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1 Marca da bollo Mod.SAN 01 Al Sig. SINDACO del Comune di COLLEGNO OGGETTO: Domanda 1 di - rilascio voltura di Autorizzazione Sanitaria per: Ambulatori medici (Presidi sanitari privati senza attività di degenza) Art. 193 T.U.LL.SS. Studio medico veterinario Ambulatorio medico veterinario Clinica medica veterinaria Laboratorio di analisi veterinario Detenzione scorte di medicinali veterinari Vendita animali d affezione Detenzione ai fini di vendita su fiere e mercati di animali d affezione Toelettatura e addestramento di animali d affezione non annesso a struttura di ricovero commercio di animali esotici allevamento per il commercio di animali esotici animali esotici detenzione presso domicilio affidamento conservativo di capi di fauna selvatica (art. 33 della L.R. 70/96) produzione di latte (D.M. 185/91) Il sottoscritto 2 nato a. il residente a in via....n. in qualità di.. della ditta..... codice fiscale.p.i Telef.. con sede legale a.... in via n.. chiede il - rilascio - voltura dell'autorizzazione Sanitaria per l'attività di: ambulatorio medico (Presidi sanitari privati senza attività di degenza) Tipologia.. locali siti in.. Via n. elenco documenti richiesti: Certificato di agibilità dei locali, ai sensi dell art, 221 T.U.LL.SS; Planimetria dei locali in scala 1:100 firmata da professionista abilitato, integrata con le tabelle delle superfici aero illuminanti e le destinazioni d uso per ciascun singolo locale; Certificato di conformità di impianto elettrico e termoidraulico ai sensi della legge 46/90 eseguito da ditta iscritta alla camera di commercio in cui si dichiara che i lavori sono stati effettuati a regola d arte e su progetto realizzato da professionista abilitato; Relazione dettagliata sulla fruibilità dell ambulatorio da parte di utenti disabili effettuata da professionista abilitato ai sensi della legge 13/89 sull abbattimento delle barriere architettoniche; Certificazione della presenza in studio dei requisiti tecnologici minimi per la gestione delle emergenze (pallone ambu, kit per infusione endovenosa,farmaci salvavita); Relazione tecnica in cui vengono descritte le attività specialistiche che si effettueranno e le apparecchiature utilizzate che dovranno avere la certificazione di conformità CE; Copia dei certificati di laurea o dell iscrizione all albo dei medici dei professionisti che svolgeranno l attività; Ricevuta versamento diritti sanitari previsti dal tariffario regionale; Copia del contratto stipulato con la ditta per lo smaltimento rifiuti speciali.

2 Studio medico veterinario Ambulatorio medico veterinario Clinica medica veterinaria Laboratorio di analisi veterinario (ai sensi del Provvedimento 24 settembre 1998 della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano) Locali siti in... Via..n Responsabile della struttura. Nato il a. Residente a. Via n... I locali saranno approntati dal. e per il sopralluogo potrà essere contattato il Sig..... tel. Detenzione scorte di medicinali veterinari (art. 80 comma 1 del D.Lgs. 193/06) Locali siti in... Via..n Responsabile della tenuta della scorta... Nato il a. Residente a. Via n... Dichiara inoltre: Di essere a conoscenza degli obbighi previsti dall art.79, comma 1 del Dlgs. 193/06 circa la tenuta del registro dei medicinali veterinari; Che le scorte saranno depositate presso idoneo locale chiuso annesso all impianto. Descrizione del locale dove verranno tenute le scorte; Dichiarazione di impegno del/i veterinario/ri incaricato/i della tenuta delle scorte; Versamento diritti previsti. Vendita animali vivi d affezione Detenzione ai fini di vendita di animali vivi d affezione su fiere e mercati Toelettatura animali d affezione Addestramento animali d affezione (D.P.R. 8/2/54 n. 320, art. 24 e D.G.R. n del ) Nella struttura sita in. Via. N... I locali di cui dispone sono costituiti da e dotati delle seguenti strutture: box n.... gabbie n.. teche n vasche n. Per la vendita, gli animali verranno acquistati da: - fornitori esteri - fornitori nazionali - altri negozi - privati Gli animali che intende commercializzare addestrare toelettare appartengono alle seguenti specie: Il veterinario consulente per gli aspetti zootecnici e l assistenza è il Dr... La persona responsabile dell impianto è il Sig Indirizzo. L attività: è di nuova attivazione è stata esercitata finora da.... Titolare dell autorizzazione sanitaria n.. del.. La struttura sarà approntata dal./ è già attiva dal

3 E per il sopralluogo potrà essere contattato il Sig. Recapito telefonico. Planimetria dei locali o dell impianto Relazione indicante le caratteristiche di strutture e attrezzature Curriculum vitae della persona responsabile dell attività dalla quale risulti l attività formativa svolta e l esperienza maturata nel settore Dichiarazione di impegno del medico veterinario a garantire l assistenza zooiatrica (solo per esercizi di vendita animali) Certificazione di conformità dell impianto elettrico (solo per attività di toelettatura animali) Il sottoscritto si impegna; A rispettare tutte le norme che regolamentano il settore degli animali da affezione, comprese quelle inerenti l anagrafe canina; A detenere gli animali nel rispetto delle norme che regolamentano il loro benessere, anche in funzione delle lotro esigenze etologiche; A segnalare al Servizio Veterinario eventuali problematiche di natura sanitaria, soprattutto per quanto concerne le malattie infettive contagiose e di mettere in atto gli eventuali provvedimenti e le prescrizioni impartite (Allegato 1) A tenere aggiornato un registro di carico e scarico presso la struttura, utilizzando un modello predisposto dal Servizio Veterinario dell Asl ed a renderlo disponibile agli organi di vigilanza. Commercio di animali esotici Allevamento per il commercio di animali esotici Ai sensi dell art. 4 della L.R. 43 del per i seguenti animali: Famiglia genere Provenienza Specificare se gli animali saranno importati dal Paese di origine o acquistato sul mercato nazionale o se si tratta di animali nati in cattività Attività esercitata nella seguente sede... Planimetria aggiornata dei locali Eventuali autorizzazioni sanitarie già rilasciate precedentemente (in copia) Il richiedente si pone altresì a disposizione del Servizio Veterinario della ASL competente per territorio per gli accertamenti previsti (L.R. n. 43 del ) Animali esotici detenzione presso domicilio Il suddetto richiedente chiede di essere autorizzato a detenere presso il proprio domicilio i seguenti animali esotici:

4 Documentazione comprovante la regolare provenienza dei suddetti animali Il richiedente si pone altresì a disposizione del Servizio Veterinario della ASL competente per territorio per gli accertamenti previsti (L.R. n. 43 del ) Affidamento conservativo di capi di fauna selvatica Il suddetto richiedente, con riferimento alla L.R n. 70, porge domanda affinchè gli venga assegnato in affidamento conservativo il. Rinvenuto:.. in data. A tale fine si impegna a: Far predisporre a proprie spese il reperto e successivamente di custodirlo nei locali siti in Comunicare le eventuali variazioni del luogo dove il reperto viene detenuto Documenti da allegare: Il richiedente dichiara, infine, di essere a conoscenza che per affidamento conservativo si intende l affidamento di un bene che permane di proprietà del Comune di. Il quale può richiederne la restituzione in qualsiasi momento per motivi di pubblico interesse. Produzione di latte (D.M. 185/91) Il suddetto richiedente, codice aziendale TO chiede il rilascio dell autorizzazione sanitaria per la produzione di latte di alta qualità. Data Firma del richiedente. NOTE 1 La domanda va redatta in duplice copia (una delle quali in bollo). Entrambe le copie vanno inoltrate al Sindaco del Comune dove ha sede l'attività, unitamente agli allegati indicati. 2 La domanda va compilata dal titolare o rappresentante legale della ditta, il quale, oltre alle proprie generalità, deve indicare a quale titolo presenta la domanda (es. titolare, amministratore delegato, ecc.). Vanno poi dichiarati ragione sociale e sede legale della ditta.

5 ALLEGATO 1 ASSISTENZA VETERINARIA PRESSO ESERCIZIO DI VENDITA ANIMALI VIVI D AFFEZIONE Il sottoscritto. Residente in..via n.. Veterinario libero professionista, iscritto all ordine dei Medici Veterinari della Provincia di.... Posizione. Titolare dello Studio Medico Veterinario con P. IVA n. Si impegna a garantire l assistenza veterinaria assicurando interventi su richiesta del Sig..... Titolare dell esercizio.. Sito in...via...n.. Si impegna altresì a segnalare al Servizio Veterinario dell ASL competente territorialmente episodi di mortalità o morbilità anomali o riferibili a zoonosi e malattie denunciabili. lì. Firma e timbro del Medico Veterinario