LA TERAPIA FARMACOLOGICA NEL BAMBINO

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1 LA TERAPIA FARMACOLOGICA NEL BAMBINO in Inghilterra, nel 2001 sono stati 1675 gli errori terapeutici subiti dai bambini ospedalizzati, 85 di questi hanno avuto esiti moderati o gravi che hanno prolungato l ospedalizzazione e, ovviamente i costi assistenziali. (Bonati M. 2003).l errore terapeutico avviene in ambito pediatrico 3 volte più frequentemente che per l adulto (Kaushal R. et al. JAMA 2001).la necessità di dover dosare il farmaco in base al peso, come avviene in pediatria crea molte opportunità di errori, dimostrando carenze nei calcoli e nella applicazioni matematiche..(kaushal R. et al. Ambulatory Pediatrics 2004)

2 La somministrazione della terapia La somministrazione della terapia prescritta dal medico rappresenta una delle principali responsabilità dell infermiere. La prescrizione medica specifica il farmaco, la posologia e la via di somministrazione. L infermiere prima di somministrare una terapia, deve conoscere: La diagnosi del paziente a cui è stato prescritto il farmaco; Il dosaggio dei farmaci che devono essere somministrati; Gli effetti terapeutici attesi e i possibili effetti collaterali; L eventuale incompatibilità di due farmaci somministrati contemporaneamente; Le reazioni allergiche anamnestiche per quel determinato farmaco

3 Le modalità di diluizione, preparazione, conservazione e smaltimento dei farmaci; La tecnica corretta di somministrazione tenendo conto dei presidi disponibili e più adatti; I siti più idonei di somministrazione; Le modalità di contenimento più sicure e meno traumatizzanti per il bambino; L infermiere deve inoltre documentare: L avvenuta o mancata somministrazione; L efficacia del farmaco (es.: antipiretico, analgesico..) Le eventuali reazioni avverse; L ora, la via di somministrazione, il dosaggio; Apporre la propria firma nel foglio della terapia.

4 Prima di somministrare il farmaco è importante controllare quando è stato somministrato l ultima volta. È necessario somministrare il farmaco all ora prescritta e solo in casi particolari può esserci una tolleranza di min. prima o dopo l ora stabilita.

5 Strategie che consentono di mantenere il bambino in una situazione i equilibrio psicologico durante le procedure necessari per somministrare il farmaco Ridurre il dolore utilizzando delle tecniche di distrazione che spostano l attenzione dalla procedura dolorosa, oppure attraverso l applicazione di una crema anestetica a base di lidocaina o prilocaina sul sito prescelto per la procedura. Controllare l ansia e la paura può essere utile permettere ai genitori di rimanere accanto al figlio durante la procedura, come pure permettere al bambino di piangere per scarica la tensione accumulata. Aumentare la compliance e la fiducia spiegando al bambino e/o genitore lo scopo e le fasi della procedura. Non mentire mai

6 Garantire l affettività è importante che alla fine della procedura, soprattutto per i bambini più piccoli, essere abbracciati e confortati dai genitori o dall infermiera; se possibile non utilizzare il genitore per contenere il bambino durante la procedura che richiede l immobilizzazione

7 È importante sapere. A differenza dell adulto nel quale esiste generalmente un dosaggio medio del farmaco valido per tutti, in pediatria devono essere prese in considerazione tutte quelle variazioni funzionali degli organi nei vari stadi maturativi e le variazioni del peso corporeo legate all età; La posologia dei farmaci va sempre rapportata al peso corporeo (dose/kg/die) o alla superficie corporea (dose/m²/die) L assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l eliminazione dei farmaci differiscono notevolmente rispetto all adulto.

8 Il neonati presentano: uno scarso sviluppo della barriera ematoencefalica; Una ridotta motilità intestinale e acidità gastrica; Un ritardato sviluppo degli enzimi intestinali; La presenza i un maggior strato adiposo; Una immaturità enzimatica, in particolare a livello epatico; Una ridotta velocità di filtrazione glomerulare e una ridotta funzionalità tubulare Il rischio di tossicità dei farmaci

9 Però..bisogna anche ricordare che nei neonati È presente un maggior contenuto corporeo di acqua (75% neonati a termine, 59% nei bambini di 1 anno; 55% nell adulto) per questo motivo in età pediatrica sono necessari dosaggi relativamente maggiori in modo tale che i farmaci raggiungano concentrazioni plasmatiche e tissutali adeguate.

10 VIE DI SOMMINISTRAZIONE VIA ORALE VANTAGGI: è la via più comunemente usata perchè: - la più semplice da attuare - la meno traumatica - la più economica SVANTAGGI: della via orale includono: -vomito - distruzione farmaci dal ph gastrico -irregolarità assorbimento - necessità compliance del bimbo e della famiglia - metabolizzazione del farmaco prima di entrare in circolo Avvertenza: alcuni farmaci hanno formulazione gastroresistente di conseguenza le compresse non vanno schiacciate.

11 Via orale (continuazione.) CONTROINDICAZIONI: Impossibilità a deglutire da parte del paziente Nausea e vomito Presenza di un sondino naso-gastrico in aspirazione. Nel bambino l efficacia della terapia orale è legata a un buon assorbimento del farmaco e questo dipende da vari fattori: Maturità della mucosa gastrointestinale Velocità di transito a livello dello stomaco e dell intestino Presenza di alimenti ph gastrico Minore vascolarizzazione del distretto splancnico

12 Modalità di Somministrazione Lattante: usare siringa monouso, succhiotto con serbatoio, pipetta contagocce. Bambino: siringa monouso, cucchiaino Bambino età scolare: può deglutire le compresse (n.b.: spostare attenzione su deglutizione liquido) Attenzioni da porre: Se il bambino vomita immediatamente dopo la somministrazione, il farmaco va risomministrato Non aggiungere al latte o alle pappe il farmaco: modifica il gusto del cibo rifiuto del cibo Se possibile non somministrare farmaci dopo il pasto perchè potrebbe vomitare sia il farmaco che il cibo (latte o pappa)

13 Prima di somministrare qualsiasi medicamento con un alimento o una bevanda, accertatevi che questi non interferiscano con l assorbimento del farmaco Alcune compresse prive di rivestimento presentano solchi che ne facilitano la suddivisione a metà o in quarti. Evitate di dividere le compresse che non presentano queste linee di frattura prestabilita, perchè non si è sicuri che le dosi cosi preparate siano corrette. Evitate di frantumare le compresse dotate di rivestimento enterosolubile, perchè il loro assorbimento risulterebbe probabilmente incerto. Questo rivestimento deve infatti restare integro, affinché la compressa possa attraversare lo stomaco del paziente e sciogliersi soltanto nel tenue.

14 VIA RETTALE VANTAGGI: pediatrica - in caso si vomito - paziente incosciente - spesso usata in età SVANTAGGI: - assorbimento irregolare e incompleto - alcuni farmaci possono irritare la mucosa rettale MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE: Bambino in decubito laterale o supino gambe flesse sull addome; dopo l introduzione, tenere strette le natiche del bimbo; prima di coprire il bambino accertarsi che non abbia espulso la supposta a domicilio, in caso di convulsioni, microclisma di valium usando siringa e sondino in caso di febbre con vomito è la via preferenziale per somministrare antipiretici (tachipirina)

15 VIA PARENTERALE VANTAGGI: - assorbimento in forma attiva di alcuni farmaci - assorbimento più rapido e prevedibile - dosaggio più accurato - via rapida in caso di emergenza - somm.ne in caso di bimbo non cosciente - quando altre vie non sono accessibili (vomito, diarrea) SVANTAGGI: - invasiva - spesso traumatica - richiede rigorose norme di accesso PRINCIPALI VIE PARENTERALI: Endovenosa Sottocutanea Intramuscolare

16 SOMMINISTRAZIONE INTRAMUSCOLARE L iniezione intramuscolare (i.m.) consiste nella somministrazione di un farmaco nel tessuto muscolare con l ausilio di un ago e una siringa. Il muscolo è povero di terminazioni nervose ma il dolore è comunque presente a causa della ferita cutanea e della distensione dello spazio interstiziale provocato dal farmaco.

17 I.M. INDICAZIONI: Necessità di ottenere un rapido assorbimento del farmaco rispetto ad altre vie, per la ricca vascolarizzazione del muscolo; Impossibilità a reperire un accesso venoso periferico; Impossibilità di somministrare un farmaco per via orale/rettale a causa di vomito/ diarrea; Disponibilità del medicamento nella solo forma farmaceutica per i.m. CONTROINDICAZIONI: Alterazioni che possono ritardare l assorbimento (ipoperfusione tissutale per shock e scompenso cardiaco) Deficit del trofismo muscolare con ridotto assorbimento (paz. Cachetico) Alterazione meccanismi della coagulazione Presenza di lesioni cutanee, cicatrici, ematomi o edemi nella zona di iniezione.

18 I.M. COMPLICANZE: Formazione di granulomi Infezione locale con ascesso Lesioni di strutture nervose con paresi transitoria. Rottura dell ago nel muscolo Iniezione endovenosa del farmaco. AVVERTENZE: È bene evitare la diluizione del f con soluzioni contenenti anestetico come la lidocaina per i potenziali effetti aritmogeni. La velocità di assorbimento del farmaco può essere aumentata con il massaggio, applicazione di calore o somministrazione di vasodialtatori e diminuita con applicazione di freddo o vasocostrittori.

19 I.M. SCELTA DEL SITO DI INIEZIONE L età del bambino, il tipo e la quantità di farmaco sono determinanti nella scelta del sito di iniezione. REGIONE DORSOGLUTEALE O GLUTEA POSTERIORE. L utilizzo di questo sito non è indicato nei bambini di età inferiore ai 2a. In quanto la massa muscolare non è ancora ben sviluppata Età Fino a 3 a. Da 4 6 a. Da 7 15 a. Adulti q.tà di liquido iniettabile fino a 1 ml Fino a 2 ml fino a 3 ml. fino a 5 ml.

20 REGIONE DEL QUADRICIPITE FEMORALE Muscolo vasto laterale: può essere usata in tutte le età, ma è il sito più indicato al di sotto dei 2-3 anni perché costituisce la più grande massa muscolare nei neonati e nei bambini piccoli. In questa zona sono presenti pochi nervi e vasi sanguigni di grosso calibro. Muscolo retto femorale: anche questa zona può essere usata in tutte le età, pur essendo il sito elettivo per neonati e bambini. Età Fino a 3 a. Da 4 6 a. Da 7 15 a. Adulti q.tà di liquido iniettabile fino a 1 ml Fino a 2 ml fino a 3 ml. fino a 5 ml vasto laterale fino a 4 ml retto femorale

21 REGIONE DELTOIDEA Alcuni autori affermano che questo muscolo può esser utilizzano nei bambini a partire dai 3 anni, altri ne consigliano l uso dopo i 6 e altri ancora dopo i 12. È presente poco grasso sottocutaneo in questa sede e il farmaco viene assorbito rapidamente per ricca vascolarizzazione. È un muscolo piccolo per cui non viene utilizzato spesso. Età Dai 3 agli 8 anni Dai 9 ai 15 anni Adulti Q.tà iniettabile fino a 1 ml fino a 1,5 ml fino a 2 ml

22 SOMMINISTRAZIONE SOTTOCUTANEA INDICAZIONI: farmaci che richiedono un lento assorbimento e quindi un azione prolungata (insulina, eparina, vaccini ) È consigliabile non massaggiare dopo l iniezione per evitare un rapido assorbimento. Nel caso di somministrazioni frequenti è bene ruotare le sedi di iniezione. La quantità iniettata non deve superare 1 ml di soluzione SITI DI INIEZIONI: faccia anteriore della coscia Addome Lato esterno superiore del braccio

23 CONTROINDICAZIONI : Evitare la somministrazione di sostanze irritanti che possono causare dolore e necrosi Evitare zone che presentano infiammazione, edema, escoriazione, cicatrici, prurito. Pazienti con scarso tessuto sottocutaneo come neonati, prematuri e cachettici. COMPLICANZE: Infezioni locali, ascessi, noduli sottocutanei, ematomi, lipodistrofia.

24 VIA ENDOVENOSA VANTAGGI: concentrazione farmaco accurata e immediata possibilità di somm.re farmaci che irritano altre vie, eliminando così i fattori dell assorbimento si possono iniettare soluzioni ipertoniche (vene profonde) SVANTAGGI: possibili gravi reazioni anafilattiche divieto di utilizzo di farmaci in veicolo oleoso lesioni locali della parete venosa (flebiti) Le vene utilizzate possono essere: Periferiche Profonde

25 VENE PERIFERICHE: Materiale: aghi a farfalla di calibro piccolo (25-27G) - Vantaggi: poco dolorosi, meno invasivi, facilmente posizionabili aghi cannula a farfalla di calibro piccolo (22-24 G) - Vantaggi: praticità, permanenza in sede maggiore rispetto agli altri aghi, migliore mobilità per il neonato Cerotto poroso per fissaggio o pellicole adesive trasparenti Vantaggi: il cerotto poroso non favorisce i decubiti - la pellicola trasparente permette la visione immediata della fuoriuscita del

26 Posizione: Per gli aghi a farfalla è indicata l epicranica a livello frontale-centrale, non impedisce la mobilità del capo, la permanenza in sede è maggiore, visibile in qualsiasi posizione del capo. Per gli aghi cannula è consigliata la posizione del dorso della mano, dell avambraccio, del piede. Spesso vengono incannulati i vasi alla piega del gomito, però tale posizione è sconsigliata perchè: impedisce la mobilità dell arto, si occlude facilmente per la flessione dell avambraccio tali vasi non possono più essere utilizzati per i prelievi. N.B.: Fissare molto bene l ago o la cannula per evitare che l ago si sposti con i movimenti del bambino; se necessario utilizzare appositi tendibraccio/ reggibraccio e nastri; attenzione alle contratture muscolari.

27 VENE CENTRALI: Vengono preferite le vene centrali quando: necessità di accesso vascolare venoso prolungato; bambino molto piccolo (<1500gr.); impossibilità di reperire vene periferica; infusioni di ipertoniche e di nutrizione parenterale. Viene posizionato un catetere venoso centrale per via percutanea o per isolamento chirurgico della vena. COME INFONDERE Le attenzioni devono essere rivolte a: farmaco infusione paziente

28 FARMACO: Identificazione verificare la scadenza modifiche di colore e/o trasparenza conservazione INFUSIONE: RAPIDA (BOLO) Vantaggi: - rapidità - praticità Svantaggi: -non tutti i farmaci possono essere somministrati rapidamente - facile rottura della vena - spesso reazioni locali (eritema) LENTA (CON POMPA DI INFUSIONE) Vantaggi: -difficilmente si hanno reazioni locali - rottura delle vene più difficile Svantaggi: - richiede una tecnica più impegnativa (specie per vene profonde)

29 L infusione rapida è poco raccomandata in quanto: deve essere eseguita lentamente scarso controllo reazioni immediate concentrazioni ematiche (picchi) troppo elevate in breve tempo rischi di ipotensione Utile in caso di: accesso venoso poco stabile (es. vene epigrafiche) pazienti con restrizione liquidi e sali (riduzione liquidi infusi) L infusione lenta si usa: nel caso sia necessario un supporto di liquidi o un mantenimento del dosaggio dei farmaci nel sangue costante in caso di emergenza (anche per tenere aperta una via venosa) in caso d disidratazione, supporto alimentazione, correzione squilibri metabolici

30 PAZIENTE: Le attenzioni rivolte al paziente consistono nel verificare l'eventuale comparsa di effetti collaterali che possono essere : eruzioni cutanee ipo-ipertensione bradicardia o tachicardia alterazioni della funzionalità epatica o renale o dell apparato emolinfopoietico (es.: anemia, leucopenia, ecc. ) legate agli effetti del farmaco. N.B.: Importante controllare i bambini sia direttamente, osservando il bambino, sia indirettamente, attraverso esami di laboratorio e controllo dei parametri vitali (P.A. - F.C. - T )

31 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE Diluire il farmaco con apposite preparazioni (acqua bidistillata; no soluzione fisiologica);soluzioni contenenti anestetico (lidocaina) possono provocare aritmie. Sedi: Lattante: -vasto femorale Bambino: superiore gluteo -retto femorale - quadrante esterno del - gluteo ventrale -deltoide Immobilizzare bene il bambino (2 persone)

32 VIA TOPICA Assorbimento attraverso mucose e/o pelle Mucose: - congiutivale - nasofaringe - orofaringe -vaginale Pelle : pochi farmaci penetrano, l assorbimento percutaneo è do circa il % della sostanza applicata. ATTENZIONE ALLE MEDICAZIONI OCCLUSIVE CHE TRATTENGONO UMIDITA E MACERANO LA PELLE (ES. PANNOLINO) CONSIDERAZIONI: la cute non è isotropa, cioè non presenta le stesse caratteristiche di membrana nelle varie sedi il rapporto superficie cutanea/peso è massimo alla nascita e tende a diminuire progressivamente con la crescita un farmaco topico se applicato sotto film plastico o altrimenti impermeabile, ha un effetto maggiore anche di decine di volte per macerazione dello strato corneo.

33 CALCOLO DOSAGGIO IN PEDIATRIA mg/kg/die x Kg peso corporeo = mg totali nella giornata (da dividere n. somm. giornaliere) Superficie cutanea scm x dose/m = dose pediatrica DILUIZIONE/CONCENTRAZIONE il farmaco va diluito per poter essere somministrato in peditria è necessario diluire una o più volte Es.: Diluire 1 gr (= 1000 mg) in un quantitativo noto (es: 5cc - 4cc), quantità di farmaco richiesta 150 mg. 1000mg : 5cc = 150 mg : X cc

34 VIA INALATORIA La somministrazione di farmaco per via inalatoria può avvenire secondo due modalità 1. con farmaco sciolto in soluzione acquosa e nebulizzato con apparecchi per aerosol (nebulizzatori ultrasonici); utilizzare una mascherina facciale che contenga il naso e la bocca; abituare gradualmente il bambino.

35 2. farmaco in bomboletta spray (inalatori a dose tarata); utilizzare uno spaziatore con maschera di uguale misura; spruzzare il farmaco nello spaziatore; far aderire bene la maschera a naso e bocca; far fare al bambino respiri profondi (se collabora) oppure far fare 4-5 respiri al bimbo del farmaco

36 UNITA DIDATTICA N. 5 IL PRELIEVO EMATICO NEL BAMBINO MODALITA : PRELIEVO ARTERIOSO PRELIEVO CAPILLARE PRELIEVO VENOSO

37 PRELIEVO ARTERIOSO per valutare pressioni parziali dei gas in caso di insufficienza respiratoria, scompensi metabolici, situazioni acute permette di conoscere valori di O, CO, ph, bicarbonati MODALITA : il prelievo è di competenza medica; l infermiere prepara il materiale, assiste, esegue la determinazione con emogasanalizzatore generalmente la sede è l arteria radiale al polso il prelievo è doloroso; nei bambini utile preparare la sede con pomata anestetica (EMLA), da applicare almeno 30 min. prima con medicazione occlusiva materiale: - disinfettante - siringa eparinata - cotone -cerotto per una valutazione corretta della saturazione, importante conoscere l Hb del bambino al termine del prelievo comprimere bene la

38 PRELIEVO CAPILLARE Molto usato in pediatria (soprattutto nel neonato) perchè: semplice da eseguire non invasivo permette di raccogliere piccole quantità di sangue. MODALITA : Sede: calcagno o dita delle mani (no pollice) pungere la zona laterale del calcagno e di polpastrelli delle dita (zone più vascolarizzate) la gamba va tenuta con una mano, il piede in flessione dorsale, il calcagno tenuto tra pollice e dita dell infermiere disinfettare la cute pungere con lancetta sterile (esistono apposite penne ) asciugare la 1^ goccia di sangue raccogliere le gocce con capillare di vetro o con carta bibula (N.B. non far entrare

39 non spremere (emolisi) ma rilasciare e premere nuovamente il calcagno o il dito chiudere il capillare con gommini appositi o plastilina cambiare sede frequentemente per non creare ecchimosi Materiale: - disinfettante, garze - lancetta o penna pungidito - capillari vetro - gommino o plastilina

40 PRELIEVO VENOSO Simile al prelievo nell adulto, è però spesso più faticoso perchè: il bambino non collabora vene con calibro inferiore rispetto all adulto vene non visibili ma solo palpabili difficile prelevare grosse quantità MODALITA Sedi:- vene cubitali del braccio - vene dorsali della mano - vena giugulare esterna - vena safena superficiale (le ultime due sono meno usate) necessari due operatori, per tenere il bambino, per eseguire il prelievo, per alternarsi in caso di difficoltà usare aghi di ridotte dimensioni (21-23 G); attenzione possibile emolisi preferibile butterfly come ago (più maneggevole)

41 non usare sistema vacum (facili rotture dei vasi) una volta punta la vena, slacciare il laccio, per eventualmente metterlo più tardi se necessario non aspirare con forza (emolisi - rottura vaso) se il sangue esce non lentezza o difficoltà cambiare siringa (fare per primi esami con anticoagulante) usare microprovette o comunque prelevare il quantitativo minimo richiesto la mamma va tenuta vicino al bimbo In caso di prelievo da vena giugulare: immobilizzare il bambino accuratamente (eventualmente utilizzare telino) due operatori posizionare il bambino in trendelemburg (su un cuscino con capo leggermente abbassato) testa ruotate lateralmente, immobilizzare anche le spalle

42 attenzione a rimanere superficiali, la vena giugulare è di solito ben evidente con il pianto tamponare la vena accuratamente dopo il prelievo questa sede permette di prelevare quantità maggiori di sangue è traumatica per il bambino e la madre da utilizzare se difficoltà altri accessi venosi