Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP:

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: DOMANDA di RILASCIO AUTORIZZAZIONE SANITARIA ATTIVITA ATTINENTE GLI ANIMALI D AFFEZIONE Dati del titolare Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Comune Provincia CAP Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Iscrizione al R.I. In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura Mod. Comunale (Modello 0847 Versione ) Identificativo: Marca da bollo (Ai sensi del D.P.R. 8/02/1954 n. 320 dell'art. 116 e del Regolamento Regionale art. 7 del 9/01/2008 n. 2 e ai sensi dell'art. 20 della L. 18/08/1990 e s.m.i)

2 N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data Iscrizione al R.E.A. In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estremi dell'atto il rilascio dell'autorizzazione sanitaria per l'esercizio svolto in A1 SEDE FISSA A1 A ATTIVAZIONE DI ESERCIZIO A1 B VARIAZIONI A1 B1 TRASFERIMENTO DI SEDE A1 B2 VARIAZIONE DI SUPERFICIE A1 B3 MODIFICA DEI LOCALI A2 AUTONEGOZIO A2 A ATTIVAZIONE DI ESERCIZIO A2 B VARIAZIONI RICHIEDE A2 B1 MODIFICA DEI MACCHINARI IMPIANTI A2 B2 MODIFICA AUTONEGOZIO relativamente ad una attività di Toelettatura Vendita al dettaglio in sede fissa Vendita al dettaglio con autonegozio Pensione Struttura zoofila Struttura amatoriale Allevamento Addestramento titolare di Procedimento Protocollo num. Data SCIA Segnalazione certificata inizio attività DIA Denuncia inizio attività Presa d'atto Autorizzazione

3 SEZIONE A1 A ATTIVAZIONE DI ESERCIZIO Localizzazione dell'esercizio immobile sito in Comune Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie Superficie dei locali m² Aree all'aperto m² Altro m² Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la superficie adibita ad altri usi) m² Attività a carattere Permanente Stagionale Data inizio attività svolta in centro commerciale Denominazione Provvedimento num. Data Rilasciato da Data fine attività abbinata alla vendita al dettaglio di animali vivi d'affezione all ottenimento della autorizzazione, prima di iniziare l attività di vendita, compilerà e presenterà al SUAP l apposito modulo della SCIA per il vicinato attività abbinata alla vendita al dettaglio di accessori e articoli per animali all ottenimento della autorizzazione, prima di iniziare l attività di vendita, occorre compilare e presentare al SUAP l apposito modulo della SCIA per il vicinato Localizzazione dell'esercizio immobile sito in SEZIONE A1 B VARIAZIONI CAP

4 Comune CAP Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie Superficie dei locali m² Aree all'aperto m² Altro m² Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la superficie adibita ad altri usi) m² Attività a carattere Permanente Stagionale Data inizio attività svolta in centro commerciale Denominazione Provvedimento num. Data Rilasciato da Data fine attività abbinata alla vendita al dettaglio di animali vivi d'affezione all ottenimento della autorizzazione, prima di iniziare l attività di vendita, compilerà e presenterà al SUAP l apposito modulo della SCIA per il vicinato attività abbinata alla vendita al dettaglio di accessori e articoli per animali all ottenimento della autorizzazione, prima di iniziare l attività di vendita, occorre compilare e presentare al SUAP l apposito modulo della SCIA per il vicinato Subira le variazioni di cui alle sezioni A1 B1 A1 B2 A1 B3 immobile sito in Comune SEZIONE A1 B1 TRASFERIMENTO DI SEDE CAP Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno

5 censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie Superficie dei locali m² Aree all'aperto m² Altro m² Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la superficie adibita ad altri usi) m² attività svolta in centro commerciale Denominazione Provvedimento num. Data Rilasciato da SEZIONE A1 B2 VARIAZIONE DI SUPERFICIE DI ESERCIZIO la superficie dell'esercizio indicato alla sez. A1 B2 sara' ampliata ridotta Superficie in seguito alla variazione Superficie dei locali m² Aree all'aperto m² Altro m² Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la superficie adibita ad altri usi) m² SEZIONE A1 B3 MODIFICA DEI LOCALI Modifiche effettuate locali SEZIONE A2 A ATTIVAZIONE DI ESERCIZIO Automezzo auto negozio regolarmente omologato

6 Marca Modello Targa Libretto di idoneità rilasciato dall'asl di Data Autorimessa immobile sito in Comune Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie complessiva dell'esercizio m² attività abbinata alla vendita al dettaglio di accessori e articoli per animali Attività a carattere Autorizzazione num. Rilasciata dal comune di Data Permanente Stagionale Automezzo Data inizio Data fine SEZIONE A2 B VARIAZIONI auto negozio regolarmente omologato Marca Modello Targa Libretto di idoneità rilasciato dall'asl di Autorimessa immobile sito in Comune Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno Data CAP CAP censito al catasto

7 Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie complessiva dell'esercizio m² attività abbinata alla vendita al dettaglio di accessori e articoli per animali Attività a carattere Autorizzazione num. Rilasciata dal comune di Data Permanente Stagionale Data inizio Subira le variazioni di cui alle sezioni A2 B1 Modifiche effettuate macchinari impianti A2 B2 Data fine SEZIONE A2 B1 MODIFICA DEI MACCHINARI IMPIANTI SEZIONE A2 B2 MODIFICA AUTONEGOZIO autonegozio sostituito con il seguente regolarmente omologato Marca Modello Targa Libretto di idoneità rilasciato dall'asl di Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA di impegnarsi a rispettare le modalità di gestione delle strutture indicate nell Articolo 25 del Regolamento Regionale 5/05/008 n. 2 di impegnarsi a garantire la gestione amministrativa relativa alla accettazione, ricovero e dimissione degli animali Data

8 utilizzando il registro di cui all'art. 4,comma 2, lettera e) della l.r. 14/04/2006 n. 16 di impegnarsi a detenere gli animali nel rispetto delle norme che regolamentano il loro benessere, anche in funzione delle loro esigenze etologiche, in ottemperanza al Regolamento Comunale (se esistente) per la tutela del benessere animale approvato con Delibera comunale num. di impegnarsi a segnalare al Servizio Veterinario dell ASL competente eventuali problematiche di natura sanitaria, soprattutto per quanto concerne le malattie infettive contagiose e di mettere in atto gli eventuali provvedimenti e le prescrizioni impartite di impegnarsi a comunicare preventivamente al Servizio Veterinario dell ASL competente ogni eventuale variazione inerente alla attività in essere per il preventivo parere di competenza di impegnarsi a adottare, entro l attivazione dell esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico sanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente Titolo di disponibilità del locale/area soggetta a segnalazione Proprietà Affitto/Leasing Altro che il locale/area è proprietà di Cognome Nome Codice fiscale Denominazione sociale Titolo di disponibilità dell'autonegozio soggetto a segnalazione Proprietà Affitto/Leasing Altro Data Partita iva che l'autonegozio è proprietà di Cognome Nome Codice fiscale Denominazione sociale Titolo di disponibilità dell'autorimessa soggetta a segnalazione Proprietà Affitto/Leasing Altro Partita iva che l'autorimessa è proprietà di Cognome Nome Codice fiscale Denominazione sociale Caratteristiche dell'attività Partita iva (Le caratteristiche sono genericamente sintetizzate, occorre fare riferimento anche alla modulistica specifica, se esistente, del Servizio Sanitario della ASL competente) che le strutture della attività sono costituite da Denominazione locali box Num. gabbie

9 teche vasche che gli animali per la vendita verranno acquistati da fornitori esterni fornitori nazionali altri negozi privati che gli animali che si intende ospitare, commercializzare, addestrare, toelettare, appartengono alle seguenti specie Responsabile generale dell'attività in possesso dei requisiti professionali Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società Altra persona, che compila l'opportuno allegato Non richiesto Responsabile sanitario dell'attività in possesso dei requisiti professionali Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società Altra persona, che compila l'opportuno allegato Non richiesto Domicilio elettronico di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: la Posta Elettronica Certificata del richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza. la Posta Elettronica Certificata del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale (vedere sezione Elenco allegati). Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13/08/2010 n.136 e s.m.i.) di non aver riportato condanne penali per maltrattamento di animali QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE relativamente alla destinazione d uso dei locali destinati alla attività, che i locali sono muniti di destinazione d uso

10 compatibile con l attività in oggetto Destinazione d uso in atto relativamente alla agibilità edilizia dei locali destinati alla attività che i locali sono muniti di agibilità edilizia Estremi num. che i locali non sono muniti di certificato di agibilità edilizia Data Titolo o motivazione della esenzione dal possesso del certificato di agibilità che i locali sono conformi ai requisiti richiesti dalla legge e dettati dai regolamenti comunali che il regolamento contrattuale condominiale non riporta clausole ostative o limitative all esercizio dell attività richiesta che le attrezzature e gli impianti sono conformi alle disposizioni normative vigenti che relativamente alla normativa edilizia ha presentato la documentazione necessaria per il titolo edilizio abilitativo Pratica num. Data inizio Data fine è in possesso del titolo edilizio abilitativo Pratica num. Data Fornitore è in possesso del certificato di agibilità della struttura Pratica num. Data Fornitore di essere in possesso dei requisiti professionali richiesti relativi all'incarico di responsabile generale (allegare la documentazione probante) di essere a conoscenza delle conseguenti responsabilità derivanti dall'accettazione dell'incarico di responsabile sanitario di ottemprerare a tutte le disposizioni relative all'incarico di responsabile sanitario In riferimento al responsabile della struttura impianti Allegato ELENCO ALLEGATI Documentazione probante il possesso dei requisiti professionali del responsabile della struttura impianti richiesti per l attività in oggetto Curriculum vitae della persona responsabile della struttura/impianti dalla quale risulta l attività formativa svolta e l esperienza maturata nel settore o conoscenza della vigente normativa di riferimento 0840 Dichiarazione del responsabile generale dell'attività In riferimento al responsabile sanitario Allegato Documentazione probante il possesso dei requisiti professionali del responsabile sanitario referente per l attività in oggetto

11 0841 Dichiarazione del responsabile responsabile sanitario per aspetti zootecnici ed assistenza In riferimento ai titoli di disponibilità Allegato Titolo di disponibilità del locale/area soggetta a segnalazione (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo) Titolo di disponibilità dell'autonegozio soggetto a segnalazione (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo) Titolo di disponibilità dell'autorimessa soggetta a segnalazione (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo) Altri allegati Allegato 0748 Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 commi 2, 2 bis, 2 ter, 2 quater D.Lgs. 06/09/2011 n Procura speciale / Delega Attestazione pagamento diritti suap (se richiesti) Data pagamento Importo Quietanza n Relazione dettagliata delle modifiche effettuate (relativamente ai locali) Relazione dettagliata delle modifiche effettuate relativamente ai macchinari e/o impianti Planimetria, in scala adeguata e redatta da un tecnico abilitato, dei locali (contenente l indicazione delle zone adibite al trattamento sugli animali ad esempio: zona lavaggio, zona toelettatura, etc.) Relazione tecnica indicante le caratteristiche della struttura e delle attrezzature utilizzate per l attività Estremi dell autorizzazione o della certificazione sanitaria inerente l idoneità del luogo di ricovero degli animali Autorizzazione Num. Rillasciata dall'asl Relazione Tecnica in merito all ubicazione dell autorimessa per le operazioni di lavaggio/disinfezione, ricovero del veicolo (in caso di auto negozio) Documentazione delle caratteristiche tecnico costruttive dell autonegozio (in caso di auto negozio) Curriculum vitae degli addestratori che operano nella struttura. I medesimi sottoscrivono impegno a non utilizzare metodi coercitivi e di addestramento tali da esaltare l aggressività dei cani, garantendo piuttosto le condizioni di benessere dei medesimi ed il rispetto delle esigenze fisiologiche ed etologiche (in caso di centri di addestramento) Modulistica e documentazione specifica richiesta dal servizio Sanitario della ASL territoriale competente (se richiesta) Scansione marca da bollo annullata inserita nella domanda

12 Altri allegati INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di: