DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE (compilare e barrare le caselle) Chiede

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1 MODELLO D DOMANDA ASSEGNO PER L NUCLEO FAMLARE DAT ANAGRAFC DEL RCHEDENTE (compilare e barrare le caselle) Al Direttore U.O.C. Gestione Risorse Umane Azienda USL Rh4 6 Matricola no cognome e nome o celibelnubile o (*) legalmente separatola o (*)divorziatola o in servizio presso tel. o titolare di pensione o l'attribuzione Chiede cell. o la rideterminazione dell'assegno per il nucleo familiare a decorrere dal (vedi Note) (*) allegare copia della sentenza di separazione o divorzio da cui risulti l'affidamento dei figli. 1 COMPOSZONE DEL NUCLEO FAMLARE DELDELLA RCHEDENTE 1 - co ome enome rapporto (compilare e barrare le caselle) di parentela luogo di nascita data di nascita codice fiscale 1 (richiedente) o la persona indicata al n. si trova, a causa di infermità o difetto fisico o mentale, nell'assoluta e 1 permanente impossibilità di dedicarsi ad un proficuo lavoro ovvero, se minorenne, ha difficoltà persistente 1 a svolgere le funzioni proprie della sua età. Allegare la certificazione - o copia autenticata - rilasciata dalla U.S.L. dalle preesistenti Commissioni sanitarie provinciali. 1 o la persona indicata al n. è orfana

2 DETERMNAZONE DEL REDDTO FAMLARE ANNUO (Compilare) Vanno considerati i redditi - assoggettabili ad rpef, compresi quelli a tassazione separata, al lordo degli oneri deducibili e delle detrazioni d'imposta nonché i redditi esenti da imposta o assoggettati ad imposta sostitutiva, in quanto di importo superiore ed euro 1.032,91 annui (già lire ) - percepiti dai componenti il proprio nucleo familiare indicati nel precedente riquadro, nell'anno pq redditi dichiarante coniuge (*) altri familiari (**) totali l) redditi da lavoro dipendente e assimilati 2) redditi a tassazione separata 3) altri redditi 4) redditi esenti totali REDDTO COMPLESSVO (*) coniuge non legalmente ed effettivamente separato. (**) figli ed equiparati minorenni, maggiorenni fino a 21 anni studenti o apprendisti, maggiorenni inabili. fratelli, sorelle, nipoti, orfani minorenni o maggiorenni inabili. NOTE PER L'NDVDUAZONE DE REDDT l) importi di cui ai punti 1, 2, 4, 5 della C.U ) importo di cui al punto 51 1 della C.U sono esclusi i trattamenti di fine rapporto e le anticipazioni su tali trattamenti 3) importi desumibili dai vigenti modelli fiscali (per il mod.730 vedere mod.730-3, righi 1, 2, 3, 5, 6, 7, 147 e 148; per il modello PERSONE FSCHE vedere i dati riportati nei singoli quadri) 4) importo di cui al punto 467 ed eventuale importo esposto nelle annotazioni con descrizione "reddito esente" della C.U ; vanno inclusi anche i redditi assoggettati a ritenuta d'imposta alla fonte o ad imposta sostitutiva (interessi su depositi, su titoli, ecc.) se superiori, complessivamente, ad euro 1.032,91 annui N.B. Allegare fotocopia mod ("prospetto di liquidazione relativo all'assistenza fiscale prestata") o Mod. Unico. n caso di non presentazione barrare la casella sottostante: O Non presentato 730, ne Mod. Unico. Non saranno prese in considerazione domande con omissione di qualsiasi dato richiesto e prive di documentazione.

3 DCHARAZONE D RESPONSABLTA' DELL'ALTRO GENTORE (nubilucelibilseparati o divorziati con affidamento congiunto) (Allegare fotocopia di un documento di riconoscimento) llla sottoscrittola codice fiscale consapevole delle sanzioni previste per coloro che rendono attestazioni false, DCHARA sotto la propria responsabilità che per i soggetti indicati nella tabella della composizione del nucleo familiare non ha richiesto né richiederà altro trattamento di famiglia. ODipendente in servizio presso Sede Legale ndirizzo in qualità di DEspleta l'attività di lavoratoreltrice autonomo in qualità di i ~Disoccupatola OLavoratoretrice a domicilio OAddettoa ai servizi domestici 1 data Firma

4 [ Data Firma del richiedente DCHARAZONE D RESPONSABLTA' DEL CONUGE DEL RCHEDENTE lda sottoscritto/a consapevole delle sanzioni previste per coloro che rendono attestazioni false, DCHARA sotto la propria responsabilità che per i soggetti indicati nella tabella della composizione del nucleo familiare non ha richiesto né richiederà altro trattamento di famiglia. UDipendente in servizio presso Sede Legale ndirizzo in qualità di -- OEspleta l'attività di lavoratoreltrice autonomo in qualità di ~Disoccupato/a olavoratoreltrice a domicilio OAddettola ai servizi domestici hta - Firma DCHARAZONE D RESPONSABLTA' DEL RCHEDENTE laa sottoscrittola consapevole delle sanzioni previste per coloro che rendono attestazioni false DCHARA sotto la propria responsabilità che: D Per i soggetti indicati nella tabella della composizione del nucleo familiare non ha richiesto ne richiederb altro trattamento di famiglia L] Per i soggetti indicati nella tabella della composizione del nucleo familiare non è stato richiesto altro trattamento di famiglia da parte di persone che non compongono il nucleo familiare (ex coniuge, coniuge separato, convivente o altri); O Le notizie indicate nel presente modello di domanda sono complete e veritiere; O Si impegna a segnalare le variazioni della situazione dichiarata entro 30 giorni. data Firma del richiedente N.B.: Resta ferma la facolta' dell'amministrazione di sottoporre a verifica le notizie indicate nel presente modello di domanda'

5 - NOTE PER LA COMPLAZONE DEL MODELLO FANNO PARTE DEL NUCLEO FAMLARE, A FN DELLA CORRESPONSONE DELL'ASSEGNO PER L NUCLEO FAMLARE: L RCHEDENTE L'ASSEGNO; CONUGE DELDELLA RCHEDENTE (non legalmente ed effettivamente separato o non divorziato); FGL ED EQUPARAT (D ETA' NFERORE A 18 ANN, NON CONUGAT; DAL 1/1/2007 NEL CASO D NUCLE FAMLAR CON PU' D1 TRE FGL O EQUPARAT (da quattro) D1 ETA' NFERORE A 26 ANN COMPUT A FN DELLA DETERMNAZONE DELL'ASSEGNO VENGONO CONSDERAT AL PAR DE FGL MNOR ANCHE FGL D1 ETA' SUPERORE A 18 ANN COMPUT E NFERORE A 21 ANN COMPUT PURCHE' STUDENT O APPRENDST. FGL ED EQUPARAT MAGGORENN NABL, NON CONUGAT; FRATELL E SORELLE DELDELLA RCHEDENTE, MNOR D ETA' O MAGGORENN NABL NON CONUGAT, ORFAN D ENTRAMB GENTOR, CHE NON ABBANO DRTTO ALLA PENSONE A SUPERSTT; NPOT DELDELLA RCHEDENTE, MNOR D ETA' AFFDAT DAL TRBUNALE O MAGGORENN NABL, NON CONUGAT, ORFAN D ENTRAMB GENTOR, CHE NON ABBANO DRTTO ALLA PENSONE A SUPERSTT. LE PERSONE SOPRA NDCATE FANNO PARTE DEL NUCLEO ANCHE SE NON SONO CONVVENT CON L RCHEDENTE, SE NON SONO A CARCO DEL RCHEDENTE E SE NON SONO RESDENT N TALA. NOTA BENE GL EQUPARAT A FGL LEGTTM O LEGTTMAT SONO: 1 FGL ADOTTV, GL AFFLAT, FGL NATURAL LEGALMENTE RCONOSCUT O GUDZALMENTE DCHARAT; FGL NAT DA PRECEDENTE MATRMONO DELL'ALTRO CONUGE, GL AFFDAT DA COMPETENT ORGAN A NORMA D LEGGE. NON FANNO PARTE DEL NUCLEO FAMLARE: CONVVENT; CONUGE LEGALMENTE ED EFFETTVAMENTE SEPARATO O DVORZATO; FGL AFFDAT ALL'ALTRO CONUGE O EX CONUGE; FGL NATURAL DELDELLA RCHEDENTE CONUGATO/A, NON NSERT NELLA FAMGLA LEGTTMA; FGL NATURAL COMPRES NEL NUCLEO FAMLARE DELL' ALTRO GENTORE NON CONVVENTE CON L/LA RCHEDENTE; L CONUGE E 1 FAMLAR D CTTADNO STRANERO CHE NON HANNO LA RESDENZA N TALA SE LO STATO ESTERO, D CU L RCHEDENTE E' CTTADNO NON RSERVA UN TRATTAMENTO D RECPROCTA' NE CONFRONT DE CTTADN TALAN O NON E' STATA STPULATA CONVENZONE NTERNAZONALE N MATERA D TRATTAMENT D FAMGLA; L CONUGE E FAMLAR D CTTADNO TALANO O STRANERO CHE NON HANNO LA RESDENZA N TALA E CHE HANNO DRTTO AL TRATTAMENTO D FAMGLA DA PARTE DELLO STESSO STATO ESTERO CON L QUALE SA STATA STPULATA CONVENZONE NTERNAZONALE O CHE RSERV UN TRATTAMENTO D1 RECPROCTA' NE CONFRONT DE CTTADN TALAN 1N MATERA D TRATTAMENTO D FAMGLA (AD ECCEZONE D SVZZERA, LECHTENSTEN E STAT DELLA EX- JUGOSLAVA). DAT RELATV A REDDT CONSEGUT DAL/DALLA RCHEDENTE E DA COMPONENT L NUCLEO l reddito del nucleo familiare deve derivare, per almeno il 70% da lavoro dipendente o da prestazione derivante da lavoro dipendente (pensione, indennità di disoccupazione, indennità di maternità, ecc.). L'anno di riferimento dei redditi da dichiarare è l'anno solare precedente la data di inizio del periodo annuale della domanda: 1 luglio/30 giugno dell'anno successivo (ad es. per una domanda relativa a periodi compresi tra il o luglio 2017 e i1 30 giugno 2018, il reddito da dichiarare è' quello conseguito nell'anno 20 16). n caso di richiesta di assegno per periodi arretrati dovrà essere compilato un modello di assegno per nucleo familiare per ogni anno richiesto ( ad es. per una domanda relativa a periodi compresi tra il lo luglio 2014 e il 30 giugno 2015 il reddito da dichiarare b' quello conseguito nell'anno 2013). REDDT DA DCHARARE AL LORDO DELLE DEDUZON D MPOSTA, DEGL ONER DEDUCBL E DELLE RTENUTE ERARAL (vanno desunti dalle certificazioni fiscali: Cud, 730 e Mod. Unico): 1)REDDT DA LAVORO DPENDENTE ED ASSMLAT (vanno indicati tutti i redditi derivanti da lavoro, da pensione, da prestazioni temporanee,es DSmobilità, cig, malattia, percepiti in italia o all'estero, compresi gli arretrati). mporti desumibili dai punti 1,2,4,5 della C.U )ALTR REDDT (vanno indicati i redditi da lavoro autonomo, da fabbricati,da terreni, etc., al lordo della eventuale deduzione relativa all'abitazione principale). mporti desumibili dai modelli fiscali ( per il mod. 730 vedere mod , righi 1,2,3,5,6,7,147,148; per il modello UNCO vedere i dati riportati nei singoli riquadri) 3) REDDT SOGGETT A TASSAZONE SEPARATA mporti desumibili dai punti 51 1 della C.U. 2017; sono esclusi i trattamenti di fine rapporto e le anticipazioni su tali trattamenti. 4) REDDT ESENT devono essere indicati i redditi esenti da imposta o soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta o imposta sostitutiva se superiori com~lessivamente a (quali interessi bancari e postali, rendite da titoli, pensioni, assegni ed indennità a ciechi, sordomuti e invalidi civili; pensioni sociali, assegni periodici percepiti dal coniuge in caso di separazione o divorzio esclusa la parte di assegni destinata al mantenimento dei figli, ecc.). REDDT DA NON DCHARARE TRATTAMENT D FNE RAPPORTO COMUNQUE DENOMNAT, ANTCPAZON SU TRATTAMENTO D1 FNE RAPPORTO; RENDTE VTALZE EROGATE DALL'NAL, PENSON D GUERRA, PENSON TABELLAR A MLTAR D LEVA VTTME D NFORTUNO; NDENNTA' D ACCOMPAGNAMENTO AGL NVALD CVL, A CECH CVL ASSOLUT, A MNOR NABL NON DEAMBULANT, A PENSONAT D NABLTA'; ASSEGN PERODC PER L MANTENMENTO DE FGL; ASSEGN PER L NUCLEO FAMLARE; NDENNTA' D TRASFERTA PER LA PARTE NON ASSOGGETTABLE AED MPOSZONE FSCALE; NDENNZZO PER DANN RREVERSBL DA VACCNAZONE OBBLGATORE, DA TRASFUZON E SOMMNSTRAZONE D1 EMODERVAT NDENNTA' D FREQUENZA A MNOR MUTLAT ED NVALD CVL; NDENNTA' D COMUNCAZONE PER SORD PRE. - LNGUAL; NDENNTA' PER CECH PARZAL.