Responsabile del procedimento

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1 Città di Torino Marca da bollo euro 14,62 Al Sindaco del Comune di Torino Ufficio Autorizzazioni sanitarie tit.... prot. n del / / Responsabile del procedimento Responsabile Amministrativo Divisione Commercio Settore Regolamentazione - Sanzioni - Contenzioso - Sanità (Sig.ra Liliana Berta) DOMANDA DI RILASCIO AUTORIZZAZIONE PER AMBULATORIO MEDICO E/O PER AMBULATORIO MEDICO DI RADIODIAGNOSTICA ( APERTURA TRASFERIMENTO MODIFICA LOCALI MODIFICA ATTIVITA ) Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Nato/a il Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residente in In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. In qualità di Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società ( specificare il tipo di società) Codice Fiscale Partita I.V.A.(se diverso da C.F.) Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. Altre informazioni rilevanti 1

2 CHIEDE Ai sensi dell art. 193 T.U.L.L.S. 1265/34 e delle disposizioni di cui al D.P.R. 14 gennaio 1997,della Deliberazione del Consiglio Regionale Piemonte 22 febbraio 2000 n e del D.L. n.229/99 (*) la compilazione riguarda esclusivamente gli ambulatori medici di radiodiagnostica APERTURA TRASFERIMENTO SEDE MODIFICA LOCALI (COME DA PLANIMETRIA ALLEGATA) : AMPLIAMENTO RIDUZIONE ALTRO MODIFICA ATTIVITA : AGGIUNTA SPECIALITA (SPECIFICARE) MODIFICA SPECIALITA CAMBIO D USO LOCALI ALTRO dell ambulatorio denominato medico sito a Torino in Via/Corso scala/interno piano per una superficie complessiva di mq. per una superficie di mq.(*) per ogni sala di radiodiagnostica e per una superficie di mq.(*) per ciascuna unità ecografica, per una superficie complessiva, dedicata all attività di diagnostica per immagini, pari a mq.(*) ove si intende svolgere: attività di assistenza monospecialistica ambulatoriale attività di assistenza polispecialistica ambulatoriale ambulatorio medico di radiodiagnostica altro DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n.575 (antimafia). Torino, In fede 2

3 (firma per esteso e leggibile) 1. di ottemperare a tutte le disposizioni relative ai requisiti minimi organizzativi e gestionali generali della D.C.R. n. 616 del 22/2/2000 ed in particolare dei requisiti minimi organizzativi specifici : di aver individuato il Direttore Sanitario nel Dottor nato/a a Prov: il residente a Via/Corso n C.F. laureato/a in abilitazione iscritto all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di che si è reso disponibile a garantire la presenza per almeno % delle ore di attività del presidio; (*)di aver individuato il Direttore Responsabile, specialista in radiodiagnostica nel Dottor nato/a a Prov. il residente a Via/Corso n C.F. laureato/a in abilitazione iscritto/a all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di al n. che si è reso disponibile a garantire la presenza per almeno il % delle ore di attività del presidio; (*)di garantire durante l attività ambulatoriale la presenza di un tecnico di radiologia individuato in espletante le mansioni per non meno di 28 ore settimanali, in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente; si allega autocertificazione sottoscritta (*) di essere a conoscenza che il personale medico specialista in radiodiagnostica (sotto elencato), nell espletamento dell attività, deve rispettare le norme di cui all art. 111 del D.Lgs 230/1995 e successive integrazioni; allega dichiarazione sottoscritta da ciascun medico 3

4 (*) di aver previsto in organico la presenza di un operatore amministrativo dedicato individuato in (*) di allegare eventuale copia del contratto con la ditta o con personale ausiliario che svolge il servizio di sanificazione; che presso la struttura vengono svolte le seguenti attività specialistiche ( indicare a fianco il responsabile di ogni attività): FIRMA DEL DIRETTORE SANITARIO che per le attività svolte è impiegato personale medico qualificato e abilitato ( indicare nominativo e qualifica) anche per gli operatori saltuari : si allega autocertificazione del possesso del Diploma di Laurea, dell iscrizione dell Ordine dei Medici Chirurghi e/o degli Odontoiatri e di eventuali Diplomi di specializzazione; che per le attività svolte è impiegato personale sanitario e tecnico (indicare nominativo, qualifica, mansioni e impegno orario) anche per gli operatori saltuari: si allega autocertificazione dei titoli di studio 4

5 FIRMA DEL DIRETTORE SANITARIO di garantire durante l attività ambulatoriale la presenza di una unità infermieristica con qualifica di _espletante le seguenti mansioni per non meno di n ore settimanali; 2. di ottemperare a tutta la normativa comunitaria, nazionale, regionale e locale ed alle disposizioni relative ai requisiti strutturali e tecnologici generali e specifici della D.C.R. 616 del 22/2/2000 in particolare in materia di: PROTEZIONE ANTINCENDIO A tal fine dichiara che: la superficie della struttura è inferiore o pari a 500 mq. (allega dichiarazione di conformità della struttura a quanto prescritto dal D.M. 18 settembre 2002 Titolo IV All. tecnico comma 1, firmata da tecnico abilitato). la superficie della struttura è superiore a 500 mq.: esistente (prima del 26/12/2002) e sarà pertanto adeguata a quanto prescritto dal D.M. 18/ settembre 2002 entro il 26 dicembre 2007 di nuova costruzione (dopo il 26/12/2002) e si allega dichiarazione di conformità della struttura a quanto prescritto dal D.M. 18 settembre 2002 Titolo IV All. tecnico comma 1, firmata da tecnico abilitato. REGOLAMENTO EDILIZIO URBANO la destinazione d uso dei locali è così come da certificato rilasciato il secondo le N.U.E.A. del P.G.R. vigente; la struttura dei locali non risulta in contrasto con gli strumenti urbanistici approvati e con il Regolamento Edilizio della Città di Torino; l attività viene svolta in locali al piano interrato al piano seminterrato allega dichiarazione relativa all istanza per l ottenimento dell autorizzazione in deroga dell art. 8 del D.P.R. 303/56 per l utilizzo degli stessi; L autorizzazione in deroga all art. 8 del D.P.R. 303/56 rimane valida fino a quando le strutture, gli impianti ed il ciclo lavorativo restano immutati. SICUREZZA ELETTRICA E CONTINUITA ELETTRICA ( L. 46/90 e s.m.i.) ED IMPIANTI DI DISTRIBUZIONE DEI GAS allega dichiarazione di conformità (comprensiva degli allegati obbligatori)degli impianti elettrici ed a gas rilasciata dall installatore o perito 5

6 IGIENE DEI LUOGHI DI LAVORO allega relazione sulle modalità di pulizia, lavaggio, disinfezione e sterilizzazione di tutti gli strumenti ed accessori; allega relazione sulla pulizia e sanificazione degli ambienti; CONDIZIONI MICROCLIMATICHE allega relazione da parte di tecnico abilitato sull impianto di condizionamento e sulle condizioni microclimatiche e illuminotecniche ELIMINAZIONE DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE (L.9/1/89 n. 13;Decreto attuativo del D.M. 14/6/1989 n. 236 e D.P.R. n. 503) allega dichiarazione a firma del tecnico abilitato N.B. TUTTI GLI ALLEGATI SOPRA RICHIESTI SONO DA PRESENTARSI IN DUPLICE COPIA ALLEGA (in duplice copia) dichiarazione del Direttore Sanitario di accettazione incarico e delle conseguenti responsabilità con dichiarazione sostitutiva relativa al Diploma di Laurea, dell iscrizione dell Ordine dei Medici Chirurghi e/o degli odontoiatri e di eventuali Diplomi di specializzazione; dichiarazione di accettazione da parte dell eventuale sostituto del Direttore Sanitario; dichiarazione a firme congiunte del legale rappresentante e del Direttore Sanitario con la quale i medesimi si impegnano a garantire la presenza medica durante le ore di attività nelle quali non è presente il Direttore Sanitario; dichiarazione del Direttore Sanitario sul contenuto del carrello di emergenza; copia del documento elencante tutte le prestazioni erogate nell ambulatorio che verrà messo a conoscenza degli utenti; ALLEGA (in triplice copia) dichiarazione sostitutiva dell atto costitutivo della Società o dell iscrizione alla Camera di Commercio o del patto associativo tra professionisti se trattasi di studio associato; planimetrie dei locali in originale, firmate e timbrate da tecnico abilitato, in scala 1:100 con indicazione del piano di ubicazione dell immobile, corredate da destinazione d uso dei vani e dal posizionamento delle attrezzature, verifiche analitiche e separate dei rapporti aeranti ed illuminanti per tutti i locali ed almeno due sezioni trasversali quotate; elenco degli impianti (cioè le attrezzature, le apparecchiature e gli accorgimenti particolari di carattere tecnico nell ambito dell ambulatorio) firmato dal Direttore Sanitario e dal Titolare, allegando dichiarazione attestante la certificazione del rispetto delle norme UNI-CEI. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 489 del Codice Penale. Torino, 6

7 FIRMA ( PER ESTESO E LEGGIBILE) Spedita con raccomandata a.r. il Consegnata a mano il Pervenuta via fax il La presente istanza, debitamente compilata in ogni sua parte, deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto; oppure può essere trasmessa, sottoscritta, all'ufficio Autorizzazioni Sanitarie, unitamente alla fotocopia di un documento d'identità dell'interessato, mediante raccomandata r.r., via fax o via telematica. N.B. Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. N.B. L'Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell'art. 71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive non ai sensi degli artt. 46, 47 del D.P.R. 445/