Dr.ssa Alessandra Panchetti U.O Anestesia e Rianimazione ASL 3 Pistoia

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1 Dr.ssa Alessandra Panchetti U.O Anestesia e Rianimazione ASL 3 Pistoia

2 Compartimenti Idrici del Corpo Acqua corporea totale 0.6 X peso corporeo 42L Liquido extracellulare (LEC) 0.2 X peso corporeo 14 L Liquido intracellulare (LIC) 0.4 X peso corporeo 28 L Membrana cellulare Liquido Interstiziale ¾ del LEC 10,5 L Plasma ¼ del LEC 3,5 L Parete Capillare

3 Ripartizione degli elettroliti Na+ rappresenta il principale ione del LEC [ v.n meq/l] K+ rappresenta il principale ione del LIC OSMOLALITA' PLASMATICA ( mosm/l) 2 Na+ Glucosio/18 + BUN/2.8 (mosm/l) Importante ruolo del Na+ nel mantenimento della osmolalità dei liquidi biologici. Variazioni anche minime del Na+, determinano variazioni di osmolalità plasmatica e shift di acqua tra spazio intracellulare ed extracellulare.

4 Principio iso-osmolalità Mantenimento dell osmolalità dei liquidi biologici = osmolalità endocellulare ed extracellulare debbono essere perfettamente uguali. LEC LIC Na+ meq/l K Ca++ 5 <1 Mg Cl HCO Fosfati 4 75 Glucosio 90 mg% 0-20 mg% Proteine 2 gr% 16 gr%

5 Meccanismi di regolazione Bilancio del Na+ e dell H2O Mantenere la [Na+] nel range di meq/l Mantenere il volume del LEC nei limiti ragionevoli Un aumento del Na+ porta ad un proporzionale aumento del volume del LEC che si presenta clinicamente con l edema. Una diminuzione del Na+ comporta una riduzione del volume del LEC, che si manifesta con tachicardia,ipotensione ortostatica. 3 PRINCIPALI SISTEMI regolano la concentrazione totale di Na+ e di conseguenza le dimensioni del volume del LEC. Ogni sistema ha una componente afferente (sensore) ed efferente (effettore) del controllo del Na+. La parte afferente percepisce le variazioni del LEC e la parte efferente incrementa o diminuisce la escrezione renale di sodio in accordo con le variazioni. 1. Rilascio di renina da parte delle cellule juxtaglomerulari del rene 2. Recettori di volume situati nelle grandi vene e nell atrio con rilascio di ANP 3. Recettori di pressione in aorta e seni carotidei

6 Bilancio del sodio e dell' acqua libera Volemia ed osmolalità sono regolati in maniera INDIPENDENTE Variazioni del VOLUME vengono percepiti da RILEVATORI che stimolano MECCANISMI di COMPENSO che agiscono sulla REGOLAZIONE del BILANCIO SODICO Variazioni dell OSMOLALITÀ PLASMATICA vengono percepiti da RILEVATORI che stimolano MECCANISMI di COMPENSO che agiscono sulla REGOLAZIONE del BILANCIO IDRICO

7 ALDOSTERONE principale ormone mineralcorticoide sintetizzato zona glomerulosa corticosurrene Na+ 1.- stimola il riassorbimento di Na+ nei tubuli distali e collettori 2.- il riassorbimento di sodio è associato a riassorbimento di acqua 3.- principale regolatore di LEC. Regola il contenuto totale di Na+, mentre l ADH ne regola la concentrazione plasmatica K+ 1.- stimola l escrezione di K+ in scambio con Na+

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9 Rilevatori e Meccanismo di Compenso Barocettori Chemocettori (Na+)

10 Regolazione del bilancio dell acqua

11 IPONATRIEMIA [Na+] 135 meq/l In base alla rapidità di insorgenza si distinguono forme acute e croniche. La prima insorge in un arco temporale 48 h, mentre quella cronica in un tempo > 48h. L instaurarsi di meccanismo di compenso consente di distinguere due forme di questo disturbo elettrolitico: a. Con segni clinici b. Senza segni clinici

12 IPONATRIEMIA le dimensioni del problema Disionie più frequente nei pazienti ospedalizzati

13 IPONATRIEMIA Dato di laboratorio (Na+ 135 meq/l) Dato vero o falso? 1. Psuedo-iponatriemie es. iperlipidemia (trigliceridi, colesterolo) o una iperproteinemia (mieloma multiplo, macroglobulinemia) 2. Grave iperglicemia (per ogni 100 mg di glucosio in eccesso si ha una diminuzione di Na+ di 1,6 meq/l) Attenta anamnesi es. episodi di diarrea, vomito, sudorazione, terapia diuretica, terapia lassativa Esame obiettivo es. segni di disidratazione, presenza di edema, addome acuto Esami di laboratorio per D.D es. osmolalità plasmatica, osmolalità urinaria e concentrazione urinaria del Na+

14 INQUADRAMENTO IPORNATRIEMIA Normale Osmolalità (mosm/kg/h 2 O) Intracellulare Extracellulare VOL (L) Osmolalità (mosm/kg/h 2 O) Iponatriemia 1. IPOVOLEMICA 2. EUVOLEMICA 3. IPERVOLEMICA

15 PATOGENESI IPONATRIEMIA IPONATRIEMIA Deplezione del LEC Eccesso di LEC (edema) Perdita primitiva di Na+ (minore perdita di acqua con suo aumento relativo) Modesto aumento del LEC, assenza di edema Aumento primitivo di acqua (carenza relativa di Na+) Aumento primitivo di Na+ (maggiore aumento secondario di acqua)

16 IPONATRIEMIA -1 Na+ H2O Perdita primitiva di Na+ (aumento relativo di acqua) Deplezione del LEC Perdite renali 1. Eccesso di diuretici 2. Deficit mineralcorticoide (Addison) 3. Nefrite con perdita di sale 4. Alcalosi metabolica 5. Chetonuria 6. Diuresi osmotica (glucosio, mannitolo) In questi casi abbiamo una perdita di Na+ con le urine > 20 meq/l Perdite extrarenali 1. Vomito 2. Diarrea 3. Drenaggi esterni (fistole) 4. Occlusione del tenue 5. Ustioni 6. Peritonite 7. Pancreatite In questi casi abbiamo una perdita Di Na+ con le urine < 10 meq/l Terapia Soluzione saline isotoniche

17 IPONATRIEMIA - 2 H2O Aumento primitivo di acqua (carenza relativa di Na+) Modesto eccesso di LEC (non edema) Diuretici tiazidici Sindrome da inappropriata secrezione da ADH Secrezione di ADH es. dolore, nausea, farmaci,neoplasie, malattie polmonari Ipotiroidismo Deficit di glucocorticoidi Insufficienza renale cronica Polidipsia, protomania Perdita Urinaria di Na+ > meq/l Terapia: Restrizione di H2O

18 IPONATRIEMIA - 3 Na+ H2O Eccesso di LEC (edema) Aumento primitivo di Na+ (maggiore aumento secondario di acqua) Sindrome nefrosica Cirrosi epatica Insufficienza cardiaca Volemia efficace ridotta Perdita urinaria di Na+ < 10 meq/l Insufficienza renale acuta e cronica Oliguria Volemia efficace aumentata Perdita urinaria di Na+ > 20 meq/l Terapia: Restrizione di H2O

19 FARMACI che INDUCONO IPONATRIEMIA

20 ALGORITMO DIAGNOSTICO IPONATRIEMIA Osmolalità plasmatica Alta Iperglicemia Mannitolo Normale Iperproteinemia Iperlipidemia Irrigazione della vescica no Volume LEC Bassa Massimo volume di urine diluite (<100 mosml/kg) si Polidipsia primaria Aumentato Scompenso cardiaco Cirrosi epatica Sindrome nefrosica Insuff. renale Normale SIAD Escludere ipotiroidismo Escludere insuff. adrenergica Diminuito Concentrazione U Na+ <10 mmol/l >20 mmol/l Perdita extrarenale di Na+ Utilizzo di diuretici Vomito Perdita urinaria Na+ Ipoaldosteronismo (m.addison) Diuretici, Vomito

21 Incidenza 11% Età avanzata Prevalenza sesso femminile Severa iponatriemia dopo 2 giorni di terapia Insorgenza più frequente insieme a fattori come aumento introito di acqua, utilizzo di altri farmaci che riducono escrezione di acqua libera (es.fans) Fattori contribuenti: eccesso di assunzione di acqua libera, eccesso di introduzione di H2O, bassa assunzione di sale, stimolazione del rilascio di vasopressina, perdita di Na+ e k+ renale, ridotta clearance H2O libera es. correlata con età avanzata

22 APPROCCIO CLINICO 1. Conferma effettiva ipo-osmolalità controllando l osmolalità sierica 2. Ricerca i segni e i sintomi severi indicativi di edema cerebrale 3. Stabilisci il tempo di insorgenza dell iponatriemia (inferiore o superiore a 48 ore) 4. Valuta la situazione dei fluidi extracellulari del paziente tramite l esame clinico e gli esami urgenti(sodiuria) 5. Valutare l osmolalità urinaria per vedere se le urine sono diluite in maniera appropriata (< 100 mosm/kg) o concentrate in maniera inappropriata (>100 mosm/kg) 6. Ricerca cause sottostanti di iponatriemia rapidamente correggibili con la terapia (es. da diuretici tiazidici) 7. Valuta la terapia in atto e l introito nutrizionale (NPT, enterale) per fonti d acqua 8. Ricerca i farmaci che potenziano l attività dell ADH (es. inibitori selettivi della captazione di serotonina SSRI)

23 DA DOVE COMINCIARE? Valutazione dello stato di idratazione della paziente Ipovolemia: Ipervolemia: Cute secca e anelastica, ipotensione, indici biochimici: iperazotemia, iperuricemia, ipersecrezione di renina, aumento dell'ematocrito Edemi Normovolemia: Assenza di edemi, normotensione Presenza di elementi clinici che possono spiegare l iponatremia es. chirurgia ipofisaria, patologie neurologiche, assunzione di diuretici, assunzione di lassativi, somministrazione di liquidi ipotonici, assunzione di farmaci che stimolano l increzione o l attività dell ADH

24 IPONATRIEMIA IPOVOLEMICA Cerebral Salt Wasting Disease Particolare forma di iponatremia ipovolemica legata a perdita di sodio e conseguentemente acqua a livello renale per ipersecrezione di peptidi natriuretici cerebrali conseguenti ad aumento acuto di pressione endocranica in genere secondaria ad interventi neurochirurgici o emorragie. Diagnosi differenziale con il diabete insipido post-chirurgico specie in fase acuta quando ancora la sodiemia può essere normale e con la SIADH. Nel primo caso l anamnesi e l evoluzione clinica orientano la diagnosi Nel secondo il monitoraggio della diuresi e la comparsa di segni e sintomi da disidratazione rappresentano i principali fattori diagnostici

25 IPONATRIEMIA SEVERA < meq/l La distinzione tra forma moderata e severa è giustificata dall alta morbilità e mortalità Segni e sintomi Iponatriemia cronica: Anoressia, nausea, vomito, stanchezza, crampi muscolari, cefalea, difficoltà alla concentrazione e perdita della memoria Iponatriemia acuta: Confusione, allucinazioni, obtundimento, incontinenza fecale e urinaria, insufficienza respiratoria, coma, epilessia

26 IPONATRIEMIA SEVERA In particolare vanno trattati i pazienti 1. Affetti da SIADH 2. Post chirurgici con iponatriemia sintomatica secondaria dovuta a somministrazione non indicata di acqua libera 3. Anziani in trattamento con tiazidici 4. Psicotici in sovraccarico idrico 5. Soggetti che assumono farmaci che alterano la capacità renale di eliminare acqua

27 SINTOMI E SEGNI IPONATRIEMIA

28 Iponatriemia ipotonica (Na <135, POsm <270) IpoNA Ipovolemiche IpoNA Ipervolemiche IpoNA Isovolemiche Sodiuria Sodiuria Sodiuria <10 meq/l >20 meq/l <10 meq/l >20 meq/l >20 meq/l Perdite GI, sequestro Perdite urinarie Stati edematosi con ipovol. Effic. IRC SIADH Polidipsia Soluzioni ISOtoniche di Nao lievemente Ipertoniche Restrizione di H2O e Na + Diuretici Restrizione di H2O + Furosemide e 2-3 volte saline

29 TERAPIA In generale correggere la [Na+] sierico di 0.5 mmol/l per ora Se i sintomi sono severi ed insorgenza acuta, correzione più rapida nelle prime ore di trattamento, per il rischio di edema cerebrale, aumento della P endocranica e rischio di danni neurologici permanenti L infusione dovrà consentire un incremento progressivo della sodiemia di non 12 mmol/l nelle prime 24h, o di mmol/l per ora di terapia Ipertonica salina (5 mmol/10 ml) solo se presenti sintomi. Somministrare alla velocità di 25 ml/h porta ad una correzione di sodio di circa 10 mmol/l dopo il primo giorno. Nelle forme severe ospedalizzare il pz, EMERGENZA MEDICA! Stop alla infusione di ipertonica quando i sintomi migliorano Evitare iper/normonatriemia nei primi 5 gg di terapia Soluzioni isotoniche, di regola, aumentano la [Na+] di 1-2 mmol/l per litro di soluzione infusa Nelle forme asintomatiche e croniche: restrizione idrica e terapia dei disordini sottostanti

30 TERAPIA Deficit totale di Na+ = TBW x ( Na+ desiderato- Na+ attuale) Dove TWB = acqua corporea totale stimata moltiplicando per 0.6 il peso in Kg del paziente o per 0.4 la sua massa magra. Il valore del Na+ desiderato è pari a 130 meq/l. La metà del deficit totale di Na+ andrebbe corretto nell arco di 24 ore e la seconda metà nell arco delle successive ore. Correzione più rapida solo in caso di iponatriemia acuta. Le soluzioni ipertoniche vanno riservate solo ai pazienti con natriemia <= 120 Le soluzioni ipertoniche vanno riservate solo ai pazienti con natriemia <= 120 meq/l e gravemente sintomatici per disturbi del SNC (convulsioni e coma).

31 TERAPIA

32 Effetti delle variazioni di osmolarità sul SNC

33 Iponatremia acuta ed edema cerebrale

34 ATTENZIONE alla VELOCITA di INFUSIONE Velocità di correzione Na: 0,6 meq/l/h (14 meq/l/24 h) RISCHIO MIELOLISI OSMOTICA

35 SIADH Prevalenza fino al 50%dei casi dopo gli 80 aa di età Oltre 1/3 è idiopatico

36 CAUSE DI SIADH SECREZIONE ECTOPICA DI ADH Es. ETP polmone a piccole cellule, pancreas, duodeno, vescica, prostata, linfoma MALATTIE DEL SNC Es. tumori, trombosi, emorragie, infezioni virali/batteriche MALATTIE POLMONARI Es. tumori, polmoniti, TBC, fibrosi cistica, asma IPOTIROIDISMO, IPOSURRENALISMO FARMACI es. morfina, carbamazepina, clofibrato, vincristina, vinblastina, barbiturici, antipsicotici, aloperidolo, bromocriptina; (> secrezione ADH) FANS, ciclofosfamide, clorpropamide (> sensibilità all ADH) ALTRO nicotina, stress, dolore, nausea

37 Iponatremia asintomatica: Restrizione idrica TERAPIA SIADH Iponatremia sintomatica (<120/125 meq/l): Salina isotonica/ipertonica (3%) + Furosemide Altri farmaci: Demeclociclina V2 antagonisti es. Vaptani (Tolvaptan,Lixivaptan, Conivaptan)

38 IPERNATRIEMIA 146 meq/l Ipersodiemia lieve < 150 meq/l Ipersodiemia grave 155 meq/l Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ K+ Na+ K+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ K+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ Na+ K+ meq/l Ipersodiemia severa Ipersodiemia lieve Sodiemia normale Iposodiemia lieve Iposodiemia severa

39 INQUADRAMENTO IPERNATRIEMIA Normale Osmolalità (mosm/kg/h 2 O) Intracellulare Extracellulare VOL (L) Ipernatriemia 1. IPOVOLEMICA 2. EUVOLEMICA 3. IPERVOLEMICA Osmolalità (mosm/kg/h 2 O)

40 PATOGENESI IPERNATRIEMIA Perdita renale ed extrarenale di fluidi ipotonici (Riduzione del LEC) Ingresso eccessivo di Na+ (Edema) Perdita di acqua corporea (minore perdita di Na+ con suo aumento relativo) Modesta diminuzione del LEC Aumento primitivo di Na+ (minor aumento secondario di acqua) Diminuzione primitiva di acqua (aumento relativo di Na+)

41 IPERNATRIEMIA - 1 Na+ H2O Eccesso relativo di Na+ (perdita di acqua senza adeguato reintegro) Deplezione del LEC Perdite renali 1. Eccesso di diuretici 2. Ostruzione urinaria 3. Chetonuria (scarso controllo diabete mellito) 4. Diuresi osmotica (glucosio, mannitolo) In questi casi abbiamo poliuria (> 3L/ 24 H) con una perdita di Na+ > 20 meq/l e Osmolalità > 300 mosm/l Perdite extrarenali 1. Vomito 2. Diarrea severa 3. Febbre 4. Ipersudorazione 5. Ustioni 6. Perdita fluidi nel terzo spazio In questi casi abbiamo una perdita Di Na+ con le urine < 20 meq/l Terapia Soluzione saline ipotoniche

42 IPERNATRIEMIA - 2 Aumento primitivo di Na+ (carenza relativa di H2O) Modesto riduzione di LEC (non edema) Diabete insipido (eccessiva escrezione di H2O a livello renale per inadeguata produzione di vasopressina da parte della neuroipofisi) Diabete nefrogenico (ridotta sensibilità della vasopressina a livello renale ) Cause iatrogene (es.pz ricoverati UTI) Ipodipsia/adipsia (riduzione/ assenza della sete con insufficiente assunzione di H2O) Perdita Urinaria di Na+ variabile Poliuria (5-10 L/24 h) Osmolalità < 150 mosm/l Terapia: Soluzioni Iso/ipotoniche

43 IPERNATRIEMIA - 3 Na+ H2O Eccesso di LEC (edema) Aumento primitivo di Na+ con aumento secondario di acqua Aumentata introduzione Infusione di soluzioni ipertoniche NaCl Introduzione di bicarbonato di sodio Emetici ricchi di cloruro di sodio Clismi salini ipertonici Nutrizione artificiale enterale e parenterale Terapia corticosteroidea Assunzione latte artificiale non adeguatamente diluito Perdita urinaria di Na+ >20 meq/l Ritenzione a livello Renale Iperaldosteronismo primitivo (morbo Di Conn) Iperadrenocorticismo (sindrome di Cushing) Terapia: Aumento idrico + diuretici

44 APPROCCIO CLINICO IPERNATRIEMIA Volume del LEC Basso - Ipovolemia Normale Alto- Ipervolemia TBW TB Na+ TBW Nessuna variazione TB Na+ TBW TB Na+ [Na+] urinaria > 20 mmol/l [Na+] urinaria < 20 mmol/l [Na+] urinaria variabile [Na+] urinaria >20 mmol/l Perdite Renali Diuretici osmotici o di ansa Malattie intrinseche renali Perdite Extrarenali Sudorazione profusa Ustioni Diarrea Fistole Perdite Renali Diabete insipido ipodipsia Perdite Extrarenali Sudorazione profusa Ustioni Diarrea Fistole Guadagno di Na+ Iperladosteronismo S.Cushing Dialisi ipertonica Introito di NaHCO3 Ingresso di NaCl Soluzioni Iso/ Ipotoniche Apporto di Acqua Acqua e Diuretici

45 SEGNI e SINTOMI

46 SEGNI e SINTOMI Più evidenti quanto più elevata è la concentrazione sierica Più gravi tanto più rapidamente si è instaurato il disordine, fino a danni neurologici permanenti Tasso di mortalità è elevato per natriemia > 180 meq/l nelle forme acute, maggiore del 40% nei bambini e di circa il 75% negli adulti Più frequente anziani e bambini Età avanzata, elemento prognostico sfavorevole Forma cronica è meno grave ed ha mortalità inferiore, entro 1-3 giorni meccanismi compensatori cerebrali

47 DIAGNOSI STEP 1: Causa della perdita di H2O o introito di Na+ Incremento di perdite insensibile di acqua come febbre, tachipnea Sudorazione profusa Diarrea Perdita renale di H2o (> 3l/24H) Somministrazione di soluzione ipertonica di sodio STEP 2: Causa dell inadeguato ingresso di H2O? Alterato senso sete Alterazione stato mentale Disordini neurologici primari (stroke, infezioni) Non accesso a fonti di H2O STEP 3: è PRESENTE POLIURIA? Volume delle urine >3L/24h? Osmolalità urine > 300 mosm/l (diuresi osmotica) Urea/Mannitolo/glucosio Osmolalità urine < 150 mosm/l (diabete insipido) Test alla vasopressina Non responder: diabete insipido nefrogenico Osmolalità delle urine > 300 mosm/l: diabete insipido centrale

48 TERAPIA

49 TERAPIA Ipernatriemia Acuta: insorgenza da meno di 24 ore, con o senza manifestazioni neuropsichiche. Va corretta entro 24 ore: ridurre la sodiemia di circa 1-2 meq/l per ora Ipernatriemia Cronica: sono trascorsi giorni dall insorgenza dell ipersodiemia; in questi casi si sono già completati i fenomeni di adattamento iperosmotico delle cellule cerebrali; ciò impone una correzione più lenta del volume vascolare e del deficit di acqua (48-72 ore) al fine di evitare la comparsa di edema cerebrale, coma, convulsioni e morte. Ridurre la sodiemia di 0,5 meq/l per ora.

50 TERAPIA Deficit di acqua libera = TBW x [( [Nam] [Na d])/nad] Dove TWB = acqua corporea totale stimata moltiplicando per 0.6 il peso in Kg del paziente o per 0.4 la sua massa magra. [Nam] = concentrazione di sodio misurato e [Nad] = concentrazione di sodio desiderata. La metà del defict di acqua libera andrebbe corretto nell arco di 24 ore e la seconda metà nell arco delle successive ore. Correzione più rapida solo in caso di ipernatriemia acuta.

51 Ipernatriemia(Na >135 meq/l, POsm >290mOsm/Kg H2O) IperNA Ipovolemiche IperNA Isovolemiche IperNA Ipervolemiche Sodiuria Sodiuria Sodiuria <10 meq/l >20 meq/l <10 meq/l >20 meq/l >20 meq/l Diarrea osmotica Diuresi osmotica Perdite insensibili Diabete insipido o nefrogeno Iatrogene Iperaldosteronismo Soluzioni ISOtoniche di Na e poi Ipotoniche Aument. apporto di H2O Diuretici

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