Materiali ed Operatività:

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1 Radiological Problems during Evaluation of Trauma Patient Le problematiche della Radiologia Traumatologica nell Emergenza Extraospedaliera e nell interfaccia Ospedaliera G.F. Villa Dirigente Responsabile 118 Lecco e Provincia P. Spreafico Dirigente S.S.U.Em. 118 Lecco e Provincia Introduzione Nel soccorso moderno le necessità della radiologia traumatologica ospedaliera devono essere pensate e seguite fin dal primo atto di assistenza eseguito sul territorio dal personale sanitario che, chiamato in emergenza, deve trattare un infortunato o in modo ancor più impegnativo un politraumatizzato. Per poter perseguire questo indirizzo la programmazione e l organizzazione del soccorso dovranno essere impostate in modo tale da permettere sia l utilizzo di presidi sanitari radiocompatibili, sia l esecuzione di un trattamento completo ma essenziale che garantisca la rapidità di intervento atta a sfruttare il più velocemente possibile le potenzialità di una precoce diagnostica strumentale come quella radiologica. Materiali e Metodi L organizzazione del soccorso, secondo i presupposti introduttivi, esige una preparazione di tutto il sistema che possa contemplare questi diversi punti: posizionamento del paziente, presidi di immobilizzazione, materiale sanitario e accessorio, apparecchiature elettromedicali, oggetti personali del paziente, gestione standardizzata secondo linee guida e percorso complessivo dell infortunato. Posizionamento del paziente: la posizione di trattamento di un paziente che permette un completo controllo delle funzioni vitali è quella supina; l obbiettivo del soccorritore sarà perciò quello di arrivare a portare subito il soggetto traumatizzato in tale posizione, preferibilmente già adagiato su di un presidio stabilizzatore ed immobilizzatore per il trasporto, che abbia le adeguate caratteristiche di compatibilità radiologica. Presidi di immobilizzazione: i sistemi che permettono la stabilizzazione del paziente ormai cominciano ad essere studiati per non interferire con le indagini radiologiche ma esistono ancora notevoli differenze tra loro per cui, a seconda della logistica di intervento, della capacità dei soccorritori e della potenzialità del sistema di soccorso, andranno scelti e privilegiati quelli che potranno creare meno problemi radiologici e garantire risultati sicuri. Materiale sanitario: per l assistenza al paziente traumatizzato si utilizzano sempre materiali che possono interferire successivamente con le indagini strumentali sia per quanto riguarda la loro forma (es. fermacapo) sia per quello che concerne il materiale da cui sono costituiti (es. tubo endotracheale o catetere venoso centrale) e persino per il motivo stesso per cui è utilizzato (es. elettrodi ecg, fermaglio delle cinghie di immobilizzazione). Anche in questo caso privilegiare materiale idoneo e curare la corretta applicazione può risolvere anticipatamente moltissimi problemi. Apparecchiature elettromedicali: escludendo le problematiche della RMN, che ha rarissime indicazioni in emergenza, molti presidi strumentali di monitoraggio o di trattamento possono interferire nella diagnostica radiologica sia per le problematiche costituzionali dello strumento, sia

2 per l ingombro dello stesso che impedisce la rilevanza radiologica. La regolamentazione delle apparecchiature da utilizzarsi e del loro posizionamento standardizzato around or close to or on the patient permetterà un sicuro guadagno di tempo e la certezza di un buon risultato tecnico dell esame radiologico. Oggetti personali del paziente: compito specifico della figura infermieristica, la rimozione degli oggetti individuali è diventata spesso un problema di scarsa attenzione nelle prime fasi concitate di assistenza per privilegiare alcuni altri atti o trattamenti assistenziali inprocrastinabili in quei momenti. Dovrà essere nuovamente e didatticamente recuperata l attenzione a questa necessità garante di velocità e sicurezza nella diagnostica di prima o seconda istanza. Gestione complessiva del Traumatizzato grave: l uniformità di comportamento nelle diverse realtà sanitarie è sempre stato il punto debole della sanità italiana. Strutture sanitarie di pari livello, distanti pochi chilometri l una dall altra non garantiscono a tutt oggi la stessa sicurezza di trattamento ed il medesimo standard comportamentale da parte di tutte le figure sanitarie impegnate a risolvere il medesimo problema. L acquisizione di modelli gestionali precodificati e universalmente accettati dovrà andare a colmare quello che attualmente risulta il maggior gap per una funzionalità di sistema e per una sicura garanzia da offrire all utente sanitario. Materiali ed Operatività: Secondo le aziende del settore, la maggior parte dei presidi d immobilizzazione extra ospedaliero utilizzati nel soccorso territoriale ha elevata compatibilità radiologica, e questo permette sia una corretta immobilizzazione sia un successivo corretto esame radiologico che escluda le lesioni a maggior carattere invalidante anche se non consentono di porre una fine diagnosi. La caratteristica guida per la scelta del materiale è stata quindi quella definita come radiotrasparenza, che non è altro che la capacità di un presidio di lasciare visibili le strutture rigide del paziente, per consentire indagini radiologiche tramite raggi X. Fisicamente parlando non esistono presidi completamente radio-trasparenti, esistono solo attrezzature che lasciano più o meno libero il campo diagnostico, poiché un presidio può generare artefatti dovuti alla presenza di repentine variazioni di densità e spessore. La scelta dei presidi viene di seguito analizzata. Protezione del rachide cervicale. Tenendo presente che dal 74% al80% delle lesioni del rachide sono asintomatiche la maggior parte delle situazioni traumatiche richiede immobilizzazione del rachide fino ad esclusione radiologica delle lesioni. L immobilizzazione corretta del rachide cervicale si ottiene anatomicamente con il raggiungimento della posizione neutra che consente di ottenere il massimo spazio per il midollo all interno del canale vertebrale unitamente ad una maggior stabilità della colonna. La posizione neutra nelle fasi del soccorso Extra-ospedaliero può essere solo stimata visualizzando due linee rette ideali una a partenza dalla testa verso il torace ed un altra che interseca la linea della colonna tracciata dagli occhi alla parte posteriore del capo: quando queste due linee s intersecano perpendicolarmente il paziente si trova approssimativamente in posizione neutra. Per mantenere tale posizione la maggior parte degli adulti dovrebbe rimanere con la testa sollevata di 2/3 cm rispetto alla posizione supina. Nei bambini al di sotto dei 7 anni le spalle e la parte superiore del torace devono invece essere sollevate poiché le dimensioni del capo in rapporto a quelle della gabbia toracica causano la flessione del rachide. L immobilizzazione della colonna cervicale traumatizzata con presidi ortostotici dovrebbe permettere oltre alla limitazione del movimento il riposo muscolare, il sostegno dei corpi vertebrali e la protezione midollare. La forma anatomica dei collari nella zona occipitale ed in quella mandibolare è importante per l immobilizzazione.

3 Per la colonna cervicale, il movimento più difficile da controllare è la rotazione fra occipite C1 e C2.Con il solo collare, l immobilizzazione completa del rachide cervicale è impossibile ma ci si deve avvalere d ulteriori presidi. Tutti i collari attualmente in commercio garantiscono una buona radio-trasparenza, per cui la scelta è stata effettuata in base alle caratteristiche clinico/funzionali, privilegiando i modelli a doppia valva tipo NecLoc. Barella a cucchiaio. E una barella a struttura metallica tubolare in alluminio che può essere allungato da 168 a 201 cm pesa circa 9 Kg ha larghezza media di circa 43 cm ed una capacità di carico massimo variabile secondo il tipo dai 159 ai 170 Kg, è scomponibile longitudinalmente in due parti che classicamente possono essere fatte scivolare di lato sotto il ferito, quindi una volta posizionate vengono agganciate fra di loro. Questo tipo di presidio dovrebbe essere utilizzato solo per la movimentazione atraumatica del ferito sia in ambiente extra sia intra-ospedaliero, tenendo presente il problema dell incurvamento lungo l asse orizzontale più evidente alla massima estensione e durante l utilizzo con due soccorritori, non rappresenta un corretto presidio d immobilizzazione e quindi non viene considerato da un punto di vista della radio interferenza. L unica barella disponibile di questo tipo che garantisce radio-trasparenza risulta la Combi-Carrier (Phoenix), che presenta praticamente caratteristiche di una tavola spinale alla quale si rimanda. Le atre barelle a cucchiaio rimangono quindi utili solo ed esclusivamente per la movimentazione del ferito su di un altro tipo di presidio oppure sul lettino radiologico. Estrinsecatore/ immobilizzatore spinale L estrinsecatore/immobilizzatore spinale, è un presidio che permette l immobilizzazione in toto di testa collo e tronco, previo posizionamento di collare cervicale, rendendo possibile diminuendo i rischi di movimenti pericolosi per il rachide, l estricazione di un ferito. Il modello KED, Kendrick extrication device, è composto di un corpetto avvolgente con supporto rigido per la colonna in toto con stecche in legno di spessore circa 1 cm e materiale esterno in vinile; cuscinetto di supporto per il collo due straps fermacapo set di tre cinture a diversi colori per la chiusura del corpetto con cinghie da 5 cm in nylon e fibbie di plastica e due cinture per le gambe. Le dimensioni dei modelli per adulto variabili secondo le diverse case produttrici sono approssimativamente di 84 cm in larghezza a corpetto aperto, 83 cm di lunghezza spessore 1 cm capacità di carico 227 Kg. Alcune case produttrici indicano anche le specifiche radiologiche, il modello ferno prevede ad esempio DFP= 105 cm, 80Kv, 3 mas. Questo tipo di presidio per le sue peculiarità tecniche limita in ogni modo l accessibilità al torace ed all addome del ferito e viene rimosso in ambito extra-ospedaliero per consentire manovre avanzate una volta avvenuta l estricazione del paziente. Risulta comunque perfettamente radio-compatibile. Materassi a depressione Il materasso a depressione è concepito per l immobilizzazione e la contenzione dell intero corpo in un unico blocco tra materasso e ferito; è costituito a grandi linee da un involucro esterno stagno provvisto di una o più valvole raccordabili con una fonte di vuoto e all interno dell involucro sono contenute delle sfere di polistirolo nelle versioni più moderne avvolte da una rete anti-dispersione; la depressione creata grazie alla fonte di vuoto fissa le sfere di polistirolo in un unico blocco. Il materasso si modella alle forme del corpo del ferito che vi viene adagiato dopo l indurimento creato dall applicazione del vuoto all interno dell involucro interno mediante aspirazione.

4 La peculiare plasticità di questo presidio permette di immobilizzare, fissare, sollevare e trasportare il ferito in qualsiasi posizione. Nel momento in cui si crea il vuoto il compattamento della struttura avviene lungo l asse longitudinale. Nei traumi per evitare che il rachide sia sottoposto a delle forze di compressione si deve evitare di incappucciare sia la testa sia i piedi del ferito, posizionandolo comunque supino. Le misure dei materassi a depressione variano secondo le case produttrici e le versioni, sono comprese fra i 200 x 80 cm ed i 220 x 100 cm; il peso anch esso variabile è indicativamente dai 6 ai13 Kg. Fra i limiti di questo presidio si annoverano la flessione lungo l asse longitudinale se sollevato impropriamente la possibilità d incidentali lesioni all involucro soprattutto in ambiente extra-ospedaliero, che provocando una perdita di vuoto vanifica la rigidità della struttura, la parziale inaccessibilità al paziente per alcune manovre avanzate. Tutte le case produttrici garantiscono la radio-trasparenza variabile però da tipo a tipo, influenzate inoltre dallo stato d usura del materiale che provoca un imprevedibile dispersione per appiattimento delle sfere di polistirolo con aree di non omogenea distribuzione delle medesime e dalla presenza d aree d interfaccia aria/corpo/materassino dipendenti dalla correttezza del suo utilizzo. Tavola spinale E essenzialmente un piano d appoggio rigido in materiale ligneo, plastico o sintetico non deformabile che misura indicativamente 200 X 50 cm con delle fenestrature longitudinali sui bordi di ciascun lato per permettere la presa dei soccorritori. Ne esistono sul mercato differenti tipi con caratteristiche diametralmente opposte, realizzate con scopi diversi; le tavole realizzate per il soccorso Hanno caratteristiche di robustezza e versatilità necessariamente differenti da quelle deputate ai trasferimenti intraospedalieri. Lo spessore delle tavole spinali può essere considerato un ingombro alle manovre manuali ed una difficoltà nell indagine radiologica (cui si può sopperire con la regolazione del fuoco della macchina radiologica) ma paradossalmente le tavole più spesse non contenendo supporti rigidi consentono una più semplice regolazione delle apparecchiature. Con un paziente correttamente immobilizzato ad una tavola spinale si può generalmente accedere a tutte le diagnostiche non dimenticando le difficoltà non eliminabili (es. la presenza di fori sulla superficie) e soprattutto lo scopo di quel particolare esame a paziente immobilizzato, ovvero l esclusione delle lesioni più gravi. I sostegni interni sono strutturalmente obbligatori nelle tavole sottili per limitare la flessione sotto carico, che vanificherebbe il suo utilizzo; sono solitamente costituiti con materiale ad elevata densità e percorrono internamente tutta la tavola risultando, spesso, d ostacolo all interpretazione dell esame. Solitamente in legno o in polimeri plastici questi supporti in alcune tavole a basso costo contengono parti metalliche che risultano di notevole disturbo in tutti i tipi di diagnostica. La procedura consigliata consiste nell effettuare e tenere a disposizione, lastre a vuoto dei sussidi a disposizione nel proprio sistema di soccorso, per poterle confrontare successivamente con lastre diagnostiche, qualora vi fossero difficoltà d interpretazione. E comunque da considerare che la presenza della tavola spinale è necessaria come quella degli altri presidi, solo fino all esclusione di lesioni maggiori. Stecche d immobilizzazione Presidi indicati in tutti i traumi ossei ed articolari sono dispositivi d immobilizzazione senza trazione degli arti. Ne esistono numerosi tipi, da quelli artigianali a quelli commercializzati dalle varie aziende del settore ; i più comuni sono di tipo a depressione come i materassi a depressione, oppure con anima in legno e doccia in PVC oppure anima in metallo e doccia in neoprene.

5 Tutti questi presidi in parte radio-compatibili non sono sempre implicati nella diagnostica d urgenza in particolare su un paziente gravemente compromesso il loro uso può essere differito, dopo avere ottenuto una stabilizzazione delle condizioni generali. E possibile comunque avere buoni riscontri radiologici per la prima diagnostica degli arti con quasi tutti quelli attualmente in commercio specifici per l urgenza. Risultati e Conclusioni: La complessità del soccorso al traumatizzato può interferire in modo significativo nella gestione radiologica ospedaliera di questi pazienti. Per evitare quindi tutti i problemi che ogni step del soccorso può presentare, è necessario inizialmente tenere in debito conto tutto il percorso del paziente per agire sul sistema stesso di assistenza. In primo luogo bisogna predisporre la standardizzazione del materiale sanitario utilizzato che deve prevedere l uso dei medesimi presidi sia sul territorio che in ospedale (Pronto Soccorso, Radiologia e Terapia Intensiva). Secondariamente l uso di linee guida assistenziali comuni internazionalmente riconosciute (ATST, ATLS) permetterà l integrazione costruttiva tra l ambiente territoriale e quello ospedaliero, evitando inutili perdite di tempo, spreco di risorse e conflitti fra figure professionali differenti fra loro. L uso specifico di nuove linee guida radiologiche attestate sui materiali d uso dell emergenza, permetterà un omogeneizzazione dell imaging che risulterà costruttiva non solo per l outcome del paziente ma anche per un relativo confronto scientifico e clinico, tuttora poco studiato, che aprirà un capitolo completamente nuovo nella diagnostica radiologica di tutti i giorni. In particolare non potendo utilizzare parametri radiologici standard, andranno testati e proposti nuovi valori per avere rapidamente e in sicurezza nuove immagini di facile ed univoca interpretazione. Si attendono dati certi dalla letteratura! Bibliografia: C. Craig Blackmore et al. - Cervical Spine Screening with CT in Trauma Patients: A Costeffectiveness Analysis - Emergency Radiology Volume 212, Issue Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. Variation in emergency department use of cervical spine radiography for alert, stable trauma patients - Cmaj. 1997;156(11): M. Martí De Gracia et al. - Radiological management of patients with multiple trauma: history and current practice - Radiología. 2010;52(2):