MAURO PINI Psicologo Sert Livorno VALENTINA COCCI Psicologa Sert Arezzo PATRIZIA MANNARI Psicologa Sert Lucca ANGELA GUIDI Direttore Sert Mugello

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1 MAURO PINI Psicologo Sert Livorno VALENTINA COCCI Psicologa Sert Arezzo PATRIZIA MANNARI Psicologa Sert Lucca ANGELA GUIDI Direttore Sert Mugello ADRIANA IOZZI Direttore Sert FirenzeC Ordine dei Medici 18 Dicembre 2013

2 Gioco d Azzardo d Patologico Orientamenti per la prevenzione e la cura Ordine dei Medici Firenze 18 dicembre 2013

3 Il GIOCO Joan Huizinga Gioco come propulsore di tutte le attività umane, da cui si sviluppa tutta la cultura nelle sue diverse forme. la cultura sorge in forma ludica, la cultura è dapprima giocata. Nei giochi e con i giochi la vita sociale si riveste di forme soprabiologiche che le conferiscono maggior valore. Con quei giochi la collettività esprime la sua interpretazione della vita e del mondo. Dunque ciò non significa che il gioco muta o si converte in cultura ma piuttosto che la cultura nelle sue fasi originarie,porta il carattere di un gioco (Homo ludens,il Saggiatore 1972)

4 gioco d azzardo Sono d azzardo tutti quei giochi dove si scommette del denaro o oggetti di valore. L esito della scommessa è affidato al caso e non alle abilità del giocatore. Brivido della scommessa Illusione di realizzare sogni Evasione dalla realtà Parentesi di divertimento

5 Forme di gioco d azzardo sane? ed altre patologiche? Confini sottili tra gioco occasionale, abituale, problematico e patologico Continuum dalla sanità a forme problematiche (Capitanucci, 2004) Custer (1985) descrive sei fasi cliniche Ladouceur (2003) giocatore sociale e giocatore patologico il giocatore occasionale è consapevole delle reali possibilità o probabilità di vincita, azzarda puntate sostenibili economicamente, accetta di perdere, vive un esperienza gradevole ma...

6 L azzardo. e la sua etimologia La parola azzardo deriva da hasart, il nome di un castello in Siria (seconda metà del XII sec.) che divenne il luogo dove fu trovato il gioco dei dadi Da hasart si passò ad hasard, in francese, per indicare uno specifico gioco di dadi praticato in quel castello. Il gioco si diffuse rapidamente tra i Crociati e, tramite loro, in Europa Alea in latino significa dado o gioco di sorte con dadi, sinonimo di caso, rischio, azzardo da cui aleator, aleatorius.

7 Il GIOCO D'AZZARDO TRA IERI E OGGI...NULLA E' CAMBIATO

8 ...IERI Quando siamo alla taberna, non ci curiamo più del mondo; ma al giuoco ci affrettiamo, al quale ogni ora ci accaniamo. Che si faccia all osteria, dove il soldo fa da coppiere, questa è cosa da chiedere: si dia ascolto a ciò che dico. C è chi gioca, c è chi beve, c è chi vive senza decenza. Tra coloro che attendono al giuoco, c è chi viene denudato, chi al contrario si riveste chi di sacchi si ricopre. Qui nessuno teme la morte, ma per Bacco gettano la sorte. [...] Anonimo, In taberna quando sumus, XII secolo

9 Oggi... il giocatore patologico La condotta ludica perde le sue originali finalità ricreative Assume i caratteri di compulsività Incontrollabile brama di giocare (craving) Gioca soprattutto per riprovare il piacere che deriva dal giocare Ha bisogno di giocare somme crescenti di denaro Investe sempre di più tempo nel gioco

10 .ieri Nelle Costituzioni di Melfi, (1231) il gioco d azzardo non era proibito, dall Imperatore Federico II, in funzione di sé stesso, ma per le sue probabili conseguenze : la frode e la bestemmia. Quest ultima nella società medievale era considerata molto negativamente poiché aveva il potere di attirare la collera divina non solo sul giocatore autore dell offesa ma su tutta la collettività I giocatori erano accusati di infamia e per questo non erano ammessi a testimoniare né a ricoprire un pubblico ufficio. Se erano giudici, avvocati o notai venivano rimossi dall incarico. Se invece erano cavalieri non potevano più testimoniare perdendo il diritto di adire i tribunali particolari concessi alle persone insignite del cavalierato.

11 Oggi... costi sociali Relazioni familiari: crisi coniugali, divorzi, figli adultizzati precocemente Difficoltà economiche, debiti, usura Assenze dal lavoro, rischi per la sicurezza Attività illegali (furto, frode, frode fiscale..) Forti ripercussioni sul piano della salute Si stima 5-6 miliardi di euro/anno per la cura Adolescenti: assenze scolastiche, sintomi depressivi, uso di sostanze, condotte delinquenziali, esclusione sociale

12 ieri : i luoghi, i giochi e il tempo...dell'azzardo La zara era un gioco fatto con tre dadi che venivano disposti su un banco: vinceva chi, prima che i dadi fossero lanciati, indovinava la combinazione vincente, proclamandola ad alta voce. Il termine zara si riferiva alla combinazione sfavorevole, cioè a quella che aveva meno probabilità di uscire. Il sozum era un gioco simile alla zara in cui vinceva chi, lanciando i dadi, totalizzava il numero maggiore. A partire dal XV secolo il gioco della zara, con le sue varianti, sarà sostituito dai giochi di carta o naibi. La gherminella era un gioco d abilità molto diffuso, consisteva nel far apparire e scomparire una cordicella dentro una bacchetta cava tenuta fra le mani del giocatore. Lo sbaraino era invece un gioco da tavola in cui vinceva chi, lanciando due dadi, per primo sbarazzava la tavola dalle pedine.

13 ieri : i luoghi, i giochi e il tempo...dell'azzardo In tutti gli statuti delle città italiane dei secoli XIII-XIV era permesso il gioco lecito; il gioco d azzardo era tale solo se interessato da una scommessa in denaro. Il gioco era particolarmente tollerato nei dodici giorni intorno a Natale, le libertà di dicembre, feste considerate un eredità di antiche festività pagane come i Saturnalia. In questo breve periodo era consentito il sovvertimento provvisorio dell ordine, e le proibizioni contro l azzardo si facevano più lievi. Pericoloso era invece giocare di notte, le sanzioni ai danni dei giocatori incalliti venivano raddoppiate. Il diritto di giocare in pubblica piazza conduceva direttamente alla bisca pubblica, cioè alla baratteria. In alcuni comuni dell Italia settentrionale la baratteria era tassata, indice del grande giro d affari che gravitava intorno al gioco pubblico. [...] Quando si parte il gioco de la zara, colui che perde si riman dolente, repetendo le volte, e tristo impara; con l altro se ne va tutta la gente. [...] Dante, Purgatorio, VI,vv.1-4

14 .da ieri a oggi Corse dei cavalli e relative scommesse : XII e XIII secolo Lotterie: XVI secolo Elisabetta I d Inghilterra roulette: la girella 1700 Francia Blaise Pascal ne studiò il moto perpetuo e introdusse una pallina di avorio slot machine a carte o a dadi: 1895 Charles Fay (picco nel 1929) Casinò: XIX secolo Francois Blanc (Casinò di Montecarlo), tempo dell azzardo, introduzione dello zero nelle roulette Punta sul quinto nelle carceri russe: gioco a carte, chi perde uccide, in una sorte di roulette russa, un soggetto apparentemente altro e fuori dal gioco

15 Dipendenza dal gioco d azzardo Sviluppo della dipendenza: graduale e progressivo; Tempi e modalità variabili: fattori di vulnerabilità individuali (biologici, psicologici, sociali e ambientali); tipologia di giochi praticati; Custer (1984): modello sequenziale di sei fasi 17

16 Giochi d azzardo e giocatori: cosa sta cambiando Offerta diffusa, radicata e localizzata ovunque Ieri un disvalore, oggi un comportamento da promuovere: il mercato è di massa Gli ambienti del gioco tradizionalmente maschili sono diventati più accoglienti e aperti anche a donne, giovani, anziani Si può giocare in ogni momento e ovunque (casa, lavoro, in autobus, supermercato, poste..)

17 Donne e uomini Gap Donne: giocatrici per fuga Fenomeno in aumento: crescente accettazione sociale, legittimazione e incentivazione del gioco Gioco come via di fuga da situazioni dolorose, per interrompere la monotonia oppure la solitudine Giochi : slot machines, lotterie, bingo.. Gioco non sempre come fonte di denaro ma porta di accesso ad un mondo libero Macchina come compagno eccitante Uomini: giocatori d azione (Guerreschi, 2000) l uomo gioca per sentirsi vivo, in azione, alla ricerca dell eccitazione, del piacere o di guadagni facili e veloci

18 L offerta di ieri e oggi Sociali: - occasioni di socializzazione - giochi solitari Soglia di accesso: - alta - bassa Rituali: - rituale collettivo in alcune occasioni - viene consumato in occasioni diverse e scelte dal soggetto Velocità :- giochi molto lenti - sono molto veloci, ripetitivi, senza pausa

19 L offerta di ieri e di oggi Sospensione: - circoscritto in determinati luoghi e con orari precisi - è possibile giocare senza sosta anche per 24 ore (internet) Complessità: - elementi di complessità e di agon - sempre più semplici e di alea Contestualizzazione: - tradizioni del territorio - giochi simili in contesti culturali e linguistici diversi nuova promiscuità sociale (Nizzoli, 2012) e nuova multiculturalità Contaminazione e diffusione delle condotte d azzardo tra le varie comunità (esempio cinesi, albanesi, nord africani )

20 Riscossione: - non immediata L offerta di ieri e di oggi - immediata e talvolta virtuale Manualità: - la variabile umana centrale nel toccare gli elementi del gioco Tecnologia: - si gioca contro una macchina, basta un clic Caratteristiche strutturali che favoriscono l innescarsi della dipendenza: semplicità, facile accessibilità, rapidità delle giocate, suggestione degli effetti visivi e sonori, riscossione immediata.. Fasce d età allargate: intercettati i bisogni peculiari dall adolescente all anziano

21 ANNO GOVERNI GIOCHI INTRODOTTI 1997 DOPPIA GIOCATA DEL LOTTO SALE SCOMMESSE SUPERENALOTTO 1999 BINGO 2003 NUOVI CORNER E PUNTI GIOCO PER LE SCOMMESSE 23

22 A NNO GOVERNI GIOCHI INTRODOTTI 2005 TERZA GIOCATA DEL LOTTO SCOMMESSE BIG MATCH 2006 BINGO GIOCHI CHE RAGGIUNGONO L UTENTE (sms, digitale terrestre, gioco on-line in torneo) 24

23 A NNO GOVERNI GIOCHI INTRODOTTI NUOVE LOTTERIA A ESTRAZIONE ISTANTANEA GIOCHI NUMERICI A TOTALIZZATORE NAZIONALE (Win For Life) AUMENTO GIOCHI ON LINE IN SOLITARIO POKER IN SOLITARIO COL COMPUTER VIDEOLOTTERY (VLT) 2011 BINGO A DISTANZA 1000 SALE DA GIOCO PER POKER DAL VIVO AUMENTO VTL DEL 14% 7000 NUOVI PUNTI SCOMMESSA GIOCO NUMERICO A BACINO EUROPEO CONCORSO AGGIUNTIVO DEL 25 SUPERENALOTTO

24 Pubblicità dei Giochi d azzardo Colpisce soprattutto le persone più fragili da un punto di vista sociale, culturale e professionale Filo conduttore: far credere che la vincita sia a portata di mano, facile, confondendo la facilità della giocata con quella della vincita Nessuno avviso di potenziale pericolosità del gioco oppure limitato Si rivolge a tutti Molti giochi d azzardo presentati come giochi di abilità Anno 2012: 84.3 milioni di euro di pubblicità 60 milioni televisione, 10 mil. internet, 9.9mil. quotidiani, 3mil. radio, 1.4 mil. magazine)

25 La pubblicita e i testimonial..

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28 Nei canali dedicati ai bambini

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30 Patologia multifattoriale Vulnerabilità Neurobiologica (alterazioni neuropsichiche pre-esistenti ) Contesto familiare: presenza di gap o altre dipendenze in famiglia (fino al 25% dei giocatori patologici) Traumi infantili, problematiche affettive, relazionali Caratteristiche di personalità Comorbilità psichiatriche/tossicologiche Status socio-economico

31 Gioco d azzardo d patologico come dipendenza patologica Alterazioni neuropsichiche preesistenti al contatto con gioco d azzardo e sostanze Stato di VULNERABILITA Se contatto con stimoli di gioco d azzardo e carenza di fattori protettivi Attivazione percorso evolutivo e meccanismi autogeneranti ADDICTION 33

32 Diagnosi GAP ICD 10 (OMS 2010) Disturbi delle abitudini e degli impulsi DSM IV TR (APA 2001) Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove DSM V (APA 2013) Addiction and Related Disorders Dipendenze Comportamentali

33 Analogie tra Disturbi da Uso di sostanze e GAP Craving: bisogno intenso e incontrollabile di tornare a giocare, necessità che va appagata immediatamente e a qualsiasi costo. Lo stato di disforia e di eccitazione é simile a quello prodotto dall assunzione delle droghe Tolleranza: ha perso il controllo sul gioco, maggiori somme di denaro e sempre più tempo dedicato per raggiungere l eccitazione desiderata Astinenza: irrequietezza, irritabilità, ansia, insonnia

34 Gioco d azzardo d patologico come dipendenza patologica Dipendenza da sostanze e dipendenza comportamentale: Via molecolare comune Via mesolimbica della dopamina nel Sistema limbico, in particolare la parte che connette l Area tegmentale ventrale (VTA) del tronco al Nucleus Accumbens dei gangli della base (sistema della gratificazione). Nelle dipendenze patologiche sono coinvolti anche circuiti cerebrali comprendenti: l Amigdala, l Ippocampo e la Corteccia frontale, che sono parti dei sistemi cerebrali della memoria e dei sistemi emozionali 36

35 GAP COME DIPENDENZA PATOLOGICA Sistemi neurotrasmettitoriali coinvolti: Sistema dopaminergico: spinta motivazionale alla ricerca dello stimolo gratificante Sistema oppioide: gratificazione Sistema serotoninergico: impulsività 37

36 GAP COME DIPENDENZA PATOLOGICA Simile comportamento: bugie ripetute per occultare il gioco, evitare i sentimenti negativi, mettere in atto strategie lecite e illecite Altre analogie: dinamiche familiari disfunzionali che tendono ad alimentare l equilibrio patologico familiare 38

37 Correlazione con Disturbo da Uso di sostanze Il 75% dei giocatori patologici presenta un disturbo da uso di alcol; il 38,1% da uso di sostanze stupefacenti (prevalentemente cocaina) ed il 60,4 da uso di nicotina Sostituzione o sovrapposizione 39

38 Correlazione con Disturbo da Uso di Sostanze Nel momento precedente la fase di gioco: l alcol, la cocaina, la nicotina possono avere un effetto di disinibizione, offrire sicurezza. nella sessione del gioco: la sostanza può svolgere la funzione di non fare percepire la fatica, oppure attutire o zittire le voci interne al soggetto che gli dicono di smettere 40

39 Correlazione con Disturbo da Uso di Sostanze Quando finisce il gioco: la sostanza ha la funzione di modulare l umore, sia amplificando la fase euforica in caso di vincita sia modulando il down in caso di perdita Esiste anche il rischio di scivolare in altre condotte a rischio: episodi di shopping compulsivo, comportamenti sessuali a rischio, caduta dei freni inibitori alla guida.. 41

40 L assetto cognitivo del GAP Nel corso del tempo l assetto cognitivo si modifica: Incapacità riflessiva e logica Lo stile di pensiero dominante si fonda sul pensiero magico - prima del gioco: oggi è una giornata fortunata..quella macchina è generosa..quel croupier ha le mani che portano fortuna.. ; - durante il gioco:..sento che sto per vincere se non vinco è perché hanno truccato la macchina prima o poi la macchina dovrà pagare.. - dopo il gioco: non ho vinto ma devo tener duro domani devo venire in questo bar e giocare con questa macchina perché è carica di soldi

41 Distorsioni cognitive Pensiero magico: ogni vago indizio, un evento casuale diventa magicamente un segnale, un indicatore, una pista giusta per la vincita. Pervasività e invasività di tale pensiero magico. Fallacia di Montecarlo: la tendenza a sopravvalutare la probabilità di successo in seguito a varie perdite ( inseguimento delle perdite ) Illusione del controllo: poter influire sul risultato tramite l uso di strategie Il gioco d azzardo come gioco di abilità e non basato sul caso L approccio cognitivo-comportamentale serve per far si che il giocatore si riappropri di sane competenze cognitive e riesca ad assimilare il principio della indipendenza delle puntate (es.: numeri ritardatari)

42 Comorbilità psichiatrica nel GAP Depressione maggiore (15-75%) Disturbo bipolare (8-34%) Disturbi d ansia (40%) Disturbi di personalità (93%) (Antisociale, Narcisistico, Borderline) Condotte suicidarie (17-24%) Disturbi dell alimentazione Prognosi e terapia più complicate 44

43 PROBLEMI SOMATICI CORRELATI AL GAP Gastrite ed ulcera peptica Ipertensione arteriosa Cardiopatia ischemica Emicrania Problemi dermatologici Disturbi del sonno 45

44 Costi sociali Relazioni familiari: crisi coniugali, divorzi, figli adultizzati precocemente Difficoltà economiche, debiti, usura Assenze dal lavoro, rischi per la sicurezza Attività illegali (furto, frode, frode fiscale..) Forti ripercussioni sul piano della salute Si stima 5-6 miliardi di euro/anno per la cura Adolescenti; assenze scolastiche, sintomi depressivi, uso di sostanze, condotte delinquenziali, esclusione sociale

45 Regione Toscana arbara Trambusti lberto Zanobini rcangelo Alfano Serena Consigli Ordine dei Medici Antonio Panti Ringraziamo Lucia Castelli Pacini Editore GRAZIE PER L ATTENZIONE Gioacchino Lavanco Vincenzo Caretti Gian Paolo Guelfi Caterina Primi Giuseppe Zanda Mauro Croce Alice Berti Fabio Voller Guido Intaschi Riccardo Zerbetto Andrea Fagiolini

46 GAP E TRATTAMENTI FARMACOLOGICI Ad oggi non esistono trattamenti psicofarmacologici per il GAP approvati ufficialmente Tra i farmaci che hanno dimostrato un certo grado di efficacia: Antagonisti degli oppiacei (naltrexone, nalmefene) ridurrebbero il craving Antidepressivi: SSRI (paroxetina, citalopram, escitalopram..) 49

47 GAP E TRATTAMENTI FARMACOLOGICI Bupropione (depressione, ADHD e dipendenza da nicotina): bloccando il reuptake della noradrenalina e della dopamina ridurrebbe l intensità dei comportamenti impulsivi Stabilizzatori dell umore (carbonato di litio, valproato di sodio, topiramato..) Composti glutamatergici: N-acetilcisteina (NAC) amminoacido che modifica i livelli di glutammato nel cervello 50