Ricette per una buona polizza Salv atore Altomare e Claudio Testuzza

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1 Stampa Chiudi 20 Apr 2015 Ricette per una buona polizza Salv atore Altomare e Claudio Testuzza La scelta di una polizza assicurativa a tutela dei rischi professionali presuppone un'attenta valutazione delle condizioni poste in essa. Nell analisi delle polizze di copertura della Rc professionale occorre valutare con grande attenzione: massimale; franchigia-scoperto; colpa grave e rivalsa; tutela legale; garanzia pregressa; garanzia postuma. Massimale. Il massimale è l importo massimo con il quale l'assicuratore, in ciascuna annualità assicurativa, si impegna a prestare la propria copertura per ogni sinistro che rientra nel periodo di copertura assicurativa. La scelta del massimale è importante: un massimale di 5 milioni darà certamente una copertura superiore rispetto a un massimale di 1 milione. Il massimale può essere eroso da più sinistri o anche da un singolo sinistro. A esempio se il massimale è di 1 milione e il professionista ha avuto 5 sinistri da euro, l assicuratore coprirà ciascun sinistro perché non è stato sforato il massimale di 1 milione; se il massimale è di 1 milione e il professionista ha avuto un sinistro di 1,2 milioni, l assicuratore coprirà il sinistro soltanto per 1 milione in quanto il massimale è stato eroso da un singolo sinistro. Non vi è limite al numero di sinistri coperti in una annualità per ciascun assicurato, a patto che la loro somma non sfori il massimale scelto. È importante che il massimale sia individuale e non aggregato. Necessita verificare che non ci sia un massimale aggregato annuo, da dividersi tra tutti gli assicurati, ma individuale per ogni singolo assicurato. Il massimale aggregato infatti può ridurre sensibilmente la copertura disponibile per il singolo assicurato in quanto ogni sinistro contribuisce a ridurre il massimale fino all esaurimento. Con il massimale individuale si evita che il medico resti da solo a rispondere in solido con il suo patrimonio quando il massimale aggregato per l annualità in corso sia finito. Franchigia-scoperto. La franchigia rappresenta la parte del danno indennizzabile che rimane a carico dell assicurato. È una quota fissa che rimane a carico dell assicurato e non della compagnia in caso di sinistro. Lo scoperto è simile alla franchigia, ma a carico dell assicurato verrà assegnata una percentuale del risarcimento complessivo e non una quota fissa. L assicurato non può sapere in anticipo a quanto ammonterà la sua quota. La franchigia e lo scoperto sono presenti in una polizza assicurativa professionale allorquando le società assicuratrici ritengono che il rischio sia troppo elevato oppure al fine di ridurre il costo della polizza stessa. Lo scoperto in una polizza può essere in alternativa o in aggiunta alla franchigia. La polizza ottimale è senza franchigia e senza scoperto. Copertura assicurativa per colpa lieve e per colpa grave. La polizza deve coprire la colpa professionale senza limitazione, quindi sia la colpa lieve che quella grave. La polizza è diversa a seconda dell attività svolta: - il medico libero professionista e il medico convenzionato con il Ssn in qualità di medico di base, 1/7

2 pediatra di libera scelta, medico di continuità assistenziale (ex guardia medica) devono provvedere a una polizza che copra sia la colpa lieve che quella grave; - il medico che opera esclusivamente in una struttura sanitaria pubblica del Ssn ha una copertura assicurativa per colpa lieve che viene fornita dall'ente di appartenenza per cui dovrà provvedere alla copertura assicurativa per la colpa grave. La copertura assicurativa per la colpa grave non è quindi a carico dell'ente di appartenenza, ma è a carico del medico dipendente di una struttura sanitaria pubblica; - il medico che opera in una struttura sanitaria pubblica del Ssn in regime di intramoenia ha una copertura assicurativa per colpa lieve che viene fornita dall'ente di appartenenza per cui dovrà provvedere alla copertura assicurativa per la colpa grave; - il medico che opera in una struttura sanitaria pubblica del Ssn in regime di extramoenia ha una copertura assicurativa per colpa lieve che viene fornita dall ente di appartenenza. Per l attività svolta al di fuori della struttura sanitaria pubblica è necessario acquistare una copertura a parte, poiché tale attività, dal punto di vista assicurativo, è equiparabile all'attività libero-professionale. Quindi bisogna contrarre una polizza assicurativa per l attività libero-professionale. Normativa. Ai sensi dell articolo 21, 1 comma del Ccnl 2005 della dirigenza medica pubblica la struttura sanitaria pubblica deve provvedere alla copertura assicurativa per colpa lieve del medico dipendente, anche estesa all attività libero professionale intramoenia. Tale norma contrattuale prevede inoltre che il medico, pagando un tributo, può accedere a una copertura assicurativa per colpa grave. Il medico che opera in una struttura sanitaria privata convenzionata con il Ssn in regime di intramoenia ha una copertura assicurativa per colpa lieve a carico dell ente di appartenenza. Non può acquistare una copertura esclusivamente per la colpa grave, poiché l attività presso una casa di cura convenzionata corrisponde, dal punto di vista assicurativo, all attività di libero professionista (sia per i medici che operano in regime di intramoenia che per quelli in regime di extramoenia). Quindi bisogna contrarre una polizza assicurativa per l attività libero-professionale. Di recente la legge 11 agosto 2014 n. 114, di conversione del decreto legge 90/2014 (Legge sulla pubblica amministrazione) all articolo 27 comma 1-<CF2>bis</CF> ha previsto l'obbligo per le strutture sanitarie pubbliche e private di «dotarsi di copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi (Rct) e per la responsabilità civile verso prestatori d'opera (Rco)». Considerazioni. È opportuno comunque che il medico valuti con grande attenzione le condizioni (massimale, franchigia, scoperto, tutela legale, garanzia pregressa e postuma) presenti nella polizza assicurativa stipulata dalla struttura con la compagnia assicurativa. In ogni caso la copertura assicurativa riguarda solo la colpa lieve, quindi è opportuno provvedere alla copertura della colpa grave. La copertura assicurativa per colpa grave è estremamente utile soprattutto in caso di rivalsa da parte della struttura. La polizza deve coprire la colpa professionale senza limitazione, quindi sia la colpa lieve che quella grave. La colpa non è definita dalla legge. Concretamente la colpa è il difetto di diligenza, di prudenza e di competenza tecnica con cui si compie o si omette un azione (culpa in agendo o culpa in omittendo) quando, dall'azione o dall omissione, sia derivato un danno ad altri. La colpa sussiste quando l autore del danno agisce senza intenzione di commettere il danno e non ha in alcun modo preso coscienza delle conseguenze della sua azione e, allo stesso tempo, l evento si verifica a causa della negligenza (omesso compimento di un'azione doverosa - quando vengono trascurate per superficialità o disattenzione le regole e le modalità comuni nello svolgere un attività), imprudenza (inosservanza di una regola senza tener conto dei rischi - quando un attività è svolta in modo poco prudente, avventato, impulsivo, con condotta pericolosa senza 2/7

3 tener conto dei rischi) e imperizia (incapacità o inettitudine tecnica o professionale a svolgere un attività - quando viene svolta un attività particolare e complessa senza averne la capacità tecnica specifica). Non deve esserci nesso tra volontà di provocare il danno e il danno stesso altrimenti avremmo il dolo. Il dolo sussiste quando l autore del reato agisce con l intenzione di commettere il danno ed è cosciente delle conseguenze della sua azione od omissione. La differenza tra negligenza e imprudenza sta nel fatto che la prima consiste in una condotta omissiva, la seconda in una condotta attiva. Colpa lieve e colpa grave. Circa i termini di colpa grave e lieve manca una definizione precisa: la distinzione tra colpa lieve e colpa grave non è puntualmente codificata dal legislatore. Esistono però dei criteri di individuazione enunciati dalla giurisprudenza e dalla dottrina. La colpa grave è ravvisabile quando l errore è determinato: - da comportamenti inescusabili gravemente negligenti; - dall imprudente inosservanza delle comuni regole di comportamento, delle regole dell arte, dei regolamenti, delle leggi, senza tener conto dei rischi; - da grave imperizia (incapacità o inettitudine tecnica o professionale). La colpa grave si configura quando per disattenzione o superficialità si omette di compiere un'attività diagnostica o terapeutica routinaria, atta a scongiurare determinate complicazioni. In tali situazioni il comportamento del medico è considerato gravemente negligente e privo della diligenza minima in considerazione dell'assoluta prevedibilità dell evento. La colpa grave si configura quando si agisce con avventatezza, con ingiustificata fretta, con impulsività senza adottare le cautele indicate dalla comune esperienza o da precise regole dettate dalla scienza medica e senza tener conto dei rischi. La colpa grave si configura quando la condotta del medico è incompatibile con quel livello minimo di cognizione tecnica, di cultura, di esperienza e di capacità professionale, che costituiscono il presupposto necessario per l esercizio della professione medica (Cassazione penale, Sez. IV, 16/2/1987). La colpa grave si configura quando viene svolta un attività particolare e complessa senza averne la capacità tecnica specifica; ad esempio un chirurgo che cagiona un danno perché effettua un intervento in una branca della chirurgia in cui non ha esperienza professionale. Colpa grave e rivalsa. Medici dipendenti di strutture pubbliche.le polizze assicurative dell azienda sanitaria non prevedono la copertura dell azione di rivalsa da parte dell azienda sul dipendente in caso di accertamento di colpa grave. In caso di accertamento di colpa grave l azienda sanitaria può rivalersi sul medico dipendente. La colpa grave dà diritto ad azione di rivalsa da parte della struttura pubblica nei confronti del medico dipendente. È raccomandabile perciò che il medico dipendente abbia una copertura assicurativa per colpa grave. La colpa lieve, contrariamente alla colpa grave o al dolo, non dà diritto ad azioni di rivalsa da parte della struttura pubblica nei confronti del medico dipendente anche se alcuna giurisprudenza talvolta non è stata di tale avviso. Al contrario un medico dipendente, condannato a risarcire il danno in sede civile per colpa lieve può esercitare un'azione di rivalsa nei confronti della pubblica amministrazione che verrà valutata dal giudice. Nel caso di colpa grave può esserci un'azione di rivalsa dell'erario nei riguardi del medico dipendente. Medici convenzionati. La colpa grave non dà diritto ad azione di rivalsa da parte della Asl nei confronti del medico convenzionato che ha commesso un danno per errore professionale. In questo caso, se il medico convenzionato ha una copertura assicurativa anche per colpa grave, la compagnia assicurativa interverrà sostituendosi al medico per il pagamento relativo al danno arrecato. 3/7

4 L azione di rivalsa dell erario può riguardare anche il medico convenzionato (per esempio nel caso di iperprescrizione ai pazienti di farmaci o indagini diagnostiche non necessarie). Tutela legale Di solito la tutela legale prevista nella polizza Rc: - non prevede la scelta dell'avvocato, dei consulenti e dei periti da parte dell'assicurato; - non opera per colpa grave; - non tutela fino a tutti i gradi di giudizio; - opera entro un determinato limite di spesa fino a un quarto del massimale (ai sensi dell articolo 1917 del codice civile) La polizza ideale, anche mediante un premio aggiuntivo, deve offrire la garanzia di una tutela legale completa per tutte le conflittualità. La tutela legale completa permette al medico di scegliere l avvocato di fiducia che lo assista in qualsiasi ordine e grado di giudizio per assistenza legale sia in sede civile che penale; copre le spese legali e peritali, extragiudiziali e giudiziali per ogni grado di giudizio; permette al medico la difesa nei procedimenti di responsabilità per colpa grave avanti Corte dei conti e altre autorità competenti. Garanzia pregressa Se il fatto che ha originato il danno accade dopo la stipula del contratto assicurativo durante il periodo di validità del contratto l assicurazione scatta al momento della ricezione della richiesta di risarcimento. Se il fatto che ha originato il danno è accaduto antecedentemente alla stipula del contratto e la polizza è senza garanzia pregressa l assicurazione non interviene. Se il fatto che ha originato il danno è accaduto antecedentemente alla stipula del contratto e la polizza prevede la garanzia pregressa l assicurazione interviene se il fatto che ha causato il danno è avvenuto nel periodo compreso nella garanzia pregressa e non era noto al medico al momento della stipula del contratto. La formula assicurativa claims made (o a richiesta fatta, che rappresenta ormai la formula per tutte le assicurazioni) comporta che si debba prestare particolare attenzione alla garanzia pregressa in modo che non si verifichino dei periodi di scopertura. La copertura assicurativa deve avere una adeguata retroattività così da coprire i fatti professionali di diversi anni addietro se questi dovessero generare una richiesta di risarcimento pervenuta al medico per la prima volta dopo la stipula della polizza. Una copertura assicurativa con 5 anni di pregressa significa che coprirà per gli errori professionali posti in essere fino ai 5 anni precedenti la stipula del contratto assicurativo che abbiano determinato per la prima volta una richiesta di risarcimento dopo la stipula stessa. Va tenuto presente che la richiesta di risarcimento da responsabilità medica può essere avanzata sempre trascorsi 10 anni dalla conoscenza del danno e non dall'evento. Se si cambia compagnia assicurativa occorre fare molta attenzione che nella nuova polizza sia operante la retroattività. Si comprende, quindi, l importanza di inserire nella polizza la garanzia pregressa. L ottimo è rappresentato da una polizza che garantisca illimitatamente il periodo antecedente alla stipula ( garanzia pregressa illimitata ). Garanzia postuma Se la richiesta di risarcimento viene denunciata dopo la scadenza di una polizza non rinnovata, la compagnia assicurativa non interverrà nel sinistro salvo il caso in cui sia operante la garanzia postuma. Se la polizza stipulata non comprende la garanzia postuma alla scadenza della polizza stessa la compagnia assicurativa non interviene in caso di richiesta di risarcimento danni per errore professionale. Se la polizza stipulata comprende la garanzia postuma alla scadenza della polizza stessa la 4/7

5 Compagnia assicurativa interviene in caso di richiesta di risarcimento danni per errore professionale posto in essere durante il periodo di validità della polizza. La postuma è definibile come il maggior periodo di garanzia, operante per la notifica di richieste di risarcimento dopo la scadenza della polizza, che viene proposto dalla compagnia assicurativa. È importante l inserimento della garanzia postuma nella polizza in considerazione del fatto che la prescrizione per responsabilità civile contrattuale è di 10 anni (secondo una sentenza della Cassazione decorre dal momento in cui il paziente ha la percezione del danno). È importante anche l inserimento di una garanzia postuma: - dopo la cessazione dell attività per pensionamento; - per cambio di attività; - per morte (in questo caso la copertura è a favore degli eredi). L ottimo è una polizza che garantisca illimitatamente il periodo successivo alla cessazione del contratto o almeno di 10 anni (garanzia postuma illimitata). ALCUNI ASPETTI DELLA POLIZZA DA VALUTARE CON ATTENZIONE Consenso informato. Ai fini di una valida copertura assicurativa riguardante la responsabilità sul consenso informato occorre prestare molta attenzione alle clausole riguardanti il consenso informato, operanti della polizza onde evitare spiacevoli e significativi danni al momento di un eventuale sinistro. Nella maggior parte delle polizze la compagnia assicurativa richiede l acquisizione di valido consenso informato scritto e, ai fini dell operatività della garanzia, non risponde di eventuali responsabilità imputabili esclusivamente ad assenza di valido consenso informato. Infatti, nel caso in cui il paziente imputa al medico esclusivamente un tale tipo di responsabilità la polizza assicurativa non può agire, anche se il medico ha correttamente eseguito la sua prestazione. Essendo l esclusione della garanzia limitata ai soli casi di responsabilità derivante dall assenza di valido consenso informato scritto, la polizza assicurativa sarà comunque operativa nel caso in cui il paziente imputa al professionista di avere subìto un danno a seguito di un intervento, senza in alcun modo porre detto danno in correlazione con l acquisizione o meno di un valido consenso informato. Alcune polizze contengono clausole che escludono qualsiasi copertura assicurativa in mancanza di valido consenso informato scritto a prescindere dalla tipologia di responsabilità fatta valere dal paziente. Altre polizze non precisano se il consenso debba essere scritto o verbale e, rimandando al momento della trattazione del sinistro la verifica dell'effettiva validità del consenso, non forniscono una certa e concreta portata applicativa della garanzia assicurativa. Infine esistono polizze che prevedono scoperti e/o franchigie a fronte della mancata acquisizione di valido consenso informato. Doppia polizza. È prevista dalla legge la possibilità di stipulare più polizze assicurative per lo stesso rischio presso diversi assicuratori. L articolo 1910 del codice civile riguarda la contemporanea presenza di più polizze per lo stesso rischio. Due polizze diverse stipulate per lo stesso rischio non sempre comunque rappresentano una maggiore copertura assicurativa, bensì talvolta possono far sorgere problemi circa il risarcimento del danno. Nel caso di più polizze stipulate per lo stesso rischio si può, a seconda delle diverse Compagnie, delineare una delle seguenti situazioni: assicurazione multipla; copertura a secondo rischio. Nel primo caso, l assicurato può chiedere a ciascun assicuratore l indennità dovuta secondo il rispettivo contratto a condizione che le somme richieste non superino l ammontare del danno. Nel secondo caso la polizza Rc professionale non opererà a primo rischio ma interverrà solo per le somme del danno eccedenti il massimale delle altre polizze Rc professionale, dette di primo rischio. Assicurazione multipla - Articolo 1910 del codice civile. Nel caso di assicurazione multipla vengono stipulate dall assicurato più assicurazioni a copertura dello stesso rischio presso 5/7

6 diversi assicuratori. L articolo 1910 del Cc (Assicurazione presso diversi assicuratori), che riguarda la contemporanea presenza di più polizze per lo stesso rischio, recita: «Se per il medesimo rischio sono contratte separatamente più assicurazioni presso diversi assicuratori, l assicurato deve dare avviso di tutte le assicurazioni a ciascun assicuratore. Se l assicurato omette dolosamente di dare l avviso, gli assicuratori non sono tenuti a pagare l indennità. Nel caso di sinistro, l assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori a norma dell articolo 1913, indicando a ciascuno il nome degli altri. L assicurato può chiedere a ciascun assicuratore l indennità dovuta secondo il rispettivo contratto, purché le somme complessivamente riscosse non superino l ammontare del danno. L assicuratore che ha pagato ha diritto di regresso contro gli altri per la ripartizione proporzionale in ragione delle indennità dovute secondo i rispettivi contratti. Se un assicuratore è insolvente, la sua quota viene ripartita fra gli altri assicuratori». L articolo 1910 del Cc è espressione di un principio generale teso a evitare che il danneggiato percepisca un risarcimento superiore al danno effettivamente subìto. Questo principio è bene esplicitato nella sentenza della Corte di cassazione 511/2002. Per affermare tale principio viene imposto all assicurato l obbligo di informare ciascun assicuratore di tutte le polizze stipulate, con la possibile perdita, in caso di inadempienza dolosa, della copertura del rischio assicurato. Nell articolo 1910 per l assicurazione multipla si configura un obbligazione solidale in caso di insolvenza di un assicuratore. Copertura a secondo rischio. In ambito assicurativo è importante il concetto di: copertura a primo rischio; copertura a secondo rischio. Nelle condizioni generali di un contratto assicurativo occorre verificare: - se la copertura assicurativa è attiva per il primo o il secondo rischio; - se la copertura a primo rischio sussiste solo se non sono state stipulate delle altre polizze di assicurazione per il medesimo rischio; - se prendere in considerazione la possibilità di stipulare una polizza di secondo rischio ; - che ci sia una continuità della copertura del sinistro tra la polizza di primo rischio e quella di secondo rischio (es. se la polizza di primo rischio copre il sinistro fino a un massimale di ,00 euro, la polizza di secondo rischio coprirà il rischio a partire da ,00 euro fino a 3 milioni di euro; nel caso in cui il massimale della polizza di primo rischio fosse di un importo inferiore a ,00 la franchigia propria della polizza di secondo rischio comporterebbe inevitabilmente l esposizione del professionista alla somma di ,00 euro riferita al rischio). Le coperture di secondo rischio, che si caratterizzano per avere una franchigia pari o superiore al massimale di un'altra polizza stipulata per il medesimo rischio, non rientrano nelle previsioni dell'articolo 1910 del codice civile, in quanto non operano simultaneamente, pur riferendosi al medesimo rischio. La polizza di secondo rischio, infatti, inizia quando cessa l operatività della polizza di primo rischio. Atti invasivi diagnostici e terapeutici e interventi chirurgici. In fase di stipula di una polizza di assicurazione medici, è importante avere chiare le definizioni di atti invasivi diagnostici e terapeutici e di interventi chirurgici. Abitualmente nel fascicolo informativo la compagnia assicurativa fornisce adeguate istruzioni circa quanto possa rientrare nell ambito della definizione di atto invasivo e intervento chirurgico. Nell ambito del mercato assicurativo le compagnie attribuiscono all attuazione di interventi chirurgici un livello di rischio assicurativo estremamente elevato con conseguente innalzamento del premio. Gli atti di natura invasiva sono invece considerati di rischio inferiore. Nella logica assicurativa le compagnie distinguono tra medici che effettuano interventi chirurgici non ambulatoriali e/o atti invasivi e medici ambulatoriali che non effettuano intervento invasivo. La differenza in questione è di fondamentale importanza al fine di acquisire un'assicurazione professionale che copra tali atti, se svolti. 6/7

7 Questi atti incidono sulla determinazione del premio assicurativo della polizza Rc professionale. Rc da conduzione dei locali. Frequentemente nelle polizze Rc professionali per medici è già ricompresa la copertura per la conduzione dei locali adibiti a studio professionale. Garanzie comprese in polizza. Occorre analizzare attentamente le garanzie prestate dalle Compagnie assicurative. Occorre analizzare inoltre la polizza Rc professionale per verificare se c è la copertura della - colpa lieve, - colpa grave, - esercizio dell attività medica in regime di libera professione Esclusioni. Occorre analizzare il paragrafo delle esclusioni che viene riportato in ciascun fascicolo informativo e che permette di conoscere l'ambito di copertura della polizza. Importante l'esclusione in mancanza di consenso informato. P.I Copyright Il Sole 24 Ore - All rights reserved 7/7