Crediti APC Riconosciuti 4. Data evento approvazione dell evento 3. Titolo Evento Sede Ente organizzatore

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. del Decreto del Presidente della Repubblica dicembre 000, n., Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) Il sottoscritto, dottore geologo iscritto al n sez., nell albo PROFESSIONALE dell Ordine Regionale dei Geologi della Campania, DICHIARA, ai sensi dell art. del D.P.R. dicembre 000, n., di aver partecipato nell anno/periodo 0/0, ai seguenti Eventi formativi riconosciuti dalla Commissione Nazionale per l Aggiornamento Professionale Continuo di seguito indicati e di aver conseguito i Crediti formativi professionali accanto agli eventi riportati: Titolo Evento Sede Ente organizzatore Data evento Data approvazione dell evento Crediti Riconosciuti

2 Inserire A o B Specificare Albo Professionale o elenco speciale Riportare la data della seduta di approvazione dell evento da parte della Commissione Nazionale per l Aggiornamento Professionale Continuo Riportare i crediti riconosciuti per l evento dalla Commissione Nazionale per l Aggiornamento Professionale Continuo Indicare il Nome del Corso (es. Master in nome Master, corso di specializzazione in nome specializzazione ) Indicare il Nome del Corso (es. Master in nome Master, corso di specializzazione in nome specializzazione ) Indicare se Relatore o Correlatore Indicare il Nome del Corso (es. Master in nome Master, corso di specializzazione in nome specializzazione ) Indicare se Relatore o Correlatore 9 Indicare il Nome del Corso (es. Master in nome Master, corso di specializzazione in nome specializzazione ) 0 Indicare la materia dell esame Indicare il Nome dell organo, commissione o comitato Indicare l attività svolta (es. Presidente, Commissario, etc.)

3 Il sottoscritto Dott. Geol. DICHIARA, ai sensi dell art. del D.P.R. dicembre 000, n., inoltre di aver svolto le seguenti attività di formazione professionale, produttive di crediti formativi ai sensi dell art. del Vigente Regolamento per l Aggiornamento Professionale Continuo: a) Docenza a Contratto, anche per Corsi di Master, di Dottorato, di Perfezionamento, di Scuole di Specializzazione presso Istituti Universitari nelle materie identificate secondo i criteri di cui all art., nella misura di credito per ciascuna ora o frazione di ora di docenza risultante da apposita attestazione emessa dall Università; b) Docenza in Corsi di formazione nelle materie identificate secondo i criteri di cui all art., nella misura di credito per ciascuna ora o frazione di ora di docenza risultante da apposita attestazione emessa dall organizzazione promotrice dei Corsi; Istituto Universitario o Ente organizzatore Corso Materia di insegnamento Periodo Ore insegnamento svolte Crediti a) attività documentata di Relatore di tesi di Laurea, di Master, di Dottorato di Ricerca fino ad un massimo di crediti, per ogni tesi; b)attività documentata di Correlatore di tesi di Laurea, di Master, di Dottorato di Ricerca fino ad un massimo di crediti, per ogni tesi; Istituto Universitario Corso Attività Titolo tesi Nome candidato Crediti

4 ) attività documentata di Tutor in attività di tirocinio per l Università o per altri Enti pubblici e privati, nella misura di crediti; Istituto Universitario o Ente organizzatore Corso Materia di insegnamento Periodo Ore svolte Tutor Crediti ) attività documentata di Relatore in convegni nelle materie identificate secondo i criteri di cui all art., nella misura di crediti per ogni evento; 9 0 Titolo Evento Sede Ente organizzatore Data evento Titolo relazione Crediti

5 a) redazione di libri nelle materie identificate secondo i criteri di cui all art., fino a un massimo di 0 crediti per ogni libro; b) pubblicazioni su riviste accreditate di lavori scientifici e professionali e di articoli divulgativi nelle materie identificate secondo i criteri di cui all art., nella misura di crediti per ogni pubblicazione e di crediti per ogni articolo; Titolo Pubblicazione Casa editrice/rivista Tipo pubblicazione Periodo Crediti ) superamento di esami universitari nelle materie identificate secondo i criteri di cui all art., presso Università statali o private riconosciute, nella misura di crediti per ciascun esame superato risultante da documentazione rilasciata dall'università; Istituto Universitario Corso 9 Materia 0 Data svolgimento Crediti

6 a) la partecipazione ai lavori di: organismi di rappresentanza della categoria, quali CNG e OO.RR., nella misura di crediti all anno per ciascuna designazione, risultante da apposita delibera o verbale; Commissioni per Esami di Stato per l abilitazione alla Professione nella misura di credito per ciascuna sessione e per ciascun tipo d esame (laurea quinquennale vecchio ordinamento, laurea triennale nuovo ordinamento, laurea magistrale nuovo ordinamento) risultante da apposita delibera o verbale; Commissioni di Studio istituite da organismi pubblici locali, regionali, nazionali e internazionali cui partecipano i componenti del CNG, degli OO.RR. e gli Iscritti, che hanno come oggetto lo studio delle materie identificate secondo i criteri di cui all art., nella misura di crediti all anno per ciascuna designazione risultante da apposita delibera o verbale; ) partecipazione a: Comitati Scientifici di convegni e di riviste accreditate nelle materie identificate secondo i criteri di cui all art., nella misura di credito all anno per ciascuna designazione risultante da idonea documentazione. Istituto o Ente Organo o Commissione Attività Periodo Crediti 9 0, lì / / Firma

7 Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato delle sanzioni penali previste dall art. del D.P.R. /000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che viene qui di seguito trascritto:. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli e e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo, comma, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.. Se i reati indicati nei commi, e sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 0 della Legge /99, la/vi informiamo che i suoi/vostri dati verranno considerati confidenziali e trattati in maniera riservata; essi potranno essere memorizzati con mezzi elettronici, elaborati e diffusi anche a terzi, per finalità collegate all effettuazione del servizio ed all elaborazione statistica; tutte le fasi del trattamento potranno avvenire anche attraverso l ausilio della struttura organizzativa di terzi, ed in particolare dall Ordine Regionale dei Geologi della Campania dal Consiglio Nazionale dei Geologi, nonché di loro incaricati. La informiamo inoltre che, ai sensi dell art. della Legge /99, lei ha il diritto di conoscere, aggiornare, rettificare, cancellare i suoi dati o opporsi all utilizzo degli stessi, se trattati in violazione alla legge. Titolare del trattamento è l Ordine Regionale dei Geologi della Campania, con sede in via Stendhal, 0 Napoli. ESPRESSIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO E TRASMISSIONE A TERZI DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto pienamente informato ai sensi dell art. 0 della Legge /99, presta il proprio assenso affinché l Ordine Regionale dei Geologi della Campania, quale titolare, proceda al trattamento dei dati personali forniti attraverso il presente modulo in conformità all informativa ricevuta, nonché alla loro comunicazione a terzi., lì / / Firma (*) (*) Allega, a tal fine, copia fotostatica non autenticata di un documento di identità.

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