INTRODUZIONE Cosa fare nel paziente con Iposodiemia

Transcript

1 INTRODUZIONE Cosa fare nel paziente con Iposodiemia Marco Grandi Direttore Dipartimento di Area Medica Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo AUSL di Modena Consigliere Onorario FADOI Emilia Romagna Sassuolo Modena

2 meq/l Ipersodiemia severa Ipersodiemia lieve 145 IL CONTESTO Sodiemia normale Iposodiemia lieve Iposodiemia severa

3 Incidence and Mortality after Hospitalization with Mild, Moderate, and Severe Hyponatremia Results Background Hyponatremia (serum sodium concentration <135 meq/l) was observed in Hyponatremia isclinical the mostsignificance common electrolyte abnormality in 14.5% of patients on initial measurement. Hyponatremia present on admission in almost hospitalizedis individuals. Compared with patients with normonatremia ( meq/l), those with 15% of hospitalized patients. Methods hyponatremia were To investigate the association older (67.0 vs 63.1 years, P <.001) and between serum sodium had more comorbid conditions Evenconcentration mild hyponatremia carries a and mortality,ducted a (mean Deyo-Charlson Index 1.9 vs 1.4, P <.001). significantly increased of death in hospital, prospective cohort study risk of In multivariable-adjusted models, pts with hyponatremia had an hospitalized between 2000 at 1adults year, and increased risk of death in hospital and 2003 at 2 teaching hospitals in (OR 1.47, 95% CI, ), at 5Boston, years following discharge. Massachusetts. at 1 year The The outcome measures were risk main of death associated with hyponatremia appears(hr to 1.38, be 95% CI, ), in-hospital, 1-year, and 5-year and at 5 years particularly mortality.strong in patients with Wilson AH, et al. A simple 5-point scoring marcatore di patologia NaURSE in system, un momento evolutivo & (Na+, Urea, Respiratory prognosticamente negativo Rate and Shock Index in the Elderly), predicts (HR 1.25, 95%importante CI, ). di per se, disease, cardiovascular Multivariable logistic regression and in-hospital mortality The increased risk of death was evident Cox proportional hazards models cancer, and those even in those with mild hyponatremia almeno come morbilità were used to compare outcomes in ( meq/l ; OR 1.37, 95% CI, ). in oldest old. undergoing orthopedic procedures. patients with varying degrees of The relationship between hyponatremia and mortality was hyponatremia against those with pronounced in patients admitted with 2014 Jan 31. normal serum sodium during hospitalization Age Ageing. Resolution of hyponatremia concentration. cardiovascular disease, L INCIDENZA L IMPORTANZA CLINICA attenuated the increased mortality risk conferred by metastatic cancer, and those admitted for hyponatremia. procedures related to the musculoskeletal system. Am J Med 2009, 122, 9 :

4 IPONATRIEMIA : La CLINICA Fattori di Rischio e Cause Eventi Sintomi Eta (Pediatrica e Geriatrica) Perdite di Liquidi Anche ASINTOMATICA Insufficienza Renale Ipo Natriemia Lieve : Iposurrenalismo e Diarrea, Vomito, Cefalea,Nausea, Ipotiroidismo Vomito,Crampi Muscolari, Sudorazione eccessiva, Rallentamento, Cirrosi Epatica Massive Perdite di Sangue Disorientamento LA CLINICA (1 Scompenso di Cuore Malattie del SNC Ipo Natriemia Grave : Soluzioni Ipotoniche, Diuretici, Crisi Epilettiche, Coma, Traumi e Chirurgia FANS, SSRI, Antiepilettici Arresto Respiratorio Farmaci

5 meq/l Ipersodiemia severa Ipersodiemia lieve L insorgenza e la Gravita della Sintomatologia sono correlate 145 al RAPIDO o LA CLINICA (2 Sodiemia normale Iposodiemia lieve al GRADUALE INSTAURARSI dell IPOSODIEMIA Iposodiemia severa

6 Sintomatologia dell Iposodiemia Cronica anche ASSENTE dominata dalla CAUSA dell IPOSODIEMIA (Iposurrenalismo, Ipotiroidismo Grave, Patologia Cerebrale, Scompenso di Cuore,Cirrosi) decisamente MULTIFORME di INTERESSE NEUROLOGICO (Disorientamento, Apatia,Tendenza all assopimento) di INTERESSE GASTROENTEROLOGICO (Nausea, Iporessia, Vomito) di INTERESSE MUSCOLARE (Crampi,Astenia)

7 Livelli di Sodio e Sintomi Neurologici in Acuto Nei Pazienti Anziani Na meq/l Bisogna stare attenti ad usare espressioni: * * Ha l arteriosclerosi cerebrale * Non ci sta con la testa * * Vigilanza Confusione Stupore Coma Si è rimbambito Convulsioni Arieff, Guisado Kydney Int 1976

8 NOTE di FISIOPATOLOGIA

9 Schematic representation of body fluid compartments in man 70 Kg TBW= total body water 42 L ICF= intracellular fluid 28 L ECF= extracellular fluid 14 L ISF= interstitial fluid 10.5 L IVF= intravascular fluid 3.5 L

10 Acqua corporea totale 3.5 L Plasma 50-60% del Peso Corporeo ; 70 Kg = 42 Litri 10.5 L Interstizio 28 L all Interno delle Cellule Na + K + VEC 1/3 = 33% 14 L H2O VIC 2/3 = 66% 28 L H2O il volume extracellulare dipende dalla quantità di sali di Na extracell. ed il volume intracellulare dipende dalla quantità di sali di K intracellulare Le maggiori dimensioni del VIC vs VEC dipendono dalla maggiore quantita di sali di K presenti nello spazio i.c. rispetto alla quantita di sali di Na presenti nello spazio e.c.

11 I 3 COMPARTIMENTI, PLASMA-VEC e VIC, SONO IN EQUILIBRIO FRA LORO Movimento di fluidi fra Plasma e VEC è condizionato dai Gradienti della Pressione Idrostatica e della Pressione Oncotica PLASMA Movimento di Fluidi fra VEC e VIC è condizionato dal Gradiente Osmotico che mira a mantenere una = Osmolarita fra i due comparti VEC VIC ΔP ΔΠ NaCl H 2 0 H 2 O Gradiente osmotico Osm VEC=Osm VIC ΔP = gradiente di p. idrostatica ΔΠ = gradiente di p. oncotica Membrana Semiimpermeabile : da + a - concentrato

12 A LIVELLO CELLULARE VEC VIC H 2 0 Gradiente Osmotico [Na+] [Gluc] Vol. cellulare VEC VIC H 2 0 [Na+] [Gluc] SWELLING CELLULARE

13 Errori Concettuali Frequenti La Sodiemia correla con il contenuto corporeo di sodio L Iposodiemia è espressione di deplezione di sodio Errori Terapeutici Frequenti Il trattamento razionale della iposodiemia consiste nella somministrazione di soluzione salina a concentrazione superiore a quella plasmatica La soluzione salina fisiologica è comunque in grado di correggere parzialmente l iposodiemia indipendentemente dalle cause della iposodiemia

14 La Sodiemia correla con il contenuto corporeo di sodio NO!!! SODIO TOTALE Pool Totale del Na nell organismo (circa 4000 meq per un peso di 70 Kg) CONCETTO FONDAMENTALE SODIEMIA Concentrazione del Na in rapporto all H2O (140 ± 5 meq/l) Na Na Na Na Na SODIEMIA 125 Na SODIEMIA 125 Na Na Na SODIO TOTALE Mentre la Quantita Totale non risente invece delle modificazioni del solvente... SODIEMIA La Concentrazione puo Variare per una Modificazione del Solvente e/o del Soluto

15 L Iposodiemia è espressione di deplezione di sodio NO!!! IPOSODIEMIA H2O H2O H2O = Na = Na = Na SODIO TOTALE UGUALE e H20 AUMENTATA SODIO TOTALE DIMINUITO e H20 NORMALE

16 1 Messaggio PRATICO H2O IPOSODIEMIA Puo invece esprimere un disordine dell Acqua e non una carenza del Na Trattamento e quindi puo riflettere Modificazioni del Volume Plasmatico e del Volume Arterioso Efficace H2O H2O = RESTRIZIONE IDRICA! Puo esprimere un disordine del Na SUPPLEMENTO di Na Na Na = SODIO TOTALE UGUALE e H20 AUMENTATA Na Na SODIO TOTALE DIMINUITO e H20 NORMALE

17 Errori Concettuali Frequenti La Sodiemia correla con il contenuto corporeo di sodio L Iposodiemia è espressione di deplezione di sodio Errore Terapeutico Frequente Il trattamento razionale della Iposodiemia consiste nella somministrazione di soluzione fisiologica allo 0,9% che è comunque in grado di correggerla, indipendentemente dalla sua etio-patogenesi

18 Paziente di anni 50, 70 kg, 42 litri di acqua ( 60% del peso corporeo ) Sodiemia attuale 140 meq / Litro Infusione di 1 Litro di Soluzione fisiologica Acqua Libera ph Osm. mosm/l Na meq/l Cl meq/l Gluc. g/dl Cal. Cal/dl Glucosata 5 % Glucosata 10 % AminoAcidi 40g/l g/l Acidificanti Fisiologica 0.9 % % % Alcalinizzanti K meq/l HCO3 Elettrolitica Reidratante

19 Paziente di anni 50, 70 kg, 42 litri di acqua ( 60% del peso corporeo ) Sodiemia attuale 140 meq / Litro Infusione di 1 Litro di Soluzione fisiologica (154 meq) Formula per la Variazioni della Sodiemia = Sodio infuso* Sodiemia Paz. Litri di acqua corporea (0.6 x 70) + 1 Variazioni della Sodiemia reale = = + 0,32 meq Sodio infuso * = 1000 cc di fisiologica allo 0.9% = 154 meq / 1 Litro (77 meq in 500 cc)

20 Paziente di anni 50, Cirrotico Ascitico, 70 kg (prima della Ascite), 42 litri di acqua ( 60% del peso corporeo ) Sodiemia attuale 120 meq / Litro Infusione di 1 Litro di Soluzione fisiologica (154 meq di Na) 2 Messaggio PRATICO H2O Na = SODIO TOTALE UGUALE e H20 AUMENTATA IPOSODIEMIA IPERVOLEMICA Variazioni della sodiemia reale = = + 0,79 meq... da 120 a 121 meq,...con l Aggravante di aver aumentato la Volemia Non Efficace di 1 Litro

21 PSEUDOIPONATREMIA in corso di IPERGLICEMIA Glicemia Na corretto = Na + (1.6 x ) Na corretto = x = = 128.7

22 Come Impostare il Ragionamento Diagnostico Approccio Fisiopatologico Approccio Pragmatico - Laboratoristico

23 3 Messaggio PRATICO IPOSODIEMIA : Approccio Pragmatico-Laboratoristico Equilibrio Acido-Base ACIDOSI METABOLICA ALCALOSI METABOLICA ph NORMALE Iper Potassiemia Insufficienza Renale Iposurrenalismo Stato del Potassio Normo Potassiemia SIAD CSW Polidipsia Ipotiroidismo Ipo Potassiemia Diarrea Vomito Diuretici

24 Come Impostare il Ragionamento Diagnostico Approccio Fisiopatologico Approccio Pragmatico - Laboratoristico

25 Messaggio CULTURALE IPONATRIEMIA Perdita primitiva di Na + (minore perdita di H2O e suo aumento relativo) IPONa IPOVOLEMICA Aumento primitivo di H2O (carenza relativa di Na + ) IPONa NORMO VOLEMICA Aumento primitivo di Na + (IperAldosteronismo 2 con maggior > assoluto di H2O) IPONa IPERVOLEMICA Volume EC Ridotto (DISIDRATAZIONE) Modesto > del Volume EC (NON EDEMI) Volume EC Aumentato (EDEMI)

26 IPONATRIEMIA IPERVOLEMICA In questi casi è improvvido 1 interpretare OCCORRE l Iposodiemia come LIMITARE un Deficit i del LIQUIDI Sale Perdita e!!! primitiva di Na + Aumento primitivo di acqua somministrare (minore perdita al d acqua H2O (carenza relativa di Na + ) paziente con altro suo aumento Sodio: Importanza relativo) si del espandera ulteriormente il CONTROLLO LEC con e del il Na = Peggioramento BILANCIO Ins. cardiaca degli ENTRATE/ Deplezione Edemi del LEC Modesto aumento del LEC e del (assenza di edema Cirrosi USCITE SODIO TOTALE (assenza di edema; Sovraccarico disidratazione) UGUALE e succulenza) S. nefrosica Idrico!!! H20 AUMENTATA 2 3 Aumento primitivo di Na + (maggiore aumento secondario di acqua) IPERALDOSTERONISMO 2 > Volume EC (edema) Dobbiamo Preoccuparci di Evitare il Sovraccarico Idrico

27 Con EDEMI

28 IPONATRIEMIA IPOVOLEMICA 1 Perdita primitiva di Na + (minore perdita d acqua con suo aumento relativo) 2 3 PERDITE RENALI 1 ) eccesso di diuretici 2 ) nefrite con perdita di sale Aumento 3 ) acidosi primitivo tubulare di acqua (carenza ( perdita relativa di bicarbonati) di Na + ) 4 ) chetonuria 5 ) risoluzione di uropatia ostruttiva 6 ) diuresi osmotica (glucosio, urea, mannitolo) 8) SCOMPENSO ADDISONIANO PERDITE EXTRARENALI 1 ) vomito 2 ) diarrea Aumento primitivo di Na + 3 ) drenaggi esterni (fistole) 4 (maggiore ) occlusione del aumento tenue 5 secondario ) ustioni di acqua) 6 ) peritonite 7 ) gravi traumi muscolari 8 ) pancreatite 9) SCOMPENSO ADDISONIANO < del Volume EC DISIDRATAZIONE Modesto aumento del LEC Dobbiamo Preoccuparci di Eccesso Rimpiazzare di LEC (assenza di edema; succulenza) i Liquidi ed il Na Persi (edema)

29 CON SEGNI di DISIDRATAZIONE > 20

30 Terapia della Iponatremia Ipovolemica 1 Obiettivo Ripristinare il volume extracellulare mirando a ripristinare l Iso-Osmolarita Endo ed Extracellulare ( Rimpiazzare il Na ) Non sottovalutare mai la contemporanea Deplezione di Volume ( Rimpiazzare i Liquidi ) Na = 120 meq/l, Peso 70 Kg DEFICIT di Na x TBW (risultato in ml) -1 (130 *- 120) 10 meq x ( 70 x 0.6 ) = 3.2 L di Soluzione Fisiologica * Valore di Na a cui bisogna tendere 2 Obiettivo Trattare la causa scatenante Sospendere i diuretici Sospendere le infusioni ipotoniche ecc.

31 IPONATRIEMIA EUVOLEMICA Perdita primitiva di Na + (minore perdita d acqua con suo aumento relativo) Aumento primitivo di acqua (carenza relativa di Na + ) Aumento primitivo di Na + (maggiore aumento secondario di acqua) Deplezione del LE (assenza di edema disidratazione) Modesto > del Volume EC ( NON EDEMI! ) Eccesso di LEC (edema) SIAD (S. da inappropriata secrezione di ADH) CSW (cerebral salt wasting ) Ipopituitarismo misconosciuto Insufficenza Surrenalica del Paz. Critico Ipotiroidismo Grave Insufficenza Surrenalica Cronica (Deficit di MineralCorticoidi) Insufficienza renale cronica. Polidipsia, Potomania, Dolore, Polmoniti, Insufficienza Respiratoria Acuta, Ventilazione a Pressione Positiva Dobbiamo Preoccuparci di Ripristinare la Normo Sodiemia Senza mai dimenticarci Acutely Ill Patients dell IPOSURRENALISMO Mark S. Cooper, and CRONICO Paul M. Stewart, o NEJM,2003, 348: di quello dei PAZIENTI CRITICI Corticosteroid Insufficiency in

32 Tipo ipovolemico Tipo ipervolemico Tipo euvolemico Deplezione di Na e H 2 O Eccesso di Na e H 2 O Eccesso di H 2 O Ipovolemia TBW Na e Ipervolemia TBW Na e Euvolemia TBW Na e N Perdita primitiva di PERDITE RENALI Diuretici Iposurrenalismo Salt-losing nephr. RTA Diuresi osmotica Na GI + PERDITE EXTRAREN. 3 spazio (minore SEGNI perdita DISIDRATAZIONE di H20 con suo Pancreatite aumento relativo) Ustioni Trauma muscolare Renale o Extrarenale Aumento primitivo di Na+ Ins. cardiaca Cirrosi S. nefrosica I.R. (IperAldosteron.2 EDEMI con maggiore > di U H2O) Na > 40 mmol/l glucocort Aumento Ipotiroidis. primitivo Post-chirurg. di H2O SIADH NON DISIDRATAZIONE (carenza NON EDEMI relativa di Na+ ) U Na > mmol/l Perdite Renali U Na < 20 mmol/l Perdite Extrarenali U Na < 20 mmol/l in assenza di diuretici!!! U Na > mmol/l

33 Problemi Terapeutici dell Iponatremia (1 Chi e Come Trattare? Correzione troppo lenta elevata mortalità Correzione troppo rapida elevata mortalità elevata morbilita 1) Distinguere le Situazioni Acute da quelle Croniche, quelle Sintomatiche da quelle Paucisintomatiche 2) Come calcolare la quantità di Sodio da infondere? 3) Quali devono essere i tempi di infusione e la velocità della correzione?

34 4 Messaggio PRATICO Chi e Come Trattare? Nell Iposodiemia Cronica Paucisintomatica: Nei Pazienti ad Alto Rischio, il Trattamento NON DEVE essere aggressivo Ayus JC, Arieff AI. Chronic hyponatremic encephalopathy in postmenopausal women: association of therapies with morbidity and mortality. JAMA 1999;281: La Rapida Correzione dell alterazione elettrolitica puo aumentare la Mortalita Sterns RH. The treatment of hyponatremia: first, do no harm. Am J Med 1990;88: Al contrario,nell Iposodiemia Sintomatica, insorta in meno di 48 ore For symptomatic patients with severe hyponatremia known to have developed within 48 hours, clinical experience suggests that rapid treatment is warranted... Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342: