ATTIVITA DI AUTOSCUOLA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA

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1 Provincia di Latina Settore Pianificazione Urbanistica-Trasporti Via A. Costa, LATINA Tel Fax Pec: ufficio.protocollo@pec.provincia.latina.it TIMBRO D ARRIVO ETICHETTA PROTOCOLLO MODULO: RICHIESTA DI APERTURA NUOVA AUTOSCUOLA IN REGIME DI SCIA ASSEGNAZIONE Al Sig. Che si designa responsabile del procedimento ai sensi dell Art. 5 Legge 241/90 e s.m.i. IL DIRIGENTE Data Firma ATTIVITA DI AUTOSCUOLA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA/DITTA INDIVIDUALE IL SOTTOSCRITTO CONSAPEVOLE CHE, AI SENSI DELL ART. 123, COMMA 7 BIS, DEL D.LGS , N. 285 E S.M.I. (NUOVO CODICE DELLA STRADA) L ATTIVITA NON PUO ESSERE INZIATA PRIMA DELLA VERIFICA DA PARTE DELLA PROVINCIA DI LATINA DI QUANTO DICHIARATO NELLA SCIA NATO A PROV. E RESIDENTE IN PROV. CAP VIA CODICE FISCALE IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL UNIONE EUROPEA (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all Unione Europea) REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL DPR 223 DEL 1989 E DEL DLGS 27/7/1998, N 256 (TU SULLA DISCIPLINA DELL IMMIGRAZIONE), CON TITOLO DI SOGGIORNO NUMERO RILASCIATO DA SCADE IL QUADRO B) DATI DELL IMPRESA/DITTA INDIVIDUALE IN QUALITA DI DELL IMPRESA / DITTA INDIVIDUALE AVENTE SEDE NEL COMUNE DI PROV. C.A.P. PARTITA I.V.A. TELEFONO CELLULARE FAX PEC(OBBLIGATORIA) ISCRITTA AL AL REGISTRO DELLE IMPRESE CCIAA DI N. ATTENZIONE: QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28 DICEMBRE 2000, N 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO È CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL ART. 76 DEL TESTO UNICO E DA QUELLE SPECIFICAMENTE PREVISTE DALL ART. 19, COMMA 6, DELLA LEGGE 241/90 E S.M.I. IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITÀ NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITÀ. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ ED È CONSAPEVOLE CHE L AMMINISTRAZIONE PROCEDERÀ AI CONTROLLI PREVISTI DALL ART.71 DEL TESTO UNICO.

2 COMUNICA L INIZIO DELL ATTIVITÀ DI AUTOSCUOLA. In considerazione dei casi che ricorrono, barrare con x il riquadro posto a lato QUADRO C) DATI AUTOSCUOLA DENOMINAZIONE: AUTOSCUOLA AVENTE SEDE NEL COMUNE DI PROV. CAP VIA TELEFONO CELLULARE FAX PEC [ ] prima sede dell esercizio dell attività [ ] ulteriore sede dell esercizio dell attività alla quale è preposto il seguente responsabile didattico : il/la sig./sig.ra in qualità di: [ ] socio [ ] amministratore [ ] dipendente [ ] collaboratore familiare Allega per il responsabile didattico(se diverso dal titolare in caso di ulteriore sede): 1. modulo Dichiarazione requisiti personali e morali - Allegato E 2. copia patente di guida e codice fiscale 3. eventuale documentazione attestante il rapporto di lavoro/collaborazione DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI: QUADRO D) REQUISITI DEL TITOLARE * Requisiti di cui all art. 123 comma 5 Codice della Strada [ ] di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno Stato appartenente all'unione Europea [ ] di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia con permesso di soggiorno n. rilasciato da in data [ ] di essere in possesso del seguente diploma di secondo grado: rilasciato nell anno scolastico dall Istituto con sede in [ ] di essere in possesso della patente di guida n. di categoria rilasciata da in data valida fino al [ ] che la suddetta non è attualmente sospesa o revocata [ ] di essere in possesso della abilitazione di insegnante di teoria: attestato n. rilasciato in data da [ ] di essere in possesso della abilitazione di istruttore di guida: attestato n. rilasciato in data da [ ] di aver frequentato il corso di formazione periodica per insegnanti/istruttori di autoscuola in data [ ] di aver maturato una esperienza biennale negli ultimi 5 anni svolgendo effettivamente le mansioni di insegnante/istruttore presso la/e autoscuola/e nel periodo dal al e dal al [ ] di non essere dipendente dello Stato, ente pubblico o azienda privata [ ] di non svolgere le funzioni di responsabile didattico presso altre autoscuole, anche in altre province * Requisiti di cui all art. 120 comma 1 Codice della Strada [ ] di non essere stato dichiarato delinquente abituale (art. 103 C.P.) [ ] di non essere stato dichiarato delinquente professionale (art. 105 C.P.) [ ] di non essere stato dichiarato delinquente per tendenza (art. 108 C.P.) [ ] di non essere o non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personali (art. 215 C.P.- assegnazione a colonia agricola/casa di lavoro, ricovero in casa cura/custodia/manicomio giudiziario, libertà vigilata, divieto di soggiorno, divieto di frequentare osterie e pubblici spacci di bevande alcoliche, espulsione dello straniero dallo Stato) [ ] di non essere o non essere stato sottoposto a misure di prevenzione personali (sorveglianza speciale, obbligo o divieto di soggiorno) [ ] di non essere o non essere stato sottoposto alle misure di prevenzione patrimoniali (Legge n. 575/1965) [ ] di non essere stato condannato per i reati di cui agli articoli 73 e 74 del D.P.R. 309/1990 (produzione, traffico e detenzione illeciti di sostanze stupefacenti o psicotrope) [ ] di essere stato sottoposto ad una delle sopra elencate condizioni ma di aver ottenuto la riabilitazione con il seguente provvedimento: del [ ] di non essere destinatario dei divieti di cui agli articoli 75 comma 1 lett. a) e 75-bis comma 1 lett.f) del D.P.R. 309/1990 (sospensione della patente di guida o divieto di conseguirla, divieto di condurre qualsiasi veicolo a motore) Allega copia certificati di idoneità professionale, formazione periodica e titolo di studio

3 QUADRO E) DIMOSTRAZIONE DELLA CAPACITA FINANZIARIA ART. 2 D.M. 317/95 In caso di apertura di prima sede di esercizio dell attività [ ] di possedere una capacità finanziaria di Euro ,84 Allega attestazione capacità finanziaria in originale (Allegato B) [ ] di possedere beni immobili di proprietà liberi da gravami ipotecari di valore non inferiore a Euro ,69 Allega: 1. copia atto di proprietà degli immobili 2. certificato Conservatoria Registri Immobiliari attestante che l immobile è libero da gravami ipotecari 3. perizia giurata a firma di tecnico abilitato attestante il valore di mercato dell immobile In caso di apertura di ulteriore sede di esercizio dell attività [ ] che la capacità finanziaria posseduta al momento dell apertura della prima sede dell attività e risultante dalla documentazione agli atti dell amministrazione è ancora operante (attestazione di vigenza dell istituto di credito) QUADRO F) DATI RELATIVI AGLI ALTRI SOCI LEGALI RAPPRESENTANTI [ ] che all interno della società ci sono altri soci aventi la legale rappresentanza così identificati: 1. sig./ sig.ra 2. sig./ sig.ra 3. sig./ sig.ra 4. sig./ sig.ra [ ] di aver maturato una esperienza biennale negli ultimi 5 anni svolgendo effettivamente le mansioni di insegnante/istruttore presso la/e autoscuola/e Nel periodo dal al e dal al Allega per ogni socio: 1. dichiarazione relativa ai requisiti personali e morali - Allegato E QUADRO G) INSEGNANTI DI TEORIA E ISTRUTTORE DI GUIDA [ ] che l autoscuola si avvarrà dei seguenti insegnati e/o istruttori: 1. sig./ sig.ra [ ] insegnante [ ] istruttore 2. sig./ sig.ra [ ] insegnante [ ] istruttore 3. sig./ sig.ra [ ] insegnante [ ] istruttore 4. sig./ sig.ra [ ] insegnante [ ] istruttore Per il rilascio dei tesserini insegnante e/o istruttore utilizzare l Allegato C Istanza rilascio tesserino e D Accettazione incarico QUADRO H) DATI RELATIVI ARREDI E ATTREZZATURE (ART. 6 D.M. 317/1995) [ ] che l autoscuola è dotata del materiale per le esercitazioni di guida di cui all art. 6 del D.M. n. 317/1995 e s.m.i.: MATERIALE PER LE ESERCITAZIONI DI GUIDA Veicoli utili al conseguimento delle patenti di categoria A1 A2 A B C1 C1E C CE D1 D1E D e DE, nonché almeno uno tra quelli utili al conseguimento della patente di categoria AM. VEICOLI IN DOTAZIONE AUTOSCUOLA <> veicolo di categoria targa <> veicolo di categoria targa <> veicolo di categoria targa Allega per ciascun veicolo : 1. copia carta di circolazione 2. copia certificato di proprietà 3. assicurazione con clausola scuola guida VEICOLI IN DOTAZIONE CENTRO ISTRUZIONE AUTOMOBILISTICA Consorzio denominato con sede in prov. Allega: 1.lettera iscrizione consorzio 2.copia conforme libro soci [ ] che l autoscuola è dotata dell attrezzatura didattica di cui agli articolo 4 e 5 del D.M. N. 317/1995 e s.m.i. Allega l elenco delle attrezzature didattiche

4 QUADRO I) DATI RELATIVI AI LOCALI [ ] che i locali sono di PROPRIETA di codice fiscale con atto trascritto presso la Conservatoria di in data al numero [ ] che i locali sono in LOCAZIONE con contratto tra codice fiscale e codice fiscale sottoscritto in data e registrato presso l Agenzia delle Entrate di al numero serie con validità fino al [ ] che i locali sono in COMODATO / ALTRO DIRITTO REALE (specificare ) con atto tra codice fiscale e codice fiscale sottoscritto in data e registrato / trascritto presso al numero serie [ ] che i locali rispettano i criteri di cui all art. 3 del D.M. N. 317/1995 e s.m.i.: aula di superficie non inferiore a mq. 25 dotata di idoneo arredamento e separata dagli uffici o da altri locali di ricevimento del pubblico; ufficio di segreteria di superficie non inferiore a mq. 10, attiguo all'aula ed ubicato nella medesima sede della stessa con ingresso autonomo; servizi igienici Allega planimetria in originale (pianta e sezione in scala 1:100 quotata, corredata dai relativi conteggi della superficie netta, timbrata e firmata da un professionista abilitato) [ ] che per l esercizio dell attività di autoscuola nei suddetti locali < > il comune ha rilasciato l autorizzazione sanitaria prot. n. del < > la A.S.L. ha rilasciato il parere igienico sanitario prot. n. del (se il regolamento comunale non prevede il rilascio di autorizzazione sanitaria) [ ] che per l esercizio dell attività di autoscuola nei suddetti locali non è previsto il rilascio di alcuna certificazione né da parte del comune in cui ha sede la scuola né da parte della A.S.L. competente Allega attestazione di un tecnico abilitato sulla conformità dell altezza minima dei locali e degli ambienti (aula di teoria e servizi igienici) a quanto previsto dal regolamento edilizio vigente nel comune in cui ha sede la scuola ed ai criteri di cui all art. 3 del D.M. N. 317/1995(Allegato A) [ ] che l impresa ha assolto tutti gli adempimenti e gli obblighi in materia di IGIENE e SICUREZZA sul lavoro Variazione locali Allega: 1. documento comprovante la proprietà dei locali o copia del contratto di locazione/comodato registrato 2. Planimetria in scala 1:100 redatta in forma tecnica con l indicazione delle superfici e dell altezza dei locali 3. relazione tecnica contenente la descrizione dei locali corredata da specifico atto di asseverazione da parte di un professionista abilitato attestante il rispetto dei requisiti di superficie e di presenza dei servizi igienici, nonché del rispetto della normativa attinente alle caratteristiche igienico-sanitarie, alla destinazione d uso autoscuola ed alla sicurezza (allegato A) 4. copia certificato catastale dell immobile che, nella fattispecie, dovrà necessariamente appartenere alla Categoria Catastale C 1 o A copia del certificato di agibilità di cui all art. 24 del D.P.R. n.380/ dichiarazione di conformità dell impianto elettrico ai sensi della L.46/90 e s.m.i., con allegato documento d identità del sottoscrittore e visura C.C.I.A.A. della ditta esecutrice dei lavori Nuova apertura Autoscuola e/o Variazione titolarità RIEPILOGO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE Allega: 1. [ ] copia dell atto costitutivo e dello statuto della società 2. [ ] dichiarazione contestuale del cedente e dell acquirente relativa al trasferimento aziendale 3. [ ] atto di acquisto del complesso aziendale 4. [ ] documento comprovante la proprietà dei locali o copia del contratto di locazione/comodato registrato 5. [ ] Planimetria in scala 1:100 redatta in forma tecnica con l indicazione delle superfici e dell altezza dei locali 6. [ ] relazione tecnica contenente la descrizione dei locali corredata da specifico atto di asseverazione da parte di un professionista abilitato attestante il rispetto dei requisiti di superficie e di presenza dei servizi igienici, nonché del rispetto della normativa attinente alle caratteristiche igienico-sanitarie, alla destinazione d uso autoscuola ed alla sicurezza (Allegato A) 7. [ ] copia certificato catastale dell immobile che, nella fattispecie, dovrà necessariamente appartenere alla Categoria Catastale C 1 o A [ ] copia del certificato di agibilità di cui all art. 24 del D.P.R. n.380/2001

5 9. [ ] dichiarazione di conformità dell impianto elettrico ai sensi della L.46/90 e s.m.i., con allegato documento d identità del sottoscrittore e visura C.C.I.A.A. della ditta esecutrice dei lavori 10. [ ] fotocopia di un documento di riconoscimento valido del dichiarante 11. elenco dipendenti (Allegati C e D) e attestazione versamento sul c/c/p n di 20,00 intestato a PROVINCIA DI LATINA causale rilascio tesserini e istruttoria 12. [ ] Attestazione capacità finanziaria in originale redatta secondo il fac-simile Allegato B 13. [ ] Atto di proprietà degli immobili portati in garanzia (in alternativa attestazione capacità finanziaria) 14. [ ] Certificato Conservatoria Registri Immobiliari attestante che l immobile è libero da gravami ipotecari 15. [ ] Perizia giurata a firma di tecnico abilitato attestante il valore di mercato dell immobile 16. [ ] Elenco attrezzature didattiche 17. [ ] Copia certificato di proprietà dei veicoli 18. [ ] Copia carta di circolazione dei veicoli 19. [ ] Copia polizza assicurazione dei veicoli 20. [ ] Iscrizione al Consorzio e copia conforme libro soci 21. [ ] Orario delle lezioni di teoria e di segreteria 22. [ ] Registro di Iscrizione allievi per il legale rappresentante 23. [ ] Dichiarazione requisiti personali e morali Allegato E 24. [ ] Attestazione requisito esperienza biennale 25. [ ] Copia titolo di studio 26. [ ] Copia patente di guida e codice fiscale 27. [ ] Certificato idoneità insegnante di teoria 28. [ ] Certificato idoneità istruttore di guida 29. [ ] Attestato di frequenza corso di formazione periodica per insegnanti/istruttori di autoscuola per il responsabile didattico (se diverso dal legale rappresentante) 30. [ ] Dichiarazione requisiti personali e morali Allegato E 31. [ ] Attestazione requisito esperienza biennale 32. [ ] Copia titolo di studio 33. [ ] Copia patente di guida e codice fiscale 34. [ ] Certificato idoneità insegnante di teoria 35. [ ] Certificato idoneità istruttore di guida 36. [ ] Attestato di frequenza corso di formazione periodica per insegnanti/istruttori di autoscuola 37. [ ] Copia della comunicazione obbligatoria dell assunzione (per il responsabile didattico dipendente) 38. [ ] Copia della documentazione attestante la collaborazione per i soci legali rappresentanti 39. [ ] Dichiarazione requisiti personali e morali Allegato E 40. [ ] Attestazione requisito esperienza biennale 41. [ ] Copia titolo di studio 42. [ ] Copia patente di guida e codice fiscale 43. [ ] Certificato idoneità insegnante di teoria 44. [ ] Certificato idoneità istruttore di guida per gli insegnanti/istruttori 45. [ ] Istanza rilascio tesserino Allegato C 46. [ ] Dichiarazione di accettazione incarico insegnante/istruttore Allegato D 47. [ ] Copia patente di guida e codice fiscale 48. [ ] Certificato idoneità insegnante di teoria 49. [ ] Certificato idoneità istruttore di guida 50. [ ] Attestato di frequenza corso di formazione periodica per insegnanti/istruttori di autoscuola 51. [ ] Copia comunicazione obbligatoria dell assunzione UNILAV (se dipendente) 52. [ ] Nulla osta datore di lavoro (per il personale avente già un altro rapporto di impiego, pubblico o privato, full time Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza della responsabilità penale derivante da falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate prevista dall art. 76 del DPR 445/2000, nonché di andare incontro alla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento favorevole emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del DPR 445/200 LUOGO E DATA FIRMA ** (**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUVE ALLEGATE NON È SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE,IN ALTERNATIVA, L ISTANZA PUÒ ANCHE ESSERE CONSEGNATA A MANO DALL INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIÀ SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE. INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS 30/06/03, N 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel rispetto della normativa di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate. Tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali sono stati trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell Amministrazione contenenti i dati stessi. Il titolare del trattamento è la Provincia di Latina Settore Pianificazione Urbanistica - Trasporti Via A. Costa, LATINA.

6 Allegato A CONFORMITÀ LOCALI QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL TECNICO INCARICATO IL SOTTOSCRITTO NATO A PROV. E RESIDENTE IN PROV. CAP VIA CODICE FISCALE Abilitato all esercizio della libera professione, iscritto all albo professionale dei/degli con n Consapevole che le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti al vero sono puniti ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia (art.26, comma 1 legge 04/01/1968 n 15) Dichiara sotto la propria responsabilità QUADRO B) CERTIFICAZIONE 1) CHE LA FORMA E LA CONSISTENZA DELL UNITÀ IMMOBILIARE AVENTE SEDE NEL COMUNE DI PROV. CAP VIA N. FOGLIO MAPPALE SUB È CONFORME ALLA PLANIMETRIA E RELATIVA RELAZIONE TECNICA DESCRITTIVA ALLEGATA ALLA PRESENTE PERIZIA, E RISPETTA LE PRESCRIZIONI DI CUI AL DM 317/1995 E S.M.I.. 2) CHE ESAMINATA LA STRUTTURA DEL SITO E GLI ATTI DEPOSITATI NEGLI UFFICI COMPETENTI, L EDIFICIO DOVE SONO UBICATI I LOCALI E STATO COLLAUDATO STATICAMENTE (ANCHE AI SENSI DELLA NORMATIVA SISMICA VIGENTE) E DI ATTESTARE CHE ALL ESAME ULTIMO, L EDIFICIO COMPRENDENTE I LOCALI OGGETTO DELLA RICHIESTA, RISULTA IN BUONE CONDIZIONI DI STATICITÀ, CHE I SUDDETTI LOCALI SONO AGIBILI ALL USO DI AUTOSCUOLA. 3) CHE NEI LOCALI È RISPETTATA LA VIGENTE NORMATIVA DI SICUREZZA ANTINCENDIO, E CHE PER LA RELATIVA PREVENZIONE ESSI SONO PROVVISTI DEI SEGUENTI DISPOSITIVI ANTINCENDIO: A) B) C) 4) CHE È RISPETTATA LA VIGENTE NORMATIVA DI LEGGE SULLA PREVENZIONE INFORTUNI E IGIENE SUL LAVORO DI CUI AI DPR 547/1955 E DPR 303/1956 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI. 5) CHE L UNITÀ IMMOBILIARE È CONFORME ALLA NORMATIVA DETTATA DALLA LEGGE 46/90 E S.M.I. (SICUREZZA DEGLI IMPIANTI) E DALLA LEGGE 626/94 COME MODIFICATA DAI DLGS 242/1996 (TUTELA DELLA SALUTE E SICUREZZA DEI LAVORATORI). 6) CHE LA DESTINAZIONE D USO DEI LOCALI RISULTA ESSERE CONFORME AGLI STRUMENTI URBANISTICI ED AI REGOLAMENTI COMUNALI IN VIGORE (C1 O A10). 7) CHE I LOCALI COMPRENDONO: Ufficio/Segreteria Mq Aula Mq Servizi igienici illuminati ed areati Mq Totale superficie Mq Altro (eventuale) Mq 8) CHE L ALTEZZA MINIMA DEI LOCALI È QUELLA PREVISTA DAL REGOLAMENTO EDILIZIO VIGENTE NEL COMUNE, PER CATEGORIA COMMERCIALE/UFFICI (C1 O A/10). IL TECNICO (cognome e nome in stampatello) LUOGO E DATA TIMBRO E FIRMA (**) (**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUVE ALLEGATE NON È SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE,IN ALTERNATIVA, L ISTANZA PUÒ ANCHE ESSERE CONSEGNATA A MANO DALL INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIÀ SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE.

7 Allegato B FAC-SIMILE ATTESTAZIONE CAPACITÀ FINANZIARIA (su carta intestata dell Azienda o Istituto di Credito ovvero di Società finanziaria con capitale sociale non inferiore a ,50 ) A richiesta dell interessato si attesta che questo/a (Istituto o Società) ha concesso a C.F. e/o P.IVA nella forma tecnica di un affidamento di ,84. lì, Firma e Timbro

8 Allegato C AUTOSCUOLE INSERIMENTO IN ORGANICO - RICHIESTA TESSERINI IL SOTTOSCRITTO IN QUALITA DI DELL IMPRESA / DITTA INDIVIDUALE AVENTE SEDE NEL COMUNE DI PROV. C.A.P. PARTITA I.V.A. CHIEDE IL RILASCIO DEL TESSERINO DI: 1. [ ] INSEGNANTE DI TEORIA [ ] ISTRUTTORE DI GUIDA [ ] PERSONALE ESECUTIVO per se stesso per l Autoscuola denominata con sede in ( ) via n. 2. [ ] INSEGNANTE DI TEORIA [ ] ISTRUTTORE DI GUIDA [ ] PERSONALE ESECUTIVO per il/la sig./sig.ra in qualità di: [ ] dipendente <> tempo indeterminato <> tempo determinato fino al <> full time <>part time [ ] socio (specificare tipo ) [ ] lavoratore autonomo (solo per istruttore di guida e insegnante teoria) [ ] collaboratore familiare [ ] associato in partecipazione per l Autoscuola denominata con sede in ( ) via n. 3. [ ] INSEGNANTE DI TEORIA [ ] ISTRUTTORE DI GUIDA [ ] PERSONALE ESECUTIVO per il/la sig./sig.ra in qualità di: [ ] dipendente <> tempo indeterminato <> tempo determinato fino al <> full time <>part time [ ] socio (specificare tipo ) [ ] lavoratore autonomo (solo per istruttore di guida e insegnante teoria) [ ] collaboratore familiare [ ] associato in partecipazione per l Autoscuola denominata con sede in ( ) via n. 4. [ ] INSEGNANTE DI TEORIA [ ] ISTRUTTORE DI GUIDA [ ] PERSONALE ESECUTIVO per il/la sig./sig.ra in qualità di: [ ] dipendente <> tempo indeterminato <> tempo determinato fino al <> full time <>part time [ ] socio (specificare tipo ) [ ] lavoratore autonomo (solo per istruttore di guida e insegnante teoria) [ ] collaboratore familiare [ ] associato in partecipazione per l Autoscuola denominata con sede in ( ) via n. Data Firma La sottoscrizione dell'istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d'identità del sottoscrittore. In alternativa, l'istanza può anche essere spedita per mezzo del sistema postale e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d'identità non scaduto.

9 Documentazione da allegare Tesserino insegnante teoria/istruttore guida: [ ] dichiarazione accettazione incarico e requisiti personali e morali (Allegato D) [ ] copia certificato idoneità professionale [ ] attestato di frequenza corso di formazione periodica per insegnanti/istruttori di autoscuola [ ] copia patente di guida e codice fiscale [ ] n. 1 foto tessera [ ] copia comunicazione obbligatoria dell assunzione al Centro per l impiego UNILAV (se dipendente) [ ] copia contratto che disciplina la prestazione lavorativa (se lavoratore autonomo) [ ] nulla osta datore di lavoro (per il personale avente già un altro rapporto di impiego, pubblico o privato, full time) Tesserino personale esecutivo [ ] dichiarazione sostitutiva requisiti personali e morali (Allegato D) [ ] n. 1 foto tessera [ ] copia documento identità [ ] copia della comunicazione obbligatoria dell assunzione UNILAV (se dipendente) [ ] documentazione attestante collaborazione familiare o associazione in partecipazione DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE 1 COGNOME NOME NATO A PROV. IL E RESIDENTE IN PROV. CAP VIA CODICE FISCALE DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO NUMERO RILASCIATO DA IN DATA DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE 2 COGNOME NOME NATO A PROV. IL E RESIDENTE IN PROV. CAP VIA CODICE FISCALE DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO NUMERO RILASCIATO DA IN DATA DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE 3 COGNOME NOME NATO A PROV. IL E RESIDENTE IN PROV. CAP VIA CODICE FISCALE DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO NUMERO RILASCIATO DA IN DATA DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE 4 COGNOME NOME NATO A PROV. IL E RESIDENTE IN PROV. CAP VIA CODICE FISCALE DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO NUMERO RILASCIATO DA IN DATA Si allega copia versamento di 20,00 sul c/c/p n intestato a Provincia di Latina Settore Pianificazione Urbanistica - Trasporti causale rilascio tesserini autoscuola ed istruttoria

10 AUTOSCUOLE INSERIMENTO IN ORGANICO - RICHIESTA TESSERINI Allegato D QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE IL SOTTOSCRITTO NATO A PROV. IL E RESIDENTE IN PROV. CAP VIA CODICE FISCALE IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL UNIONE EUROPEA (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all Unione Europea) REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL DPR 223 DEL 1989 E DEL DLGS 27/7/1998, N 256 (TU SULLA DISCIPLINA DELL IMMIGRAZIONE), CON TITOLO DI SOGGIORNO NUMERO RILASCIATO DA SCADE IL DICHIARA (barrare con una crocetta solo al contenuto che si intende dichiarare) QUADRO B) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUI REQUISITI [ ] di essere dipendente/collaboratore della Società/Ditta [ ] di accettare le mansioni stabilite e di essere assunto con la seguente posizione giuridica: assunzione come lavoratore dipendente a tempo pieno assunzione come lavoratore dipendente a tempo parziale lavoratore autonomo P. I.V.A. altro [ ] di non essere stato dichiarato delinquente abituale (art. 103 C.P.) [ ] di non essere stato dichiarato delinquente professionale (art. 105 C.P.) [ ] di non essere stato dichiarato delinquente per tendenza (art. 108 C.P.) [ ] di non essere o non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personali (art. 215 C.P.- assegnazione a colonia agricola/casa di lavoro, ricovero in casa cura/custodia/manicomio giudiziario, libertà vigilata, divieto di soggiorno, divieto di frequentare osterie e pubblici spacci di bevande alcoliche, espulsione dello straniero dallo Stato) [ ] di non essere o non essere stato sottoposto a misure di prevenzione personali (sorveglianza speciale, obbligo o divieto di soggiorno) [ ] di non essere o non essere stato sottoposto alle misure di prevenzione patrimoniali (Legge n. 575/1965) [ ] di non essere stato condannato per i reati di cui agli articoli 73 e 74 del D.P.R. 309/1990 (produzione, traffico e detenzione illeciti di sostanze stupefacenti o psicotrope) [ ] di essere stato sottoposto ad una delle sopra elencate condizioni ma di aver ottenuto la riabilitazione con il seguente provvedimento: del [ ] di non essere destinatario dei divieti di cui agli articoli 75 comma 1 lett. a) e 75-bis comma 1 lett.f) del D.P.R. 309/1990 (sospensione della patente di guida o divieto di conseguirla, divieto di condurre qualsiasi veicolo a motore) [ ] di non svolgere le funzioni di responsabile didattico presso altre autoscuole, anche in altre province INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS 30/06/03, N 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel rispetto della normativa di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate. Tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali sono stati trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell Amministrazione contenenti i dati stessi. Il titolare del trattamento è l Amministrazione Provinciale di Latina Settore Trasporti - Via A. Costa, LATINA. LUOGO E DATA FIRMA (**) (**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUVE ALLEGATE NON È SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE,IN ALTERNATIVA, L ISTANZA PUÒ ANCHE ESSERE CONSEGNATA A MANO DALL INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIÀ SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE.

11 Provincia di Latina Allegato E DICHIARAZIONE RESA DAL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE AI SENSI DEL COMMA 2 DELL ART. 47 DEL D.P.R. 445/2000 La/Il sottoscritto nata/o a Provincia il codice fiscale in qualità di: titolare legale rappresentante dell impresa P. IVA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di false dichiarazioni così come previsto dall articolo 76 del medesimo D.P.R. DICHIARA per il sottoscritto e i soggetti sotto elencati: - l insussistenza di cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (disposizioni antimafia). DATA IL DICHIARANTE La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato e deve essere corredata da copia integrale di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.

12 DICHIARAZIONE RESA DA OGNI SOGGETTO INTERESSATO ( un modello per ognuno dei soggetti di cui all elenco dei soggetti tenuti alla dichiarazione) Il sottoscritto (cognome) (nome) codice fiscale in qualità di: titolare legale rappresentante amministratore socio di s.n.c. socio accomandatario preposto altro (vedi elenco dei soggetti tenuti alla dichiarazione) dell impresa P. IVA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (disposizioni antimafia). Le suddette dichiarazioni sono rese nella piena consapevolezza delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci dal codice penale e dalle disposizioni vigenti in materia e richiamate dall art. 76 D.P.R. 445/2000. Il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali. DATA IL DICHIARANTE La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato e deve essere corredata da copia integrale di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.

13 ELENCO DEI SOGGETTI TENUTI ALLA DICHIARAZIONE La dichiarazione del possesso dei requisiti di esercizio e dell insussistenza di cause ostative ai sensi della normativa antimafia, può essere resa dal titolare/legale rappresentante, assumendosi la piena responsabilità ai sensi del comma 2 dell art. 47 del D.P.R. 445/2000 ( La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza ), oppure singolarmente da parte di ogni soggetto interessato. Soggetti che devono possedere i requisiti: - impresa individuale: titolare e direttore tecnico (ove previsto) - associazioni: a) legale rappresentante b) membri del collegio sindacale c) soggetti che svolgono compiti di vigilanza ai sensi dell art. 6, comma 1, lettera b) del D.Lgs. - società di capitali: a) tutti gli amministratori b) socio di maggioranza in caso di società con numero di soci pari o inferiore a quattro c) socio in caso di società con socio unico d) membri del collegio sindacale/sindaco unico e) soggetti che svolgono compiti di vigilanza ai sensi dell art. 6, comma 1, lettera b) del D.Lgs. - società cooperative: a) tutti gli amministratori b) membri del collegio sindacale/sindaco unico c) soggetti che svolgono compiti di vigilanza ai sensi dell art. 6, comma 1, lettera b) del D.Lgs. - consorzi: a) tutti gli amministratori b) ciascuno dei consorziati con partecipazione superiore al 10% c) ciascuno dei consorziati che detenga una partecipazione inferiore al 10 % e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile ad una partecipazione pari o superiore al 10 % d) soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della Pubblica Amministrazione - società consortili: a) tutti gli amministratori b) ciascuno dei consorziati con partecipazione superiore al 10% c) ciascuno dei consorziati che detenga una partecipazione inferiore al 10 % e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile ad una partecipazione pari o superiore al 10 % d) soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della Pubblica Amministrazione e) membri del collegio sindacale/sindaco unico f) soggetti che svolgono compiti di vigilanza ai sensi dell art. 6, comma 1, lettera b) del D.Lgs. - gruppi europei di interesse economico: legale rappresentante - società semplice e società in nome collettivo: a) tutti i soci b) soci persone fisiche delle società personali o di capitali che ne siano socie c) membri del collegio sindacale/sindaco unico d) soggetti che svolgono compiti di vigilanza ai sensi dell art. 6, comma 1, lettera b) del D.Lgs. - società in accomandita semplice: a) tutti i soci accomandatari

14 b) soci persone fisiche delle società personali o di capitali che ne siano socie c) membri del collegio sindacale/sindaco unico d) soggetti che svolgono compiti di vigilanza ai sensi dell art. 6, comma 1, lettera b) del D.Lgs. - società costituite all estero, di cui all articolo 2508 c.c, con sede secondaria con rappresentanza stabile in Italia: a) rappresentante stabile in Italia b) membri del collegio sindacale/sindaco unico c) soggetti che svolgono compiti di vigilanza ai sensi dell art. 6, comma 1, lettera b) del D.Lgs. - società costituite all estero prive di una sede secondaria con rappresentanza stabile in Italia: a) tutti gli amministratori b) tutti coloro che hanno la direzione dell impresa c) membri del collegio sindacale/sindaco unico d) soggetti che svolgono compiti di vigilanza ai sensi dell art. 6, comma 1, lettera b) del D.Lgs. - raggruppamenti temporanei di imprese: tutte le imprese costituenti il raggruppamento AVVERTENZE L Amministrazione procederà ad idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni ai sensi della normativa vigente procedendo all'inoltro degli atti alla competente Procura della Repubblica ai fini dell'esercizio dell'azione penale qualora riscontri dichiarazioni non veritiere, procederà alla verifica dell insussistenza di cause di divieto e di decadenza previste all art. 67 del D.Lgs. 159/2011, come modificato dal D.lgs. n. 218/2012 (disposizioni antimafia) per i soggetti indicati all art. 85 dello stesso Decreto.