Allegato B al Disciplinare di gara

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1 Allegato B al Disciplinare di gara DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA E DI CERTIFICAZIONI RESA A TERMINI DELL ART. 2 DEL DISCIPLINARE DI GARA PER LA FORNITURA DI DISPOSITIVI PER CHIRURGIA CARDIACA Il/La (Artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R , n. 445) sottoscritto/a nato a il in qualità di della Ditta/GEIE/ Consorzio con sede legale in: via/piazza Comune Prov. Codice fiscale Partita IVA Iscrizione al Registro delle Imprese N. di consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R , n. 445 DICHIARA a) di accettare che tutte le comunicazioni successive relative al presente procedimento di gara verranno inviate dalla stazione appaltante al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) o al seguente numero di fax ; b) che la Ditta è iscritta al Registro delle Imprese di al n. dal ; (per i concorrenti con sede in uno Stato straniero indicare i dati di iscrizione in uno dei Registri Ufficiali professionali o commerciali dello Stato di appartenenza) Denominazione e forma giuridica Codice fiscale Partita I.V.A. Sede Costituita con atto del Data di inizio dell attività Capitale sociale in euro Attività d impresa ; c) che i soggetti che ricoprono un significativo ruolo decisionale e/o gestionale nell impresa e in particolare il titolare e il Direttore/i Tecnico/i per le ditte individuali, i soci e il/i Direttore/i Tecnico/i per le Snc, i soci accomandatari e il/i Direttore/i Tecnico/i per le Sas, gli amministratori muniti del potere di rappresentanza e il/i Direttore/i Tecnico/i, il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per gli altri tipi di società o consorzi sono i seguenti:

2 Nome Cognome Carica sociale/qualifica Data e luogo nascita Residenza Procura repubblica competente per carichi pendenti d) che non ricorre, sia nei confronti del concorrente, che delle persone fisiche sopra indicate, alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l affidamento di contratti pubblici di cui all art. 38, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.. o Dichiara, altresì, l assenza di sentenze di condanna con il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.), ovvero di irrogazione di pene patteggiate, ovvero di applicazione della misura della sorveglianza speciale per i reati che precludono la partecipazione a gare d appalto o Dichiara, altresì, che al/ai soggetto/i sotto citati sono state inflitte le seguenti condanne con il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.) ovvero sono state irrogate le seguenti pene patteggiate ovvero di applicazione della misura della sorveglianza speciale. Nome Cognome Luogo e data di nascita Residenza Condanna patteggiata Condanna non menzione e) Dichiara che: o non ci sono soggetti cessati dalla carica nell anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara; o i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti: Nome Cognome Carica sociale/qualifica Data e luogo nascita Residenza Procura Repubblica competente per carichi pendenti

3 f) Dichiara che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica di cui al precedente punto e): o non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale né è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, Dir. CE 2004/18 (art. 38 lettera c, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) o sono statti emessi i seguenti provvedimenti a carico dei soggetti di cui al punto e), inclusi provvedimenti per cui si beneficia del privilegio della non menzione, pene patteggiate o misura della sorveglianza speciale Provvedimento n 1 a carico di Provvedimento n 2 a carico di Provvedimento n a carico di e che sono stati adottati i seguenti atti e misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata g) Dichiara che il numero di dipendenti dell Azienda è il seguente e: o di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68) o che la Ditta non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori costituenti base di computo ai sensi dell art. 5 comma 2, così come modificato dalla L. 247/ inferiore a quindici o che la Ditta, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori costituenti base di computo ai sensi dell art. 5, comma 2, così come modificato dalla L. 247/ compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto successivamente al ad assunzioni che abbiano incrementato l organico, non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo, di cui all art. 9 della L.68/99. h) Dichiara: 1) che le proprie posizioni INPS e INAIL sono le seguenti: INPS:

4 Sede di Matricola n. INAIL: Sede di Num. Ditta n. 2) che lo/gli uffici dell Agenzia delle Entrate competente/i presso il/i quale/i sarà possibile effettuare le verifiche sulla regolarità in merito alla situazione di cui alla lett. g) dell art. 38 del D. Lgs. 163/2006 è/sono il/i seguente/i: 3) che la Ditta è in regola con i versamenti ai predetti enti; i) che si osservano, all interno della propria azienda, gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; j) di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale, ai sensi del D. Lgs. 81/2008, art. 26, comma 1, lett. a), n. 2); k) di aver preso conoscenza della natura dell appalto, delle condizioni locali, di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazioni dei prezzi e sulla esecuzione del contratto, delle condizioni contrattuali e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore e di ritenere i prezzi offerti ne loro complesso remunerativi e tali da consentire la formulazione dell offerta presentata; l) Di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d appalto e nel protocollo di legalità sottoscritto dalla Regione in data 23 luglio 2014, ratificato con D.G.R del 28 luglio 2014, ai fini della prevenzione dei tentativi di infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture e consultabile nel sito della Regione Veneto; m) di impegnarsi ad applicare al personale coinvolto nell esecuzione del presente appalto, condizioni retributive e normative non inferiori a quelle previste dai Contratti Collettivi di Lavoro applicabili alla Categoria e nella località di riferimento; Si dichiara che il CCNL applicato nell esecuzione del presente appalto è il seguente: n) di impegnarsi, altresì, con riferimento alle prestazioni relative alla fornitura in questione, ad osservare ed a far osservare ai propri collaboratori a qualsiasi titolo, per quanto compatibili con il ruolo e l attività svolta, gli obblighi di condotta previsti dal D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62 Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, a norma dell art. 54 del D. lgs. 30 marzo 2001, n. 165, ai sensi dell art. 2, comma 3, dello stesso D.P.R. e, pertanto, a darne la massima diffusione a tutti detti collaboratori; o) di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per

5 conto dell Azienda Ulss n. 6 Vicenza nei confronti dell impresa stessa, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto; p) [in caso di consorzi tra società cooperative di produzione e lavoro, consorzi tra imprese artigiane (di cui all art. 34, comma 1, lettera b ) ed art. 37, comma 7, D. Lgs 163/2006 ed s.m.i.) ed in caso di consorzi stabili (di cui all art 34, comma 1, lettera c) ed all art. 36 comma 5 del D.Lgs 163/06 s.m.i.)]: - che le/la Ditte/Ditta consorziata/e per le /la quali/quale il consorzio concorre e che eseguiranno/eseguirà il contratto non partecipa/partecipano alla procedura di gara in altra forma - e che: o o il Consorzio eseguirà il contratto in proprio la/ e Ditta/e consorziata/e che eseguirà/anno il contratto è/sono la/e seguente/i q) che si intende subappaltare o concedere in cottimo, nel rispetto di quanto prevede l art. 118, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i, le seguenti attività: r) Dichiara: o di non essere in una situazione di controllo di cui all art del c.c. con nessun partecipante alla gara in oggetto e di aver formulato l offerta autonomamente o di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura in intestazione di soggetti che si trovano, rispetto alla presente Ditta, in una delle situazioni di controllo di cui all art c.c. e di aver formulato l offerta autonomamente o di essere in una situazione di controllo di cui all art del c.c. con la/e Ditta/e e di aver formulato autonomamente l offerta; s) di non incorrere nel divieto previsto dall art. 13, comma 1, D. L. 4 luglio 2006 n. 223 convertito in L. 4 agosto 2006 n. 248; t) che non esistono parti dell Offerta tecnica coperte da segreto tecnico/commerciale per le quali è precluso l accesso, ai sensi dell art. 13, comma 5, lett. a), D. Lgs 163/2006 e s.m.i.

6 che le parti dell Offerta tecnica coperte da segreto tecnico/commerciale, per le quali è precluso l accesso, ai sensi dell art. 13, comma 5, lett. a), D. Lgs 163/2006 e s.m.i. sono le seguenti: per le seguenti motivazioni: u) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13, D. Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Timbro della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore, pena l esclusione dalla gara. Ai sensi del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, con la firma in calce alla presente domanda di partecipazione a gara, esprimo il mio consenso e autorizzo l Azienda ULSS n. 6 Vicenza al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura. Timbro della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante In caso di ATI, GEIE, e Consorzi ordinari, di cui alle lettere d), e) ed f) dell art. 34, comma 1, D. Lgs. 163/2006 s.m.i. già costituiti, la presente Dichiarazione dovrà essere presentata, a pena di esclusione,. In caso di ATI, GEIE, e Consorzi ordinari, di cui alle lettere d), e) ed f) dell art. 34, comma 1, D. Lgs. 163/2006 s.m.i., non ancora costituiti, la presente Dichiarazione dovrà essere presentate, a pena di esclusione,. In caso di Consorzi, di cui alle lettere b) e c) dell art. 34, comma 1, D. Lgs 163/2006 e s.m.i. la presente Dichiarazione sostitutiva dovrà essere presentata, a pena di esclusione, dal Consorzio e dalle Consorziate esecutrici dell appalto.