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1 Marca da bollo 14,62 Alla Provincia di Verona 1 Settore Ambiente Via delle Franceschine, n Verona 2 Al Sindaco del Comune 3 di Al Sindaco del Comune di Al Sindaco del Comune di e inoltre a 4 1 In alternativa, la domanda, con i previsti allegati, può essere inoltrata allo sportello unico del Comune sede dello stabilimento. 2 La domanda, con i relativi allegati, può essere presentata personalmente o inoltrata a mezzo posta o nelle modalità previste e disciplinate dall articolo 38 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, e cioè via fax e in via telematica (in quest'ultimo caso alla casella di posta elettronica certificata - PEC- della Provincia: provincia.verona@cert.ipveneto.net). Si ricorda che le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se effettuate secondo quanto previsto dell articolo 65 del decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e cioè se sono sottoscritte mediante la firma digitale o la firma elettronica qualificata, il cui certificato sia stato rilasciato da un certificatore accreditato, oppure devono essere trasmesse dall autore mediante la propria PEC purché le relative credenziali di accesso siano state rilasciate previa identificazione del titolare e ciò sia attestato dal gestore del sistema nel messaggio o in suo allegato. Si ricorda altresì che, se si invia la domanda tramite la propria PEC, la Provincia potrà trasmettere alla PEC del mittente gli atti e provvedimenti del procedimento. Inoltre, ai sensi dell'articolo 38 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, la copia dell'istanza sottoscritta dall'interessato e la copia del documento di identità possono essere inviate per via telematica. In caso di invio della domanda tramite fax o in via telematica, in attesa dell attuazione della modalità elettronica di assolvimento del pagamento del bollo, dovrà essere fatta pervenire alla Provincia una marca da bollo, per la regolarizzazione fiscale della domanda. 3 La domanda va inviata per conoscenza ai Comuni interessati. Per Comuni interessati si intendono quello sede dell intervento e quelli che risultano interessati da possibili impatti significativi sull ambiente in base al progetto preliminare e allo studio preliminare ambientale. 4 Se l'intervento incide su un bene del patrimonio culturale (e cioè su di un bene culturale o su di un bene paesaggistico), copia della domanda, con i relativi allegati, va inoltrata anche Direzione Regionale per i beni culturali e paesaggistici del Veneto, alla Soprintendenza per i beni architettonici e paesaggistici per le province di Verona, Rovigo e Vicenza e alla Soprintendenza per i beni archeologici del Veneto, secondo quanto disposto dal Ministero per i beni culturali e le attività culturali Direzione regionale per i beni culturali e paesaggistici del Veneto, con circolare 16/2011 (che richiama e rinvia alla circolare n. 6/2010 del Ministero per i beni culturali e le attività culturali Direzione generale per il paesaggio, le belle arti, l'architettura e le arti contemporanee Servizio IV tutela e qualità del paesaggio) e n. 4/2011.

2 Oggetto: Domanda di verifica di assoggettabilità ai sensi dell articolo 20 del dlgs 3 aprile 2003, n Il sottoscritto nato a residente a (cognome) (luogo) (nome) (data) (comune - provincia) (via - numero) (cap) chiede che sia attivata la procedura di verifica di assoggettabilità ai sensi e per gli effetti dell'articolo 20 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, e s.m.i. in relazione al seguente progetto: da realizzarsi nel/nei Comune/i di

3 in quanto la tipologia di intervento è ricompresa nell allegato IV, del D.Lgs n. 152/2006 e s.m.i. Numero Lettera (se necessario) in quanto Il suddetto progetto, nell avviso di cui all articolo 20, comma 2, del D.Lgs 152/2006, è individuato con il seguente testo: A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni, anche penali, previste per dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi 5, dichiara PARTE A di essere e di agire in qualità di legale rappresentante della ditta: (denominazione) (partita IVA c.fisc) (codice R.EA) (codice ISTAT) sede legale (comune - provincia) (via - numero) (cap) recapiti 5 Previste dagli articoli 75 decadenza dai benefici e 76 norme penali del Decreto Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa.

4 (telefono) (fax) (posta elettronica certificata) PARTE B (contrassegnare l'opzione di riferimento e, se del caso completare, le dichiarazioni che seguono ) che l'opera ricade nell'ambito disciplinato dal decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42, codice dei beni culturali e del paesaggio, ai sensi dell'articolo 10 della legge 6 luglio 2002, n. 137: NO SI (in caso di risposta affermativa) di aver trasmesso 6 la presente richiesta, in copia, anche a: Direzione Regionale per i beni culturali e paesaggistici del Veneto, in data Soprintendenza per i beni architettonici e paesaggistici per le province di Verona, Rovigo e Vicenza Soprintendenza per i beni archeologici del Veneto in data in data che l'opera è in zona soggetta ad altri vincoli: NO SI, e in particolare 7 : che, ai sensi dell'articolo 10, comma 3, del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, l'opera ricade nell'ambito di applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 8 settembre 1997, n. 357, regolamento recante attuazione della direttiva 92/43/CEE relativa alla conservazione degli habitat naturali e seminaturali, nonchè della flora e della fauna selvatiche: NO SI, con i seguenti riferimenti 6 Nel caso in cui, avendone l'obbligo, il richiedente non abbia ancora provveduto alla trasmissione della presente domanda anche alla direzione regionale e alle soprintendenze o vi abbia provveduto solo in parte, si rammenta che dovrà provvedere a tale adempimento, dandone notizia alla Provincia. In questo caso, o termini del procedimento rimarranno sospesi dalla pubblicazione dell'avviso fino alla comunicazione alla Provincia dell'avvenuto inoltro della domanda e dei relativi allegati anche alla direzione regionale e alle soprintendenze. 7 Si richiama l'attenzione, in particolare, su tutti i vincoli legati alla pianificazione comunale, provinciale, regionale, nazionale e sovrannazionale.

5 allo scopo dichiara che: (contrassegnare l'opzione i riferimento) la procedura di valutazione di incidenza, ai sensi della DGRV n del 10 ottobre 2006, è necessaria SI In tal caso dichiara che: lo studio preliminare ambientale allegato contiene gli elementi di cui all'allegato G dello stesso decreto n.357/1997; le modalità di informazione del pubblico a cura del sottoscritto proponente danno specifica evidenza della integrazione procedurale; NO, come da dichiarazione allegata, redatta secondo il modello regionale 8 ); che, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 6, comma 6, lettera b) del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, l'opera o l'intervento di nuova realizzazione non ricadono, anche parzialmente, all'interno di aree naturali protette come definite dalla legge 6 dicembre 1991, n. 394; (Nel caso di progetti previsti da piani o programmi già sottoposti a VAS) che, ai sensi di quanto disposto dall'articolo 10, comma 5, del del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, nel corso della redazione del progetto, sono state tenute in considerazione la documentazione e le conclusioni della VAS relativa: NO SI che le autorizzazioni, intese, concessioni, licenze, pareri, nulla osta e assensi comunque denominati, già acquisiti o da acquisire ai fini della realizzazione e dell'esercizio dell'opera o intervento, sono i seguenti: (campo per ulteriori dichiarazioni) 8 Reperibile sul sito della Regione del Veneto, secondo il seguente percorso: "Ambiente", "Valutazione d'impatto Ambientale", "Documentazione", "Screening".

6 e allo scopo allega il progetto preliminare dell'impianto, opera o intervento, così come definito all'articolo 5 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n ; scheda riassuntiva modello A (si veda modello); lo studio preliminare ambientale contenente gli elementi di cui all'allegato V del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152; dichiarazione del capogruppo in merito alla citazione delle fonti dei dati elaborati, dei modelli usati per le simulazioni e degli eventuali consulenti di settore, come prevista dalla D.G.R.V. n. 1624/1999 (si veda modello); dichiarazione degli estensori responsabili dello studio preliminare ambientale, relativa alla veridicità ed esattezza di quanto esposto e alle proprie qualifiche professionali, come prevista dalla D.G.R.V. 11 maggio 1999 n (si veda modello); (nel caso di opera che ricade nell'ambito di applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 8 settembre 1997, n. 357, in alternativa) relazione di verifica di incidenza o relazione di incidenza ambientale predisposte ai sensi della Delibera della Giunta Regionale del Veneto del 10 ottobre 2006 n. 3173; dichiarazione di non necessità della procedura di valutazione di incidenza ai sensi della Delibera della Giunta Regionale del Veneto del 10 ottobre 2006 n. 3173; dichiarazione o documentazione comprovante, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 20, comma 2, del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152: l'avvenuta pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione (B.U.R.) dell'avviso previsto dal medesimo articolo 20; l'avvenuta pubblicazione all albo pretorio dei Comuni interessati dell'avviso previsto dal medesimo articolo 20; l'avvenuto deposito di copia integrale della documentazione presso i Comuni di localizzazione e i Comuni interessati; si rammenta che, ai fini dell'avvio del procedimento, occorre che siano compiute tutte le suddette formalità, dandone adeguata informazione alla Provincia e che, pertanto, non si potrà procedere fino a che non sia trasmessa alla Provincia dichiarazione o documentazione comprovante l'adempimento di tali formalità come pure, se pertinente, dichiarazione o documentazione attestante l'inoltro della domanda e dei relativi allegati alla Direzione Regionale per i beni culturali e paesaggistici del Veneto, alla Soprintendenza per i beni architettonici e paesaggistici per le province di Verona, Rovigo e Vicenza e alla Soprintendenza per i beni archeologici del Veneto; (se pertinente, indicare altri documenti che si allegano) 9 Tale articolo, in particolare, detta la seguente definizione di progetto preliminare: gli elaborati progettuali predisposti in conformità all'articolo 93 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, nel caso di opere pubbliche; negli altri casi, il progetto che presenta almeno un livello informativo e di dettaglio equivalente ai fini della valutazione ambientale.

7 in relazione alla documentazione allegata, ai sensi di quanto disposto dall'articolo 9, comma 4, del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, chiede che per ragioni di segreto industriale o commerciale, la Provincia di Verona di non renda pubblica parte della documentazione relativa: al progetto: SI NO allo studio preliminare ambientale: SI NO (se del caso indicare altri documenti) (in caso di risposta affermativa) indica le parti del progetto e/o dello studio preliminare ambientale o degli altri documenti allegati che si richiede di non rendere pubbliche e le relative motivazioni: e, per lo scopo, allega copia degli elaborati emendati delle parti che si richiede di non rendere pubbliche, e, in particolare di: Il sottoscritto proponente, in caso di risposta affermativa al punto di cui si tratta, dichiara di essere a conoscenza del fatto che la Provincia di Verona: - verificate le ragioni succitate, accoglierà o respingerà motivatamente la richiesta presentata, soppesando

8 l'interesse alla riservatezza con l'interesse pubblico all'accesso alle informazioni; - in caso di accoglimento della motivata richiesta, avrà comunque a disposizione la documentazione riservata, con l'obbligo di rispettare le disposizioni vigenti in materia. Si rammenta che, per il caso di presentazione della domanda con relativa documentazione in formato cartaceo, di detta domanda e documentazione va inviata alla Provincia anche di una copia in formato elettronico, su idoneo supporto, degli elaborati inviati, conforme agli originali presentati. Allega infine l'attestazione dell'avvenuto pagamento degli oneri istruttori ( 1.500,00) 10; dichiarazione di conformità all originale (si veda modello); l'elenco generale degli elaborati trasmessi; 1 marca da bollo del valore di 14,62, da apporre sulla copia del provvedimento conclusivo del presente procedimento; fotocopia documento di identità del richiedente 11. Infine, dichiara di voler ricevere, ad ogni effetto legale, le comunicazioni e gli atti relativi al procedimento di cui si tratta al seguente indirizzo: (indirizzo PEC) (fax) Data Firma del richiedente 12 Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D. Lgs. 30 maggio 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte della pubblica amministrazione procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Settore Ambiente della Provincia con sede in via delle Franceschine 10 Verona. Data Firma del richiedente Come previsto in nota per il pagamento degli oneri pubblicata sul portale. 11 Adempimento necessario solo in caso di inoltro tramite posta e fax o in via telematica ma non in caso di sottoscrizione con firma digitale o invio tramite PEC del sottoscrittore. 12 Si ricorda che, ai sensi dell'articolo 38 del del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà vanno sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente della pubblica amministrazione addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Inoltre, copia dell'istanza sottoscritta dall'interessato e la copia del documento di identità possono essere inviate, dopo la scansione, per via telematica. Peraltro, questo campo rimane inutilizzato e non va allegata la copia del documento di identità nel caso in cui l'istanza sia sottoscritta mediante l'apposizione di firma digitale o di firma elettronica qualificata, il cui certificato sia stato rilasciato da un certificatore accreditato, oppure in caso di trasmissione a cura dell autore mediante la propria PEC purchè le relative credenziali di accesso siano state rilasciate previa identificazione del titolare e ciò sia attestato dal gestore del sistema nel messaggio o in suo allegato.

9 Con riferimento alle dichiarazione di cui alla parte B, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni, anche penali, previste per dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi 5 Il progettista (cognome) Data Firma del progettista 12 (nome) Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D. Lgs. 30 maggio 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte della pubblica amministrazione procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Settore Ambiente della Provincia con sede in via delle Franceschine 10 Verona. Data Firma del progettista 12 Con riferimento alle dichiarazione di cui alla parte B, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni, anche penali, previste per dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi 5 Il coordinatore responsabile dello studio preliminare ambientale (cognome) (nome) Data Firma del coordinatore 12 Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D. Lgs. 30 maggio 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte della pubblica amministrazione procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Settore Ambiente della Provincia con sede in via delle Franceschine 10 Verona. Data Firma del coordinatore 12