FONDAZIONE CA' D INDUSTRIA O.N.L.U.S. Istituto Geriatrico Via Brambilla Como C.F R.E.A

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1 Modello n. 5a OFFERTA ECONOMICA LOTTO 1: FORNITURA DI PRESIDI SANITARI CIG N N.B. OGNI PAGINA DEL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE CORREDATO DI TIMBRO DELLA SOCIETA E SIGLA DEL SOGGETTO/I FIRMATARIO/I. Spett.le Fondazione Ca d Industria Onlus Via Brambilla Como OGGETTO: gara a procedura aperta divisa in due lotti per l affidamento della fornitura di presidi sanitari ed assistenziali per le esigenze della Fondazione: Lotto 1: Fornitura di presidi sanitari CIG n Lotto 2: Fornitura di presidi assistenziali CIG n E5D Il sottoscritto, nato a il residente in Provincia o Stato estero, Via n., Codice fiscale Pagina 1 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/

2 in nome del concorrente con sede legale in Provincia Stato Cap. Via n. Codice fiscale P. IVA Preso atto di quanto indicato nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale Descrittivo e Prestazionale e ferme le dichiarazioni rese nella domanda di partecipazione, OFFRE per l appalto relativo alla fornitura di presidi sanitari ed assistenziali per le esigenze della Fondazione: LOTTO 1: FORNITURA DI PRESIDI SANITARI CIG. N UN PREZZO COMPLESSIVO ANNUO DI:, (in cifre), (IVA di legge esclusa) (dicasi virgola ) (in lettere) corrispondente al ribasso del % (in cifre), Pagina 2 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/

3 (dicasi virgola per cento) (in lettere), sull importo complessivo annuale posto a base di gara, oneri della sicurezza da rischio interferenza non soggetti a ribasso esclusi. DICHIARA INOLTRE che, ai sensi dell art. 95, comma 10 del D. Lgs. n. 50/2016, i costi della sicurezza interni o aziendali ammontano a:, (in cifre),(iva di legge esclusa) (dicasi virgola ) (in lettere), L importo complessivo annuo deriva dalla somma degli importi ottenuti moltiplicando il prezzo proposto per ciascun prodotto con le quantità indicate dalla Fondazione come da prospetto che segue: PRODOTTO U.M. DENOMINAZIONE DI VENDITA MARCA CODICE PRODOTTO PREZZO UNITARIO PER U.M. (max 3 decimali) IN IN LETTERE CIFRE Euro Euro QUANTITA ANNUA presunta Abbassalingua sterile in legno N IMPORTO TOTALE Pagina 3 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/

4 Ago cannula sterile G20X32 mm N Ago cannula sterile G22X25 mm N Ago Huber N. 100 Ago microperfusore sterile a farfalla G21 x ¾ N Ago microperfusore sterile a farfalla G23 x ¾ N 500 Ago ipodermico sterile monouso G21 x 1½ N 900 Ago ipodermico sterile monouso G18 x 1½ N 700 Benda elastica autofissante cm10 x 20mt N 460 Pagina 4 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/

5 Benda di garza 3,5m x 10cm N 150 Bisturi monouso sterile N. 21 N 20 Bisturi monouso sterile N. 15 N 30 Catetere aspiratore sterile ch 10 monouso N 340 pvc Catetere aspiratore sterile ch 14 monouso N 340 pvc Catetere aspiratore sterile ch 16 monouso N 340 pvc Catetere aspiratore sterile ch 18 monouso N 340 pvc a 2 vie ch 14 N 100 Pagina 5 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/

6 a 2 vie ch 16 N 242 a 2 vie ch 18 N 100 a 2 vie ch 20 N 30 a 3 vie ch 16 N 40 a 3 vie ch 18 N 50 a 2 vie ch 20 N 10 Catetere monouso estemporaneo donna ch 16 nelaton Catetere monouso estemporaneo uomo ch 14 nelaton N 300 N 200 Pagina 6 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/

7 Cerotto rocchetto tnt carta mt 9,14 x 2,5 cm N 450 Cerotto garza autoadesiva Tnt 10 cm x N mt Cerotto rocchetto in seta mt 9,14 x 2,5 cm N 100 Compresse TNT 4 strati non sterili 10 x 10 cm N Compresse TNT 4 strati sterili 10 x 10 cm N Deflussore C/roller luer lock per infusione a Y N Elettrodi monouso in foam N Garza vaselinata sterile 10 x 10 cm N Pagina 7 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/

8 Gel per ultrasuoni idrosolubile ad uso esterno da 260 ml N 21 Laccio emostatico N 53 Mascherina per ossigeno adulti N 70 Mascherina per ossigeno misura pediatrica N 30 Occhiali per ossigeno terapia adulti N 220 Prolunga 10 cm con raccordo a 3 vie N 428 Pulsossimetro da dito N 4 Regolatore di flusso dosy flow N 730 Pagina 8 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/

9 Sacca urina 2 lt tubo 130 cm con valvola di scarico N Sacca urina da gamba 750 ml T/35 cm con N valvola di scarico Scovolino per igiene orale N Siringa cono eccentrico/centrale ago N G19 x 1 ½ da 10 ml Siringa senza ago cono catetere da 100 ml N 700 Siringa cono eccentrico ago G21 x 1 ½ da ml 20 N Siringa cono centrale ago G 21 x 1 ½ da ml 5 N Siringa da insulina ml 0,5 N Pagina 9 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/

10 Sonda rettale sterile ch 25 N 186 Sondino naso gastrico per alimentazione enterale in silicone senza mandrino male luer lock 120 cm ch 14 Sondino naso gastrico per alimentazione enterale in silicone senza mandrino male luer lock 120 cm ch 16 Sondino naso gastrico per alimentazione enterale in silicone senza mandrino male luer lock 120 cm ch 18 N N N Tappo per catetere N 500 Tappo per venflon con membrana in silicone N Pagina 10 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/

11 Termometro digitale N 41 Tubolare in maglina elastica anallergico N 10 Uro guaina vari diametri 300, lì (luogo, data) Firma (timbro e firma leggibile) N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai fini della sottoscrizione in solido dell offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti, la presente offerta viene sottoscritta da tutti i componenti. Pagina 11 di 11 Sedi di accoglienza: R.S.A. - Via Varesina, 118/A Tel. 031/