Il/a sottoscritto/a nato/a a il residente a in via n., codice fiscale n, legale rappresentante della società con sede a in via n. codice fiscale n.

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1 $/&2081(',6$10$57,12%$9HURQD 8)),&,2&200(5&,2 Il/a sottoscritto/a nato/a a il residente a in via n., codice fiscale n, legale rappresentante della società con sede a in via n. codice fiscale n., '(181&,$ ai sensi dell art.19 della legge 241/90, così come sostituito con legge , n. 537, e in relazione all art. 115 del T.U.L.P.S., che a far data dal inizierà l attività di $JHQ]LDG DIIDUL (specificare bene la tipologia d affari intrapresa vedasi elenco sotto riportato) nei locali siti a in via n. non adibiti a privata dimora. A tal fine, consapevole delle responsabilità che assume in caso di dichiarazioni mendaci o l uso di atti falsi sanzionate ai sensi dell art.76 del D.P.R , n. 445, ',&+,$5$ œ di essere in possesso dei requisiti soggettivi previsti dalla legge e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, decadenza, sospensione del procedimento previste dall art. 10 della legge , n. 575 (antimafia); œ di avere la piena disponibilità dei locali sede dell attività i quali rispondono a tutti i requisiti igienico-sanitari, edilizi e di prevenzione incendi previsti dalle leggi vigenti in materia; œ di essere a conoscenza dell obbligo dell osservanza delle disposizioni di legge in materia, e in particolare delle seguenti prescrizioni: - tenere un registro giornale degli affari e affiggere nei locali dell agenzia, in modo ben visibile, la tabella delle operazioni con relativa tariffa (art. 120 del T.U.L.P.S.); - compiere operazioni o accettare commissioni da persone munite di carta di identità o altro documento, fornito di fotografia, proveniente dall amministrazione dello Stato; - il registro suddetto deve indicare, di seguito e senza spazi in bianco, il nome e cognome, domicilio del committente, la data e la natura della commissione, il premio pattuito, esatto o dovuto e l esito delle operazioni (art. 219 del R.D. 6 maggio 1940, n. 635); deve essere conservato per un quinquennio a disposizione dell autorità di pubblica sicurezza (art. 220 del R.D. 6 maggio 1940 n. 635);

2 - i titolari delle agenzie aventi per oggetto la raccolta di informazioni a scopo divulgativo devono presentare all autorità locale di pubblica sicurezza copia di ciascun bollettino o altro simile mezzo di divulgazione; œ di nominare come rappresentante/i il/i signor/i (cognome, nome), nato a il residente a in via n., il quale/i sottoscrive/vono per accettazione. Firma del rappresentante %/DSUHVHQWHGHQXQFLDGLLQL]LRDWWLYLWjGRYUjHVVHUHUHVWLWXLWDLQFDVRGL FHVVD]LRQHGHOODWWLYLWjVHFRQGRTXDQWRSUHYLVWRGDOODUWGHOODOHJJH Il sottoscritto s impegna alla stretta osservanza delle leggi e dei regolamenti vigenti in materia di agenzie d'affari, nonché delle prescrizioni riportate di seguito. Data,. FIRMA del denunciante ALLEGA: 1. Registro giornale degli affari (da vidimarsi da parte di questo Ufficio); 2. Tabella delle tariffe per gli affari da trattare, in duplice copia, di cui una da vidimare da parte del Comune; 3. dichiarazione delle altre persone responsabili della società (Allegato A); 4. Fotocopia del proprio documento d identità in corso di validità.,1)250$7,9$$,6(16,'(// $57'(/'/JVQ &2',&(,10$7(5,$',3527(=,21('(,'$7,3(5621$/, *HQWLOHXWHQWH DL VHQVL GHOO DUWLFROR GHO ' /JV Q ³&RGLFH LQ PDWHULD GL SURWH]LRQHGHLGDWLSHUVRQDOL LQUHOD]LRQHDLGDWLSHUVRQDOLFKH/DULJXDUGDQRH FKHIRUPHUDQQRRJJHWWRGLWUDWWDPHQWR/DLQIRUPLDPRGLTXDQWRVHJXH

3 )LQDOLWjGHOWUDWWDPHQWRGHLGDWL Il trattamento è diretto all espletamento da parte del Comune di S. Martino B.A. di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; 0RGDOLWjGHOWUDWWDPHQWR a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D.Lgs.196/2003; b) è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso dell Ufficio Commercio; c) è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il Comune; &RQIHULPHQWRGHLGDWL è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; 5LILXWRGLFRQIHULUHLGDWL l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti; &RPXQLFD]LRQHGHLGDWL i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D.Lgs. 196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. 'LULWWLGHOO LQWHUHVVDWR L articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati.

4 7LWRODULHUHVSRQVDELOLGHOWUDWWDPHQWR Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di S. Martino B.A. (VR). Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Procedimento. )RQWLGLULIHULPHQWRSHULOWUDWWDPHQWRGHLGDWLVHQVLELOLHJLXGL]LDUL Ai sensi degli articoli 21 comma 1 e 22 commi 2 e 3 del D.Lgs 196/2003, l ufficio Commercio effettua il trattamento dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della normativa indicata nei singoli moduli di domanda o di comunicazione/dia. 3UHVFUL]LRQLHGLVSRVL]LRQLGLOHJJHUHODWLYHDOOHVHUFL]LRGHOODJHQ]LD GDIIDUL,OWLWRODUHGHOODJHQ]LDGDIIDULGHYH D Tenere esposta la dichiarazione d'inizio attività; E Tenere esposta la tabella delle prestazioni con le relative tariffe (art. 120 del R.D. 773/1931); F Astenersi dal compiere operazioni diverse da quelle indicate nella tabella delle tariffe; G Astenersi dall'esercitare mansioni o compiti riservati dalla legge a determinati professionisti (notai, avvocati, commercialisti, ecc.); H Tenere, conservare ed esibire il Registro giornale degli affari, come previsto dall'art. 120 del R.D. 773/1931 e dagli artt. 219 e 220 del R.D. 6/5/1940 n. 635; I Effettuare operazioni soltanto con persone che esibiscono un documento di riconoscimento (art. 119 del R.D. 773/1931 e 219 del R.D. 6/5/1940 n. 635 i cui dati devono essere annotati sul Registro di cui alla lettera e); J Osservare l'orario di apertura prescritto dal Sindaco del Comune per il commercio dei rispettivi prodotti qualora l'attività di agenzia riguardi la compravendita di beni a mezzo mandato o procura a vendere; K Rispettare le norme del PRG previste per il commercio qualora l'attività di agenzia riguardi la compravendita di beni a mezzo mandato o procura a vendere e si utilizzino locali espositivi o comunque aperti al pubblico; L Osservare le disposizioni del D.lgs. 25/9/1999 n. 374 in materia di riciclaggio di capitali, qualora l'attività di agenzia riguardi la compravendita a mezzo mandato o procura a vendere di articoli di antiquariato o preziosi; M Osservare le prescrizioni dell art. 221 del R.D. 635/1940 per le agenzie di raccolta informazioni a scopo di divulgazione. _

5 (/(1&2$77,9,7$ ',$*(1=,$' $))$5, Abbonamenti a giornali e riviste1 Informazioni commerciali2 Allestimento ed organizzazione di spettacoli3 Organizzazione di mostre ed esposizioni di Prodotti, mercati e vendite televisive4 Collocamento complessi di musica leggera5 Organizzazione di congressi, riunioni, feste6 Compravendita di autoveicoli e motoveicoli usati a mezzo mandato o procura a vendere7 Organizzazione di servizi per la comunità, ovvero ricerca di affari o clienti per conto di artigiani, professionisti e prestatori di mano d'opera8 Compravendita - esposizione di cose usate od oggetti d'arte o di antiquariato su mandato di terzi9 Prenotazione e vendita di biglietti per spettacoli e manifestazioni10 Disbrigo pratiche amministrative inerenti il rilascio di documenti o certificazioni11 Pubblicità12 Disbrigo pratiche infortunistiche e assicurative13 Raccolta di informazioni a scopo di divulgazione mediante bollettini o simili mezzi14 Disbrigo pratiche inerenti le onoranze funebri15 Spedizioni16 Gestione e servizi immobiliari17 Altro (specificare)18: 1 Abbonamenti a quotidiani e periodici: l attività si intende effettuata per conto terzi. La licenza ex art. 115 del T.U.L.P.S. non comprende il servizio di spedizione, per il quale occorre il possesso dell autorizzazione del Ministero delle Comunicazioni ai sensi del D.lgs. 22/7/1999 n Informazioni commerciali: la licenza di cui all art. 115 del T.U.L.P.S. non comprende l'attività investigativa che, è invece, soggetta a licenza del Prefetto, ai sensi dell art. 134 del T.U.L.P.S.. 3 Allestimento ed organizzazione di spettacoli: l'attività comprende le sfilate di moda e l'offerta, la ricerca e la selezione di artisti, indossatori indossatrici. Non sono soggetti alla licenza di cui all art. 115 del T.U.L.P.S. i cosiddetti impresari, cioè coloro che assumono il rischio dell'impresa di spettacolo. 4 Organizzazione di mostre ed esposizioni di prodotti, mercati e vendite televisive per conto terzi. Le vendite televisive sono soggette anche all art. 18 del D.lgs. 31/ n Le vendite all asta, ai sensi del 5 comma dell art. 18 del D.lgs. 31/ n. 114, non possono essere effettuate per televisione. La licenza di cui all'art. 115 del T.U.L.P.S. non necessita per lo svolgimento dell'attività di vendita televisiva esercitata direttamente dal commerciante. 5 Collocamento complessi di musica leggera: l attività è limitata alle orchestrine o complessi di musica leggera. 6 Organizzazione di congressi, riunioni, feste, meeting, cerimonie e simili su mandato di terzi. La licenza di cui all art. 115 del T.U.L.P.S. non comprende l'attività diretta di somministrazione di alimenti e bevande che è, invece, disciplinata dalla legge 25/8/1991 n Compravendita di autoveicoli e motoveicoli usati a mezzo mandato o procura a vendere. Qualora si utilizzino saloni espositivi occorre rispettare le norme del PRG previste per il commercio. Presso i locali di vendita devono essere presenti i mandati o le procure notarili relativi a ciascun veicolo. Per i locali di superficie superiore a 400 mq occorre il possesso del certificato di prevenzione incendi rilasciato dai Vigili del Fuoco; per i locali di superficie inferiore a 400 mq occorre presentare una dichiarazione in carta libera con la quale il titolare dichiara di non tenere in deposito più di nove auto o più di 36 motocicli, in caso diverso occorre la prevenzione incendi. 8 Organizzazione di servizi per la comunità, ovvero ricerca di affari o clienti per conto di artigiani, professionisti e prestatori di mano d'opera: sono compresi modelli e modelle per foto artistiche, pittori, scultori ed altri artisti. 9 Compravendita di cose usate od oggetti d'arte o di antiquariato su mandato di terzi. Qualora si utilizzino saloni espositivi occorre rispettare le norme del PRG previste per il commercio. Qualora l'attività sia esercitata su aree pubbliche occorre precisarlo. 10 Prenotazione e vendita di biglietti per spettacoli e manifestazioni.

6 11 Disbrigo pratiche amministrative inerenti al rilascio di documenti o certificazioni, quali, ad esempio: passaporto, licenza di caccia o pesca. Non sono soggette all art. 115 del T.U.L.P.S. le associazioni di categoria per le operazioni effettuate per conto dei proprio associati. 12 Pubblicità sotto qualsiasi forma, comprese reti informatiche o telematiche, purché indicata nella tariffa delle prestazioni. La licenza di cui all art. 115 del T.U.L.P.S. non necessita per lo svolgimento della professione di pubblicitario, grafico o simili senza intermediazione per ciò che attiene la diffusione/distribuzione tramite terzi del materiale pubblicitario. 13 Disbrigo pratiche infortunistiche e assicurative: è esclusa l'attività investigativa. La licenza di cui all'art. 115 del T.U.L.P.S. non comprende lo svolgimento dell'attività di "liquidatore" o di "perito assicurativo" (v. legge 17/2/1992 n. 166). 14 Raccolta di informazioni a scopo di divulgazione mediante bollettini od altri simili mezzi. Gli esercenti questa tipologia di attività, ai sensi dell art. 221 del T.U.L.P.S., devono presentare all autorità locale di P.S. copia di ciascun bollettino o altro simile mezzo di comunicazione. Secondo quanto precisato dall art. 258 del R.D. 635/1940, la licenza di cui al 3 comma dell art. 115 del T.U.L.P.S. non comprende l attività di investigazione o di ricerche o raccolta di informazioni per conto di privati che è, invece, subordinata al possesso della licenza prefettizia di cui all art. 134 del T.U.L.P.S.. 15 Disbrigo pratiche inerenti le onoranze funebri. La licenza di cui all'art. 115 del T.U.L.P.S. riguarda esclusivamente il disbrigo delle pratiche burocratico-amministrative inerenti il settore e l'intermediazione per la prestazione dei servizi fotografici, tipografici, pubbliche affissioni e simili. La fornitura di cofani mortuari, urne cinerarie, fiori od altri oggetti è soggetta alle norme del decreto legislativo 31/3/1998 n. 114 recante la disciplina del commercio. L'agenzia è tenuta al rispetto del Regolamento di polizia mortuaria, e dei regolamenti eventualmente emanati dall'autorità sanitaria, in particolare per ciò che attiene l'accesso agli ambienti destinati a camere ardenti e al trattamento e conservazione delle salme. L'agenzia è tenuta, altresì a non ingenerare confusione con le altre imprese di pompe funebri. 16 Spedizioni. Lo svolgimento dell attività presuppone il possesso dell iscrizione all Albo interprovinciale degli spedizionieri tenuto dalla Camera di Commercio capoluogo di Regione. La denuncia d inizio attività, pertanto, è efficace solo dopo il conseguimento di detta iscrizione (legge 14/11/1941 n e succ. mod.). L attività di spedizioniere doganale è subordinata all iscrizione all Albo degli spedizionieri doganali tenuto dal Compartimento Doganale (Ministero delle Finanze) (legge 22/12/1960 n e succ. mod.). 17 Gestione e servizi immobiliari, quali: riscossione di canoni di locazione, ricerca di prestatori d'opera per la manutenzione degli immobili da parte di privati. La licenza di cui all'art. 115 del T.U.L.P.S. non necessita per lo svolgimento dell'attività di "mediatore immobiliare", soggetta alla legge 39/1989 e per l'attività di "amministratore di condominio". 18 Altro da specificare: per lo svolgimento di attività diverse dalle precedenti occorre specificare la natura degli affari tenendo presente che non rientrano nelle attività disciplinate dall'art. 115 del T.U. delle leggi di P.S. le seguenti: - Agenzia di agente o rappresentante di commercio (disciplinata dalla legge 3/5/1985 n. 204) - Agenzia d'affari in mediazione (disciplinata dalla legge 3/2/1989 n. 39) - Agenzie viaggi (disciplinata dalla legge 17/5/1983 n. 217 e dal D.lgs. 23/11/1991 n. 392) - Agenzie pratiche auto (disciplinata dalla legge 8/8/1991 n. 264) - Mediazione creditizia (disciplinata dalla legge 7/3/1996. n. 108) - Attività di promotore finanziario (disciplinata dalla legge 2/1/1991 n. 1) Infine, le seguenti attività sono soggette alla disciplina di cui all'art. 115 del T.U.L.P.S., ma, ai sensi dell art. 163 del D.lgs. 31/3/1998 n. 112, rientrano nella competenza del Questore: - Agenzie matrimoniali - Agenzie di recupero crediti - Agenzie di pubbliche relazioni.

7 $//(*$72$! " # $" # % & ' ( $#) *,+ -/ (-2.3.( : ; <;>=1?@!<A?B: ;C(DE?FAG,H Il sottoscritto: &RJQRPHBBBBBBBBBBBBBBBBB1RPHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB &) 'DWDGLQDVFLWDBBBBBBBBBBBB&LWWDGLQDQ]DBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB6HVVR0) /XRJRGLQDVFLWD6WDWRBBBBBBBBBBBBBBB3URYLQFLDBBBBBBB&RPXQHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 5HVLGHQ]D 3URYLQFLDBBBBBBBBBBB&RPXQHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 9LD3LD]]DHFFBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBQBBBBBBBB&$3BBBBBBBBB IJ K LLK M'KNJPORQ S$LLK LLSTI K JM'K UVJWL#J X*J1Y>S1M'Z[PJQ M'K\1JWL/X*J I Z[ DICHIARA]"#$ ^ _` KaOS1ObL#VLLJWL2XcSOSdOK JQ M'S1Q McJ _ S1O#ecM'S1O#X*J"f _ ZVLKgIJhIJ \1JWKXcS % IJhI K _ ZI K OiZjSaI1J!LS$LQ K OL#JWS1OKbIJ _ VJ Z[P[ + ZMkX - 5#l I K [P[WZN[WK m m KTn 5-P31-561o3 O -3 p3 q> ZOX*JPY>Z#ecJWZ &/- [L7SXEX SL _ M J XEX Ssr _ S OL7Z QK2\S[ K _2` Kt[ KdIJ _2` J Z MEZi(J SO JeAZ [ L*K % [ ZueEZ#[ L(J X vtokm$[ J0Z2XEXJ0Kt[ + VL*SwIKm$[ JZ2Ẍ XxJeEZ [ L(J _ SYyQSMPX Z#OS>[ + Z#Q#Q#[ J _ Zi(J SOKzI#K#[ [ KzL*Z#Oi(J SO JQK#OZ [ JQ#MEK2\J L,XkKzIZ [ [ + Z MX -p#o I#K#[-W-W - O -{#{3#4#.l#l#l$- Dat a Fir m a &RJQRPHBBBBBBBBBBBBBBBBB1RPHBBBBBBBBBBBBBBBBBB &) 'DWDGLQDVFLWDBBBBBBBBBBBB&LWWDGLQDQ]DBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB6HVVR0) /XRJRGLQDVFLWD6WDWRBBBBBBBBBBBBBBB3URYLQFLDBBBBBBB&RPXQHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 5HVLGHQ]D 3URYLQFLDBBBBBBBBBBB&RPXQHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 9LD3LD]]DHFFBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBQBBBBBBBB&$3BBBBBBBBB IJ K LLK M'KNJPORQ S$LLK LLSTI K JM'K UVJWL#J X*J1Y>S1M'Z[PJQ M'K\1JWL/X*J I Z[ DICHIARA]"#$ ^ _` KaOS1ObL#VLLJWL2XcSOSdOK JQ M'S1Q McJ _ S1O#ecM'S1O#X*J"f _ ZVLKgIJhIJ \1JWKXcS % IJhI K _ ZI K OiZjSaI1J!LS$LQ K OL#JWS1OKbIJ _ VJ Z[P[ + ZMkX - 5#l I K [P[WZN[WK m m KTn 5-P31-561o3 O -3 p3 q> ZOX*JPY>Z#ecJWZ &/- [L7SXEX SL _ M J XEX Ssr _ S OL7Z QK2\S[ K _2` Kt[ KdIJ _2` J Z MEZi(J SO JeAZ [ L*K % [ ZueEZ#[ L(J X vtokm$[ J0Z2XEXJ0Kt[ + VL*SwIKm$[ JZ2Ẍ XxJeEZ [ L(J _ SYyQSMPX Z#OS>[ + Z#Q#Q#[ J _ Zi(J SOKzI#K#[ [ KzL*Z#Oi(J SO JQK#OZ [ JQ#MEK2\J L,XkKzIZ [ [ + Z MX -p#o I#K#[-W-W - O -{#{3#4#.l#l#l$- Dat a Fir m a &RJQRPHBBBBBBBBBBBBBBBBB1RPHBBBBBBBBBBBBBBBBBB &) 'DWDGLQDVFLWDBBBBBBBBBBBB&LWWDGLQDQ]DBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB6HVVR0) /XRJRGLQDVFLWD6WDWRBBBBBBBBBBBBBBB3URYLQFLDBBBBBBB&RPXQHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 5HVLGHQ]D 3URYLQFLDBBBBBBBBBBB&RPXQHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 9LD3LD]]DHFFBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBQBBBBBBBB&$3BBBBBBBBB IJ K LLK M'KNJPORQ S$LLK LLSTI K JM'K UVJWL#J X*J1Y>S1M'Z[PJQ M'K\1JWL/X*J I Z[ DICHIARA]"#$ ^ _` KaOS1ObL#VLLJWL2XcSOSdOK JQ M'S1Q McJ _ S1O#ecM'S1O#X*J"f _ ZVLKgIJhIJ \1JWKXcS % IJhI K _ ZI K OiZjSaI1J!LS$LQ K OL#JWS1OKbIJ _ VJ Z[P[ + ZMkX - 5#l I K [P[WZN[WK m m KTn 5-P31-561o3 O -3 p3 q> ZOX*JPY>Z#ecJWZ &/- [)LS X'XcS$L _ McJ XxXcSbr _ S1OL(ZQ K\$S1[WK _` Kj[WK IJ _` JWZM'Zi#JWS1OJe'Z[WLK % [WZ}e'Z[WL#J XcvaOK m[pj"z#x'x*j)kj[ + VLSjI K m[pjhzxxx*j e'z[wl#j _ S1Y~Q S1MkXcZOS[ + ZQ Q [PJ _ Zi#JWS1OK I K [P[WK LZOiJWS1OJgQ K OZ[ JbQ M'K\1JWL2XcK I Z[ [ + ZMkX -bp o I K [h-1- - O - {{3 4.$ll l- Dat a Fir m a