteriori indagini Correzione del sodio 0 mmol/l nelle 24 h 30 mmol/l

59 Trattamento iponatriemia non severa Diagnosi Sospendere farmaci che contribuiscono o provocano iponatremia Terapia causale Ipertonica 3%; 50 ml in 20 se la riduzione della sodiemia è >0 mmol/l 5 mmol/l nelle 24h Correzione del sodio 0 mmol/l nelle 24 h Sodiemia ogni 4h

60 Trattamento in caso di eccessiva correzione Non necessario in caso di Na > 20 mmol/l Necessario trattare in caso di Na < 20 mmol/l Desmopressina 24 microg Destrosio 5% 3 ml/kg/h Boli di acqua x os Glucocorticoidi ad alte dosi Controllare ogni ora la sodiemia

61 Caso clinico Euvolemiche F: 85 aa Sospetto ACV Na : 26 meq/l K : 4.8 meq/l Glicemia: 2 mg/dl Creatinina: 0.7 mg/dl Ematocrito: 33% Na U: 72 meq/l 24h K U: 22 meq/l 24h Osm U: 290 mosm Osm P: 262 mosm/kg Cortisolo: 24.6 mcg/dl FT 4 :.59 pg/ml TS: 2.73 Leucocitosi neutrofila Flora batterica urinaria! Proteus mirabilis SIAD da infezione urinaria Restrizione idrica/tolvaptan 40% 35% U/P < 25%

62 SIAD Sindrome da inappropriata antidiuresi

63 Classificazione SIAD! SIAD! NSIAD

64 SIAD? Iponatriemia euvolemica

65 SIAD = Sodio diluito o ridotto? SIcf SIecf 2 O SIcf SIecf K 2 O Na, Cl SIcf SIecf SIcf SIecf WholeBody Volume Regula:on and Escape from An:diuresis Verbalis J.G. The American Journal of Medicine 2006

66 aorta atrio AD RAS ANF = NaU

67 Four patterns of vasopressin release have been identified in patients with SIAD,2 Patterns of plasma levels of vasopressin as compared with plasma sodium levels in patients with SIAD Plasma vasopressin (pg/ml) Type A: Unregulated secretion of vasopressin 2 Type B: Elevated basal secretion of vasopressin despite normal regulation by osmolality 2 Type C: Reset osmostat Plasma sodium (mmol/l) Type D: Undetectable vasopressin 2 (shaded area represents normal values of plasma vasopressin). Robertson GL. AM J Med. 2006;9(7A)9:S36S42 2. Ellison D, Berl T. N Engl J Med. 2007;356(20):

68 Criteri diagnostici Criteri diagnostici maggiori! Osmolarità plasmatica <275 mosmol/kg! Na plasm <35 mmol/l! Uosm >00 mosmol/kg! Euvolemia! Na urinario >30 mmol/l! Escludere ipotiroidismo, ipocorticosurrenalismo Criteri diagnostici minori! Acido urico <4 mg/dl! Frazione di escrezione del sodio >%! Azotemia <0 mg/dl! Persistenza dell iponatremia dopo infusione salina 0.9%

69 Trattamento in caso di SIAD asintomatica! Restrizione idrica U/P ratio <! Urea Non palatabile! Litio Tossico! Tolvaptan V2 antagonista

70 Restrizione idrica! NaUKU/NaP ratio?

71 Urea MECCANISMI IN CONTROCORRENTE

72 AD

73 AD AD

74 V AD

75 Salt Salt 2! Flessibilità! Sicurezza

76 Caso clinico Euvolemiche M: 73 aa Stato confusionale Artrite reumatoide in trattamento con cortisone Na : 6 meq/l K : 4. meq/l Creatinina: 0.7 mg/dl Ematocrito: 34.% Na U: 3 meq/l K U: 8 meq/l Osm P: 245 mosm/kg Osm U: 8 mosm Cortisolo 4 mcg/dl FT 4 :. 9 pg/ml TS:.67 ACT: <0.5 Iponatremia da ipocortisolismo Soluzione salina ipertonica ydrocortisone 40% 35% 25%

77 Insufficienza surrenalica acuta Na plasmatico ICSP K plasmatico K urinario Na plasmatico ICSS K plasmatico N K urinario N Cortisolemia random <0 mcg/dl

78 Insufficienza surrenalica acuta Iponatremia severa : 3% NaCl Bolo 50 ml / 20 Idrocortisone 00 mg in bolo Idrocortisone 0 mg/h Stretto monitoraggio della sodiemia Iperkalemia Ipoglicemia / destrosio 0% Fluidoterapia: L/h Clinica Sepsi 7 giorni; ARDS 4 giorni; Ridurre la terapia ogni 23 giorni Clinica, laboratorio = IL6

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82 Caso clinico Ipovolemiche F: 44 aa Emorragia subarcnoidea Poliuria Na : 30 meq/l K : 3.0 meq/l Glicemia: 85 mg/dl Creatinina : 0.9 mg/dl Ematocrito 45.5% Na U: 58 meq/l K U: 22 meq/l Osm P: 27 mosm/kg Osm U: 390 mosm/kg Cortisolo: 22 mcg/dl FT 4 : 0.99 pg/ml TS: 2.5 Cerebral Wasting Syndrome (CWS) Idratazione con soluzione salina 40% 35% 25%

83 CWS = ipotonica, ipovolemica AD Ipofisi BNF Aldosterone Surrene Na BNF = Na 2 O AD = Na 2 O Angiotensina II = Na 2 O Tubulo contorto distale Aldosterone = Na 2 O

84 Take home messages L iponatriemia è una disionia che va:! Inquadrata correttamente! Corretta lentamente

85 Grazie Piero Lanzetta Francesco Scavuzzo Domenico Serino Vincenzo Novizio Silvio Settembrini Davide De Brasi Raffaele Volpe Presentazione realizzata da