La Rete Oncologica e la Rete di Dietetica e Nutrizione Clinica piemontesi. Una collaborazione riuscita, la storia, il presente ed il futuro.

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1 1 ottobre 2016 NUTRIZIONE ED ONCOLOGIA La Rete Oncologica e la Rete di Dietetica e Nutrizione Clinica piemontesi. Una collaborazione riuscita, la storia, il presente ed il futuro. Oscar Bertetto Direttore Dipartimento Rete Oncologica Piemonte e Valle d'aosta

2 Cosa è una rete le reti nascono quando i sistemi si riempiono di interazioni e si aprono gli spazi per rendere conveniente la collaborazione invece che la competizione; sono forme ibride di organizzazione tra la gerarchia ed il mercato; uno dei padri del dibattito sulle reti è O. E. Williamson che con la teoria dei costi di transazione spiega come le imprese si organizzano al loro interno tentando di minimizzare, oltre ai costi di produzione quelli detti di transazione. gerarchia network mercato

3 Rete Forma organizzativa che mette insieme soggetti diversi, di per sé autonomi, caratterizzata dal coordinamento e dalla cooperazione degli attori Promuove lo scambio o la messa in comune di prodotti e/o servizi Serve a creare maggior valore risparmiando risorse (economie di scala) o migliorando l out put (crescita dell efficacia)

4 La necessità di reti in sanità La crescente complessità dei bisogni sanitari che difficilmente possono trovare risposta in una unica azienda. Aumento del potere e delle possibilità di scelta del destinatario dei servizi. Modificazione e divaricazione nelle scale operative di molti processi tecnici (anche per via della specializzazione) che devono essere inseriti in disegni istituzionali e organizzativi differenziati.

5 La necessità di reti in sanità Pressioni per il conseguimento di economia di scala e controllo aggregato dei livelli di spesa. Appannamento della retorica della competizione e ricerca dei vantaggi della collaborazione.

6 I Problemi delle Reti Sanitarie Diversi approcci con cui si devono affrontare la costruzione e l attivazione della rete Alto numero dei soggetti chiamati a cooperare e coordinarsi Attivazione di tutte le componenti che concorrono al percorso assistenziale Attenzione, non solo agli aspetti organizzativi, ma a quelli economici, sociali e culturali

7 Approccio Integrato Le reti uniscono le dimensioni sanitaria e organizzativa. Devono prestare attenzione a entrambi gli aspetti. La rete oncologica, ad esempio, è composta da servizi clinici (gruppi interdisciplinari di cure) da aspetti organizzativi (sistemi informativi, UCR), da servizi assistenziali (centri accoglienza e servizi). Per il successo dell insieme occorre presidiare tutti questi aspetti.

8 Un po di storia La Rete Oncologica nasce come progetto sperimentale con una delibera della Regione Piemonte nel novembre 2000 D.G.R. n del

9 Un po di storia D.G.R. n del Nel giugno 2003 il Progetto venne esteso alla Valle d Aosta con la firma di una Convenzione tra le due regioni. Nell agosto dello stesso anno furono approvate le Linee Guida metodologico-organizzative per due nuove modalità assistenziali: il Centro Accoglienza e Servizi ed i Gruppi Interdisciplinari Cure

10 Rete Oncologica Piemonte e Valle d Aosta 28 Novembre 2012 Dipartimento Funzionale interaziendale e interregionale Le Aziende Sanitarie delle due Regioni sono tenute a svolgere quanto previsto nel Piano di attività annuale presentato dal Dipartimento e approvato con deliberazione delle Giunte Regionali

11 L'accesso nella Rete Oncologica: Centro Accoglienza e Servizi Il CAS è responsabile del percorso di presa in carico del paziente oncologico attraverso figure professionali diverse: INFERMIERE MEDICO Assistente sociale AMMINISTRATIVO Psiconcologo

12 Centro Accoglienza e Servizi - CAS Regia dell ingresso nel percorso di cura. Esenzione 048 temporanea/definitiva. Collegamento con i MMG. Presa in carico dei pazienti con le schede di valutazione infermieristica. Appropriata, rapida e coordinata diagnosi e stadiazione per ciascun tipo di tumore. Partecipazione del volontariato all'accoglienza.

13 Schede Infermieristiche di presa in carico del paziente oncologico Progetto Protezione Famiglia: - Scheda di individuazione delle fragilità. Valutazione infermieristica per l invio allo psicologo e/o all assistente sociale. Valutazione del patrimonio venoso. G8: Strumento di screening per la valutazione geriatrica. Valutazione del dolore. Valutazione dello stato nutrizionale (IN FASE DI DEFINIZIONE)

14 Gruppi Interdisciplinari Cure - G.I.C. Il GIC è responsabile della presa in carico multidisciplinare del paziente e, grazie all'interdisciplinarità dell'approccio clinico, stabilisce i percorsi di cura più appropriati ed evita, attraverso una maggiore tempestività e coordinamento degli interventi, la frammentazione dei percorsi diagnostico-terapeutici

15 Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali - PDTA Percorsi Integrati di Cura - PIC Strumenti di gestione clinica usati per definire, sulla base di raccomandazioni riconosciute, adattate al contesto locale, il migliore processo assistenziale per rispondere a specifici bisogni di salute

16 RETE ONCOLOGICA E RETE DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA

17 .1. PROGETTO MULTICENTRICO REGIONALE SULLA NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE IN PAZIENTI ONCOLOGICI NON IN FASE TERAPEUTICA ATTIVA OBIETTIVI: Valutare, sulla base di un protocollo condiviso elaborato sulla base delle più recenti Linee Guida ed evidenze, gli aspetti clinici e gestionali del trattamento in modo da proporre successivamente un modello gestionale all intera regione.

18 .1. PROGETTO MULTICENTRICO REGIONALE SULLA NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE IN PAZIENTI ONCOLOGICI NON IN FASE TERAPEUTICA ATTIVA OBIETTIVI: In particolare erano previste: - FINALITÀ CLINICHE: - ridurre la malnutrizione, evitando che essa rappresenti la causa di morte - valutare l andamento nutrizionale, della qualità di vita, gli effetti avversi e le complicanze del trattamento, il tempo di sopravvivenza, anche in funzione di possibili fattori predittivi - FINALITÀ GESTIONALI: - valutare l incidenza del trattamento - valutare il costo del trattamento

19 .1. PROGETTO MULTICENTRICO REGIONALE SULLA NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE IN PAZIENTI ONCOLOGICI NON IN FASE TERAPEUTICA ATTIVA CONCLUSIONI E PROSPETTIVE Lo studio ha dimostrato che un programma di nutrizione parenterale domiciliare rivolto a pazienti oncologici in fase non terapeutica attiva può essere espletato con risultati adeguati alle finalità e a costi contenuti.

20 .1. PROGETTO MULTICENTRICO REGIONALE SULLA NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE IN PAZIENTI ONCOLOGICI NON IN FASE TERAPEUTICA ATTIVA CONCLUSIONI E PROSPETTIVE I punti essenziali del programma sono stati: 1. Condivisione del protocollo e collaborazione continuativa di Nutrizionisti, Oncologi, Medici di Medicina Generale; integrazione con i Servizi Territoriali (Infermieri, Farmacisti). 2. Gestione della NPD da parte di centri specialistici con esperienza specifica. 3. Continua monitorizzazione dei risultati e revisione al bisogno delle procedure.

21 .2. PROGETTO INPOT Progetto Pilota di Intervento Nutrizionale nel Paziente Oncologico in fase Terapeutica (INPOT). Attivato nel gennaio 2004 presso il COES e il CURO con finanziamento della Rete Oncologica Piemonte, Valle d Aosta. Il Progetto constava di un progetto principale dedicato a un largo campione di pazienti oncologici (INPOT) e di due ulteriori studi dedicati specificamente ai pazienti con tumore del pancreas e del polmone.

22 .2. PROGETTO INPOT Principale OBIETTIVI Epidemiologici: prevalenza di rischio nutrizionale e di alterazione dello stato di nutrizione al momento della presa in carico oncologica, suddivisa per sede di tumore. Valutazione dei risultati del protocollo di intervento nutrizionale: tipo di nutrizione adottato, compliance con il target nutrizionale, variazione dello stato di nutrizionale durante terapia oncologica. Previa valutazione risultati e costi, estensione del modello agli altri Poli afferenti alla Rete.

23 .2. PROGETTO INPOT Principale METODOLOGIA.1. Screening del rischio nutrizionale effettuato, previa condivisione del protocollo, dagli Oncologi alla visita iniziale e durante follow-up. In caso di positività di rischio, il paziente era avviato a visita nutrizionale. Visita nutrizionale (Medico e Dietista), con valutazione di: Altezza, peso, indice di massa corporea, perdita di peso (% sul peso abituale) negli ultimi 3 mesi, Subjective Global Assessment (SGA) 1, Performance Status sec Karnofsky.

24 .2. PROGETTO INPOT Principale METODOLOGIA.2. Visita clinica: Rilevazione della presenza di sintomi correlati al tumore e alla terapia oncologica e in grado di interferire con la nutrizione. Valutazione dell obiettivo nutrizionale (renutrizione, stabilizzazione). Valutazione della praticabilità e indicazione ai differenti tipi di intervento nutrizionale (per via orale, enterale, parenterale). Attivazione (Medico e Dietista) del supporto nutrizionale e del piano di monitoraggio: La scelta del tipo di nutrizione da adottare si basava su protocollo interno che prevede l indicazione alle diverse opzioni nutrizionali sulla base di considerazioni clinico-nutrizionali prestabilite.

25 .2. PROGETTO INPOT Principale RISULTATI.1. L attività è stata svolta dal gennaio 2004 al giugno 2008 Sono stati valutati 1957 pazienti, il 48% dei pazienti oncologici in prima visita presso il COES che risultavano a rischio di malnutrizione o già malnutriti.

26 .2. PROGETTO INPOT Principale RISULTATI.2. Alcuni tipi di tumore lo sono di per sé, cioè relativamente al tipo di tumore (capo-collo, esofago-gastrico, pancreas), e devono essere presi in carico dal punto di vista nutrizionale per tutta la durata della terapia oncologica. Al momento della presa in carico oncologica, lo stato di nutrizione di questi pazienti, secondo Subjective Global Assessment, è già mediamente compromesso nel 72%, e gravemente compromesso nell 8%. Gli altri pazienti sono inviati in quanto dimostrano un grado attuale di malnutrizione che deve essere trattato durante la terapia oncologica. Il livello di malnutrizione di questi ultimi è mediamente compromesso nel 78% e gravemente compromesso nel 12%.

27 .2. PROGETTO INPOT Principale RISULTATI.3. Dati di efficacia nutrizionale del trattamento specifico: di questo dato non è possibile, per ovvie ragioni etiche, fornire dei risultati di confronto relativamente all andamento nutrizionale e all outcome della patologia primaria rispetto a un gruppo di controllo non trattato. E possibile però concludere che il protocollo di valutazione/intervento nutrizionale in fase di terapia oncologica adottato permette di:

28 .2. PROGETTO INPOT Principale 1. Ridurre in media il trend di deplezione nutrizionale già in essere al momento dell invio, da 2 kg/mese (pre-trattamento oncologico) a 0.65 kg/mese (durante trattamento oncologico), e cioè in pratica stabilizzare la situazione nutrizionale durante l espletamento della terapia oncologica. 2. Attivare e gestire il trattamento di nutrizione artificiale totale/sub- totale non appena se ne determina la necessità: questa evenienza è particolarmente frequente nei tumori capo-collo (46%), esofagogastrici (38%), ematologici (31%), colon-retto (26%), pancreas (26%), genito- urinari (26%). E stata attuata in 434 pazienti (22% del totale dei pazienti valutati). 3. Impostare in modo soddisfacente per il mantenimento dello stato di nutrizione l alimentazione dei pazienti (circa il 20.25%) con problemi di entità minore, e che quindi non necessitano di ulteriori revisioni specifiche.

29 .3. PROGETTO INPOT - STUDI SATELLITI STUDIO SULL ANDAMENTO NUTRIZIONALE E DELLA COMPOSIZIONE CORPOREA NEI PAZIENTI CON TUMORE DEL PANCREAS OBIETTIVI: Studio pilota prospettico osservazionale sull andamento nutrizionale e della composizione corporea in soggetti con tumore pancreatico in stadio III,IV durante il trattamento chemioterapico. Studio finalizzato all acquisizione di dati basali per la valutazione dell utilità di uno studio di intervento con la somministrazione di acidi grassi -3 in soggetti con tumore pancreatico durante chemioterapia.

30 .4. PROGETTO INPOT - STUDI SATELLITI STUDIO SPERIMENTALE SULL EFFETTO CLINICO E SULL AZIONE ANTI-INFIAMMATORIA E ANTIOSSIDANTE DEGLI ACIDI GRASSI -3 NEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA DEL POLMONE DURANTE CHEMIOTERAPIA. OBIETTIVI: Primario: valutazione dell influenza della supplementazione degli acidi -3 su tolleranza e completamento del trattamento chemioterapico, aderenza alla shedula di trattamento, tossicità del trattamento chemioterapico. Secondario: valutazione dell influenza della supplementazione degli acidi -3 sui parametri di attivazione infiammatoria e di stato ossidativi, al fine di valutarne l effetto sulla cachessia, inoltre valutazione della qualità di vita, performance status e fatigue.

31 .5. PROGETTO DI ONCONUTRIZIONE ASL ASTI: Analisi dello stato nutrizionale e funzionale, qualità di vita e fatigue in una popolazione di pazienti oncologici. OBIETTIVI: Primario: avviare un trattamento nutrizionale precoce attraverso un percorso nutrizionale che si articoli parallelamente a quello delle cure oncologiche, grazie alla presenza di una figura professionale specificatamente formata in campo nutrizionale e dedicata all'attività di DH oncologico.

32 .6. PROGETTO DI FORMAZIONE DI PERSONALE SPECIALIZZATO SUL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELLE DONNE AFFETTE DA TUMORE DELLA MAMMELLA E NEI PAZIENTI AFFETTI DA TUMORE DEL COLON RETTO. 2012/2013. OBIETTIVI: Implemetare la consapevolezza dell'importanza degli stili di vita. Istituire in ogni struttura di Dietetica un percorso per pazienti afetta da tumore della mammella e per pazienti affetti da tumore del colon-retto. SEDI FORMAZIONE: - 2 TORINO - 1 P. SUD-OVEST -1 P. SUD-EST - 1 P. NORD-OVEST - 1 P. NORD-EST

33 Progetto: FOLLOW UP E STILI DI VITA FUCSAM OBIETTIVI : Valutare l impatto di un intervento mirante a modificare lo stile di vita dei pazienti in follow-up dopo trattamento di tumori del colon-retto e della mammella seguiti presso i diversi GIC (Gruppi Interdisciplinari e Cure) della Rete Oncologica.

34 Progetto: FOLLOW UP E STILI DI VITA FUCSAM Le visite di follow-up programmate possono rappresentare momenti in cui identificare pazienti affetti da sindrome metabolica e offrire indicazioni relative ai cambiamenti dello stile di vita, in grado di influire positivamente sulla prognosi e rappresentano l occasione per rinforzare il messaggio in incontri successivi, modulandolo in relazione alle difficoltà e ai progressi raggiunti, anche con il coinvolgimento delle associazioni di volontariato.

35 .7. FINANZIAMENTI DELLA RETE PER ATTIVITA' INERENTI IL PROGETTO FOLLOW UP E STILI DI VITA ASL CN 2 Per la prosecuzione del progetto: - supporto professionale dietistico, - organizzazione dei corso di educazione alimentare e motoria.

36 Investire sulla Formazione: riduce gli errori migliora la qualità dell assistenza riduce le esperienze negative dei pazienti riduce gli sprechi riduce la variabilità nella pratica clinica riduce l adozione acritica di interventi a basso valore innovativo riduce il ritardo nella introduzione di interventi ad elevato valore innovativo riduce l incapacità di riconoscere la propria ignoranza e i giusti dubbi

37 Gruppi di Studio Riunioni secondo modalità formative dei Gruppi di Miglioramento (Formazione sul Campo: 20 crediti ECM/anno) Hanno identificato per i percorsi di cura delle diverse neoplasie i Centri di riferimento in base a: volume di attività appropriata esperienza richiesta agli operatori tecnologie necessarie corretta modalità organizzativa

38 GRUPPI di STUDIO per patologia Tumori della mammella Tumori del colon retto Tumori toraco-polmonari Tumori dell esofago Tumori dello stomaco Tumori del pancreas Tumori delle vie biliari Tumori del fegato Tumori del testa-collo Tumori urologici Tumori ginecologici Tumori cutanei Tumori del S.N.C. Tumori della tiroide e delle ghiandole endocrine Linfomi Leucemie e displ.midollari Mielomi Tumori rari Sarcomi

39 Criteri per l'individuazione dei Centri di Riferimento per le singole patologie tumorali D.G.R del D.G.R del D.G.R del D.G.R del D.G.R del Approvata dalla Giunta Regionale del Piemonte la Delibera che recepisce i documenti, elaborati dai GdS di Rete per le singole patologie, relativi alle caratteristiche dei Centri di Riferimento per la diagnosi ed il trattamento delle stesse. (Tumori cutanei, colon-retto, esofago, stomaco, fegato, ginecologici, pancreas e vie biliari, sarcomi muscolo-scheletrici, metastasi ossee, cerebrali, distretto testa-collo, tiroide, surrene, ipofisi, toraco-polmonari, urologici, mammella, ematologici)

40 GIUNTA REGIONALE Verbale n. 94 Adunanza 23 novembre 2015 D.G.R. n OGGETTO: Individuazione dei Centri Hub e avvio della ridefinizione delle attribuzioni dei centri autorizzati alla prescrizione dei farmaci oncologici sottoposti a registro AIFA, nell'ambito del Dipartimento della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d'aosta. Recepimento dell'intesa 144/CSR del e attuazione, delle disposizioni di cui al D.M. 70/15 (per le attività di Rete Oncologica) e della DIR.2011/24/EU.

41 Bussola dei Valori I Problemi delle Reti Sanitarie Diversi approcci con cui si devono affrontare la costruzione e l attivazione della rete Alto numero dei soggetti chiamati a cooperare e coordinarsi Attenzione, non solo agli aspetti organizzativi, ma a quelli economici, sociali e culturali Attivazione di tutte le componenti che concorrono al percorso assistenziale

42 LA RIDUZIONE DEGLI SPRECHI Semplificare la complicazione è spreco Lavorare insieme la non cooperazione è spreco Coinvolgere i pazienti tenerli in silenzio è spreco Gestire i rapporti con la politica l ingenuità è spreco Essere pragmatici volare troppo in alto è spreco Diventare autonomi la dipendenza è spreco Agire velocemente il ritardo è spreco Diffondere informazioni e conoscenze l isolamento è spreco Fare scelte chiare la confusione è spreco Essere determinati l indecisione è spreco Essere ottimisti e propositivi (Berwick T.- modificato) pessimismo e lagnanza sono spreco