MARCA DA BOLLO ATS DI BRESCIA U.O. ASSISTENZA FARMACEUTICA VIALE DUCA DEGLI ABRUZZI, BRESCIA

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1 MARCA DA BOLLO ATS DI BRESCIA U.O. ASSISTENZA FARMACEUTICA VIALE DUCA DEGLI ABRUZZI, BRESCIA OGGETTO : domanda d autorizzazione alla distribuzione all ingrosso (acquisto e vendita ) di medicinali per uso umano ai sensi dell art. 100 D.L.vo n 219/06 e ss.mm. Il/la sottoscritto.. nato/a a.. il... C.F./P.IVA.. Residente a via... n. P.I/C.F..... nella persona del sottoscritto rappresentante legale della Ditta (Ragione Sociale/ Denominazione).... P.I/C.F... sita a via... n.. CAP. telefono.. consapevole di quanto disposto dalla normativa vigente in materia CHIEDE PER LA SUDETTA DITTA (barrare la voce per la quale si chiede l autorizzazione) Di essere autorizzata alla distribuzione all ingrosso, acquisto e vendita, dei medicinali per uso umano (artt D.L.vo n 219/06 e ss.mm) Di essere autorizzata a detenere in deposito, per la successiva distribuzione medicinali per uso umano in virtù di contratto di deposito stipulato con la/e Ditta/e titolare dell AIC (artt comma 1 D.L.vo n 219/06 e ss.mm) Di essere autorizzata alla distribuzione all ingrosso, acquisto e vendita, dei medicinali per uso umano di cui all articolo 92 D.L.vo n 219/06 e ss.mm (artt.100 e 105 comma 1 D.L.vo n 219/06 e ss.mm) 1

2 Di essere autorizzata a detenere in deposito, per la successiva distribuzione medicinali per uso umano di cui all articolo 92 D.L.vo n 219/06 e ss.mm in virtù del contratto di deposito stipulato con la/e Ditta/e titolare dell AIC (artt comma 1 D.L.vo n 219/06 e ss.mm) Di essere autorizzata alla distribuzione all ingrosso, acquisto e vendita, dei medicinali per uso umano di cui all articolo 94 D.L.vo n 219/06 e ss.mm (artt comma 1 D.L.vo n 219/06 e ss.mm) Di essere autorizzata a detenere in deposito,per la successiva distribuzione medicinali per uso umano di cui all articolo 94 D.L.vo n 219/06 e ss.mm in virtù del contratto di deposito stipulato con la/e Ditta/e titolare dell AIC (artt comma 1 D.L.vo n 219/06 e ss.mm) Di essere autorizzata alla distribuzione all ingrosso, acquisto e vendita, dei medicinali per uso umano di cui all articolo 96 D.L.vo n 219/06 e ss.mm (artt.100 e 105 comma 1 D.L.vo n 219/06 e ss.mm) Di essere autorizzata a detenere in deposito,per la successiva distribuzione medicinali per uso umano di cui all articolo 96 D.L.vo n 219/06 e ss.mm in virtù del contratto di deposito stipulato con la/e Ditta/e titolare dell AIC (artt comma 1 D.L.vo n 219/06 e ss.mm) Di essere autorizzata alla distribuzione all ingrosso, acquisto e vendita, dei gas medicali per uso umano (artt comma 1 D.L.vo n 219/06 e ss.mm) Di essere autorizzata a detenere in deposito,per la successiva distribuzione, gas medicali per uso umano (artt comma 1 D.L.vo n 219/06 e ss.mm) Di essere autorizzata alla distribuzione all ingrosso, acquisto e vendita, delle materie prime Farmacologicamente attive (artt comma 1 D.L.vo n 219/06 e ss.mm) Di essere autorizzata detenere in deposito, per la successiva distribuzione, materie prime Farmacologicamente attive (artt comma 1 D.L.vo n 219/06 e ss.mm) 2

3 A tal fine dichiara : Di essere già nell esercizio dell attività per cui si chiede l autorizzazione, come da provvedimento n del. rilasciato da. di non essere nell esercizio dell attività per cui si chiede l autorizzazione ; di voler operare nei seguenti territori Di preporre alla direzione tecnica come responsabile dell attività il/la Dr./ Dr.ssa... nato/a..il. che è in possesso dei requisiti di legge e di cui si allega - dichiarazione sostitutiva di atto notorio relativa all accettazione dell incarico (modulo 1) - dichiarazione sostitutiva di atto notorio relativa al certificato penale - (modulo 2) - dichiarazione sostitutiva di atto notorio relativa al certificato di laurea, e iscrizione all ordine (modulo 3) Di svolgere la propria attività con magazzino sito in ( via, numero civico, città ).. Di impegnarsi a rispettare gli obblighi cui è soggetta a norma dell art. 104 D.L.vo n 219/06, dei quali si dichiara a conoscenza; Di impegnarsi a rispettare gli obblighi cui è soggetta a norma dell art. 105 D.L.vo n 219/06, dei quali si dichiara a conoscenza; Di impegnarsi al rispetto delle linee direttrici in materia di distribuzione dei medicinali per uso umano approvate con Decreto del Ministero della Sanità 6 luglio A completamento della domanda si allega la seguente documentazione: - Planimetria dei locali prescelti, datata e firmata in originale da tecnico abilitato, e dal legale rappresentante, in scala 1:100, con indicati i rapporti aereo - illuminanti, le sezioni e le destinazioni d uso; - Relazione dettagliata, redatta e firmata da un tecnico abilitato, che asseveri la conformità dei locali ai regolamenti edilizi vigenti, nonchè il rispetto delle norme di sicurezza e di quelle igienico-sanitarie; 3

4 - Certificato di agibilità o richiesta inoltrata al Comune; (barrare di seguito in caso di consegna durante la visita ispettiva preventiva effettuata dalla Commissione di Vigilanza) - Certificati di conformità degli impianti ai sensi della Legge n. 46/90 e del D.L.vo 626/95 e successive modifiche; (barrare di seguito in caso di consegna durante la visita ispettiva preventiva effettuata dalla Commissione di Vigilanza) - Relazione tecnica dell impianto di condizionamento (ove presente) in base agli artt e del Regolamento Locale d Igiene; (barrare di seguito in caso di consegna durante la visita ispettiva preventiva effettuata dalla Commissione di Vigilanza) Elenco dei medicinali o ATC di medicinali per cui si chiede l autorizzazione Dichiarazione sostitutiva di Certificazione antimafia (modulo 4) Marca da bollo di per il rilascio della copia conforme legale della Determinazione di Autorizzazione. Fotocopia carta d identità.,.. IL DICHIARANTE. personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.. ATS Brescia Sede Legale: viale Duca degli Abruzzi, Brescia Tel Fax informa@ats-brescia.it Posta certificata: protocollo@pec.ats-brescia.it Codice Fiscale e Partita IVA:

5 MODULO 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) Il / La sottoscritto/a..... C.F.... Nato/a a.il. Residente a. Via..... n Civico Recapito / domicilio presso. Via... n Civico. DICHIARA Di accettare, assumendo tutte le responsabilità inerenti l incarico di Direttore Tecnico Responsabile della Ditta. sita a via... n.. CAP. telefono.. Di non essere direttore responsabile di altri magazzini adibiti al commercio all ingrosso di medicinali ad uso umano, ai sensi D.L.vo n 219/06, appartenenti a ditte diverse dalla Ditta....per cui ho accettato l incarico.,. il Dichiarante personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.. Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza di dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autentica di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta. 5

6 MODULO 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il / La sottoscritto/a..... C.F.... Nato/a a.il... Residente..Via......n Civico Sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P) consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000 DICHIARA Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente; -Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali,. il Dichiarante. personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.. Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza di dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autentica di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta. 6

7 MODULO 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il / La sottoscritto/a..... C.F.... Nato/a a.il... Residente..Via......n Civico Sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P) consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000 DICHIARA Di essere in possesso della Laurea in. conseguita presso l Università di... in data Di essere abilitato all esercizio della professione di avendo superato l esame di stato presso l Università di..nell anno Di essere iscritto all Albo provinciale dell Ordine dei farmacisti di.. dal al n....,. il Dichiarante. personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.. 7

8 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) MODULO 4 Il/la sottoscritto.. nato/a a.. il... C.F./P.IVA.. Residente a via... n. P.I/C.F..... nella persona del sottoscritto rappresentante legale della Ditta (Ragione Sociale/ Denominazione).... P.I/C.F... sita a via... n.. CAP. telefono.. Sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P) consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000 DICHIARA CHE PER LA SUDETTA DITTA ai sensi dell art. 5 del D.P.R. 3 giugno 1998 n. 252 Regolamento recante norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575.,. il Dichiarante. personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.. Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza di dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autentica di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta. 8