DENUNCIA D INIZIO ATTIVITA PER L ESERCIZIO DI AGENZIA D AFFARI

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1 Al Sindaco del Comune di Fabriano Settore Polizia Municipale RepartoPolizia Amministrativa Piazza Papa Giovanni Paolo II, 4/a Fabriano Protocollo n DENUNCIA D INIZIO ATTIVITA PER L ESERCIZIO DI AGENZIA D AFFARI 1 Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Nato a Il Residente a Via n C.A.P. Telefono (obbligatorio) Fax. Codice Fiscale Cittadinanza In qualità di O Titolare della ditta individuale O Legale rappresentante della Società con sede legale in (comune,via,numero civico) Indicare il nominativo e la carica sociale di eventuali altri rappresentanti oppure (per le società di capitali e cooperative) di tutti i componenti il consiglio di amministrazione: Iscritta al n del Registro Imprese della C.C.I.A.A. di sigla ai sensi e per gli effetti dell art.19 della Legge 07/08/1990 n.241 e successive modifiche ed integrazioni, denuncia l inizio dell attività di AGENZIA D AFFARI di cui all art.115 del R.D. 773/1931 recante il T.U. delle Leggi di P.S., nel settore di seguito indicato:

2 Abbonamento a giornali e riviste; (1) Organizzazione di mostre ed esposizioni di Allestimenti ed organizzazione di spettacoli; (2) prodotti, mercati e vendite televisive; (11) Collocamento complessi di musica leggera; (3) Organizzazione di congressi,riunioni,feste;(12) Compravendita di autoveicoli e motoveicoli Organizzazione di servizi per le comunità usati a mezzo mandato o procura; (4) ovvero ricerca di affari o clienti per conto di Compravendita-esposizione di cose usate od artigiani,professionisti e prestatori di mano oggetti d arte o di antiquariato su mandato di d opera; (13) di terzi; (5) Prenotazione e vendita di biglietti per spetta- Disbrigo di pratiche amministrative inerenti il coli e manifestazioni; (14) rilascio di documenti o certificazioni; (6) Pubblicità; (15) Disbrigo pratiche infortunistiche e assicurative; Raccolta informazioni a scopo di divulgazio- (7) ne mediante bollettini o simili mezzi; (16) Disbrigo pratiche inerenti le onoranze funebri; Spedizioni; (17) (8) Altro da specificare(18): Gestione di servizi immobiliari; (9). Informazioni commerciali; (10) Ubicata in Fabriano Via n A tal fine, il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, rende le seguenti dichiarazioni sostitutive di certificazione e/o sostitutive di notorietà (artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000 D I C H I A R A 1) di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt.11,12 e 131 del R.D. 773/1931 e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza indicate all art.10 della Legge 31/05/1965 n. 575, come modificato dal D.P.R. 03/06/1998 n.252 (antimafia) vedi nota 19-20) 2) di avere la disponibilità dei locali utilizzati come sede in via n, a titolo di vedi nota 21) 3) che tali locali è stata rilasciata vedi nota 22) e che sono rispettate le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso; 4) per quanto attiene la sorvegliabilità: ( contrassegnare la voce che ricorre) che i medesimi locali sono sorvegliabili, secondo quanto previsto dall art.153 del R.D.665/1940; vedi nota 23) che l attività è esercitata presso la propria abitazione in quanto non comprende attività di compravendita di beni materiali vedi nota 24). A tale scopo, dichiara fin da ora la propria disponibilità a consentire, in qualunque ora, l accesso ai medesimi locali da parte degli Ufficiali ed Agenti di Pubblica Sicurezza ai fini di cui all art.16 del T.U.L.P.S.. 5) di gestire l esercizio anche a mezzo di rappresentante, ai sensi dell art.8 del T.U.L.P.S., nella persona del Sig. come da dichiarazione resa a pag. 4 della presente denuncia; 6) la presente dichiarazione d inizio attività si intende a tempo indeterminato. 7) il sottoscritto si impegna alla stretta osservanza delle leggi e dei regolamenti vigenti in materia di agenzie d affari, nonché al rispetto delle seguenti prescrizioni: 2

3 * Prescrizioni relative all esercizio dell agenzia d affari * 3 a). Tenere,conservare ed esibire il Registro Giornale delle operazioni compiute, vidimato dalla Polizia Municipale, sul quale devono essere riportare di seguito e senza spazi in bianco: il nome, il cognome, il domicilio del committente, la data e la natura della commissione, il premio pattuito, esatto o dovuto e l esito delle operazioni,così come previsto dall art.12 del R.D.773/1931 e dagli artt.219 e 200 del R.D. 06/05/1940 n. 635; b). Effettuare operazioni soltanto con persone che esibiscono un documento di riconoscimento (Art.119 del R.D. 773/1931 e 219 del R.D.06/05/1940 n. 635; c). Tenere permanentemente affissa nei locali dell agenzia, in modo visibile, la tabella delle operazioni con le relative tariffe - art.120 del R.D. 773/1931; d). Tenere esposta la dichiarazione d inizio attività D.I.A.; e). Non compiere operazioni diverse né ricevere compensi maggiori, rispetto a quanto indicato nella tabella di cui al precedente punto C, comunicare inoltre con tempestività ogni eventuale variazione eseguita alla tabella, al Settore Polizia Municipale - Polizia Amministrativa ; f). Conservare copia della documentazione relativa ai servizi prestati con l indicazione dei dati anagrafici delle persone a cui si riferiscono; g). Comunicare al Settore Polizia Municipale - Polizia Amministrativa ogni variazione dell assetto societario o della ditta individuale; h). Non pubblicare inserzioni di prodotti medicinali e di specialità farmaceutiche senza la prescritta autorizzazione prefettizia; i). I locali adibiti all esercizio di agenzia d affari devono essere strutturati in modo conforme alla vigente normativa in materia di sicurezza e prevenzione incendi e, qualora previsto dalla legge, il titolare deve essere in possesso del certificato prevenzione incendi; l). Osservare l orario di apertura prescritto dal Sindaco per il commercio dei rispettivi prodotti qualora l attività dell agenzia riguardi la compravendita di beni a mezzo mandato o procura a vendere; m). Rispettare le norme del PRG previste per il commercio qualora l attività di agenzia riguardi la compravendita di beni a mezzo mandato o procura a vendere e se si utilizzano locali espositivi o comunque aperti al pubblico; n). Astenersi dall esercitare mansioni o compiti riservati dalla Legge a determinati professionisti (notai,avvocati,commercialisti ecc.); o). Osservare le disposizioni del D.Lgs.25/09/1999 n. 374 in materia di riciclaggio di capitali, qualora l attività di agenzia riguardi la compravendita a mezzo mandato o procura a vendere di articoli di antiquariato o preziosi; p). Osservare le prescrizioni dell art.221 del R.D. 635/1940 per le agenzie di raccolta informazioni a scopo di divulgazione; q). La cessazione dell attività dovrà essere comunicata al Comando Polizia Municipale; Infine, il sottoscritto ai sensi e per gli effetti dell art.10 della Legge 675/1996, dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione d inizio attività viene resa. Il presente atto si compone di n. 14 pagine ordinate per numero da 1 a 14. Fabriano, Firma leggibile Vedi nota 25) N.B. La presente denuncia di inizio attività dovrà essere restituita in caso di cessazione dell attività secondo quanto previsto dall art.2 della Legge 241/90 e succ. mod. e integrazioni.

4 4 NOMINA DEL RAPPRESENTANTE per il suddetto esercizio il/la signor/a... nato/a.. il e residente in. via codice fiscale Fabriano, Firma leggibile... Vedi nota 25) ACCETTAZIONE DEL RAPPRESENTANTE La/Il sottoscritta/o. sopra generalizzata/o accetta la rappresentanza del/la per l esercizio di agenzia d affari in Fabriano Via. n... Dichiara, inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale, 1.[] di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza; 2.[] di non aver riportato/di aver riportato ottenendo la riabilitazione oppure [] di aver riportato senza avere ottenuto la riabilitazione condanne per: delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, delitti contro le persone commessi con violenza, furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, violenza o resistenza all autorità; 3. [] di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza) 4. [] che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste dall art. 10 L.31/5/65 n.575 recante Disposizioni contro la mafia. 5. [] di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, di avere ottenuto la riabilitazione civile; di non essere stato interdetto o inabilitato. 6. [] (per i cittadini stranieri) di essere in possesso del permesso di soggiorno numero.. rilasciato dalla Questura di. in data... con scadenza Firma (leggibile) vedi nota 25) Fabriano,

5 5 AVVERTENZE DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DENUNCIA D INIZIO ATTIVITA tariffario in duplice copia, di cui una in bollo da 14,62 (se trattasi di società) dichiarazione antimafia dei soci legali rappresentanti; fotocopia della denuncia d inizio attività; fotocopia del documento d identità dell interessato e dell eventuale rappresentante se la denuncia non è firmata in presenza dell impiegato addetto; registro delle operazioni "giornale degli affari" (allegando una marca da bollo da 14,62 ogni 100 pagine), con allegata la scheda di richiesta vidimazione debitamente compilata vedi allegato C a pag.12; Documentazione attestante il versamento del deposito cauzionale infruttifero a garanzia delle obbligazioni inerenti l esercizio dell attività, effettuato con fidejussione bancaria con validità temporale illimitata e svincolabile solo a favore del Comune di Fabriano, quale primo creditore, con apposito ordine, ( l importo è di ,0 ); N.B. Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. N.B. L'Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell'art. 71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive non ai sensi degli artt. 46, 47 del D.P.R. 445/2000. Il trasferimento della sede o la modifica dei locali devono essere autorizzati. Occorre, pertanto, presentare apposita dichiarazione ai sensi dell art.19 della Legge 241/1990 e succ. Modifiche (o domanda). Si avverte che le violazioni alle norme dell art.115 del T.U.L.P.S. sono punite con una sanzione amministrativa da.516,46 a.3398,74(art.17 bis, c.1 del T.U.L.P.S.) La stessa sanzione è prevista per chi non osserva le disposizioni di cui agli artt.8 e 9 del T.U.L.P.S. relative al fatto che l autorizzazione è personale, non può essere trasmessa, nè può dar luogo a rappresentanza senza autorizzazione e che il titolare deve osservare le prescrizioni che l autorità ritenga di imporgli nel pubblico interesse. Le violazioni alle norme degli artt. 219,220 e 221 del R.D. 635/1940, riguardanti la tenuta e conservazione del Registro degli affari e l obbligo di presentare all autorità locale di P.S. copia deibollettini o degli altri mezzi di divulgazione posto a carico delle agenzia di raccolta delle informazioni a scopo di divulgazione, sono punite con una sanzione amministrativa da.154,94 a.1332,91 (art.221 bis, comma 2 del T.U.L.P.S.). L art. 17 ter del T.U.L.P.S. prevede, inoltre, la chiusura dell esercizio in caso di mancanza dell autorizzazione o la sospensione dell attività per il tempo occorrente ad uniformarsi alle prescrizioni, fino a tre mesi.

6 6 NOTE E ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE Attenersi scrupolosamente alle seguenti disposizione comuni per tutte le tipologie di Agenzie D Affari: La dichiarazione d inizio attività vale solo per i locali in essa indicati. Tutte le modifiche riguardanti i dati contenuti nella dichiarazione (sede,insegna,tipologia di attività,legali rappresentanti della società) devono essere comunicate al Comune. Ai sensi degli artt.219 e 220 del R.D. 06/05/1940 n. 635, il Registro Giornale degli affari deve indicare, di seguito e senza spazi in bianco, il nome e cognome, domicilio del committente, la data e la natura della commissione, il premio pattuito, esatto o dovuto e l esito dell operazione. I registri devono essere conservati dall esercente per un quinquennio a disposizione dell autorità di pubblica sicurezza. Nota Bene: L autorità, ai sensi dell art. 10 del T.U.L.P.S., può disporre la sospensione o la chiusura dell esercizio per i motivi di ordine pubblico o sicurezza o per abuso da parte del titolare. Note esplicative delle attività indicate a pag Abbonamenti a quotidiani e periodici: l attività si intende per conto terzi. La licenza ex art.155 del T.U.L.P.S. non comprende il servizio di spedizione, per il quale Occorre il possesso dell autorizzazione del Ministero delle Comunicazioni ai sensi del D.Lgs.22/07/1999 n Allestimento ed organizzazione di spettacoli: l attività comprende le sfilate di moda e l offerta,la ricerca e la selezione di artisti,indossatori indossatrici. Non sono soggetti alla licenza di cui all art.155 del T.U.L.P.S. i cosidetti impresari,cioè coloro che assumono il rischi dell impresa di spettacolo. 3. Collocamento complessi di musica leggera: l attività è limitata alle orchestre o complessi di musica leggera. 4. Compravendita di autoveicoli e motoveicoli usati a mezzo mandato o procura a vendere. Qualora si utilizzino saloni espositivi occorre rispettare le norme del PRG previste per il Commercio. Presso i locali di vendita devono essere presenti i mandati o le procure notarili relativi a ciascun veicolo. Per i locali di superficie superiore a 400 mq. Occorre ilpossesso del certificato di prevenzione incendi rilasciato dai VV.FF., per i locali di superficie inferiore a 400 mq. Occorre presentare una dichiarazione in carta libera con la quale il titolare dichiara di non tenere in deposito più di nove auto usate e complessivamente 30 autoveicoli fra nuovi ed usati. 5. Comptravendita di cose usate od oggetti d arte o di antiquariato su mandato di terzi: Qualora si utilizzino saloni espositivi occorre rispettare le norme del PRG previste per il commercio.

7 Qualora l attività sia esercitata su aree pubbliche occorre precisarlo Disbrigo di patiche amministrative inerenti al rilascio di documenti o certificazioni, quali ad esempio: passaporto,licenza di caccia o pesca. Non sono soggette all art.115 del T.U.L.P.S. le associazioni di categoria per le operazioni effettuate per conto dei propri associati. 7. Disbrigo pratiche infortunistiche e assicurative: è esclusa l attività investigativa. La licenza di cui all at.115 del T.U.L.P.S. non comprende lo svolgimento dell attività di liquidatore o di perito assicurativo (vedi Legge 17/02/1992 n. 166). 8. Disbrigo pratiche inerenti le onoranze funebri: La Licenza di cui all art. 115 del T.U.L.P.S. riguarda esclusivamente il disbrigo delle pratiche burocratico-amministrativo Inerenti il settore e l intermediazione per la prestazione dei servizi fotografici,tipografici,pubbliche affissioni e simili. La fornitura di cofani mortuari,urne cinerarie,fiori od altri oggetti è soggetta alle norme del Decreto Legislativo 31/03/198 n.114 recante la disciplina del commercio. L agenzia è tenuta al rispetto del Regolamento di Polizia Mortuaria, e dei regolamenti eventualmente emanati dall autorità sanitaria, in particolare per ciò che attiene l accesso agli ambienti destinati a camere ardenti e al trattamento e conservazione delle salme. L agenzia è tenuta, altresì a non ingenerare confusione con le imprese di pompe funebri. 9. Gestione dei Servizi Immobiliari, quali: riscossioni di canoni di locazione,ricerca di prestatori d opera per la manutenzione degli immobili da parte di privati. La Licenza di cui all art.115 del T.U.L.P.S. non necessita per lo svolgimento dell attività di mediatore immobiliare che è soggetta alla Legge 39/1989 e alla Legge Regionale e per l attività di amministratore di Condominio. 10. Informazioni commerciali: la Licenza di cui all art.115 del T.U.L.P.S. non comprende l attività investigativa che, è invece, soggetta a Licenza del Prefetto, ai sensi dell art.134 del T.U.L.P.S. 11. Organizzazione di mostre ed esposizioni di prodotti, mercati e vendite televisive per conto terzi:cancellare le voci che non ricorrono. Le vendite televisive sono soggette anche all art.18 del D.Lgs.114/98. Le vendite all asta, ai sensi del 5 comma dell art.18 del D. Lgs. 114/98, non possono essere effettuate in televisione. La licenza di cui all art.115 del T.U.L.P.S. non necessita per lo svolgimento dell attività di vendita televisiva esercitata direttamente dal commerciante. 12. Organizzazione di congressi, riunioni, feste, meeting, cerimonie e simili su mandato di Terzi: La licenza di cui all art.115 del T.U.L.P.S. non comprende l attività diretta di somministrazione di alimenti e bevande che è, invece, disciplinata dalla Legge 25/08/1991 n.287 e dalla Legge Regionale 30/ Organizzazione di servizi per la comunità,ovvero ricerca di affari o clienti per conto di artigiani, professionisti e prestatori di mano d opera: sono compresi modelli e modelle per foto artistiche, pittori, scultori, ed altri artisti. 14. Prenotazione e vendita di biglietti per spettacoli e manifestazioni.

8 8 15. Pubblicità: sotto qualsiasi forma, comprese reti informatiche o telematiche, purchè indicata nella tariffa delle prestazioni.la Licenza di cui all art. 115 del T.U.L.P.S. non necessita per lo svolgimento della professione di pubblicitario, grafico o simili senza intermediazione per ciò che attiene la diffusione/distribuzione tramite terzi del materiale pubblicitario. 16. Raccolta di informazioni a scopo di divulgazione mediante bellettini od altri mezzi simili: Gli esercenti questa tipologia di attività, ai sensi dell art.121 del T.U.L.P.S., devono presentare all autorità locale di P.S. copia di ciascun bollettino o altro simile mezzo di comunicazione.secondo quanto precisato dall art.258 del R.D. 635/1940,la licenza di cui al 3 comma dell art.115 del T.U.L.P.S. non comprende l attività di investigazione o di ricerche o raccolta di informazioni per conto di privati che è, invece, subordinata al possesso della licenza prefettizia di cui all art.134 del T.U.L.P.S Spedizioni: Lo svolgimento dell attività presuppone il possesso dell iscrizione all Albo interprovinciale degli spedizionieri tenuto dalla Camera di Commercio capoluogo di Regione. La denuncia d inizio attività,pertanto, è efficace solo dopo il conseguimento di detta iscrizione (legge14/11/1941 n.1442 e succ. mod.). L attività di spedizioniere doganale è subordinata all iscrizione all Albo degli spedizionieri doganali tenuto dal Compartimento Doganale(Ministero delle Finanze)(Legge 22/12/1960 n.1612 e succ. mod.). 18. Altro da Specificare: per lo svolgimento di attività diverse dalle precedenti occorre specificare la natura degli affari tenendo presente che non rientrano nelle attività disciplinate dall art.115 del T.U. delle Leggi di P.S. le seguenti: Agenzia di agente o rappresentante di commercio (disciplinata dalla Legge 03/05/1985 n.204); Agenzia d affari in mediazione (disciplinata dalla Legge 03/02/1989 n.39); Agenzie Viaggi (disciplinata dalla Legge 17/05/1983 n.217 e dal D.Lgs. 23/11/1991 n. 32 e succ. mod. e dalla Legge Regione Marche); Agenzie pratiche auto (disciplinata dalla Legge 08/08/1991 n. 264); Mediazione creditizia (disciplinata dalla Legge 07/03/1996 n.108); Attività di promotore finanziario (disciplinata dalla Legge 02/01/1991 n. 1); Infine, le seguenti attività sono soggette alla disciplina di cui all art.115 del T.U.L.P.S., ma, ai sensi dell art. 163 del D. Lgs.31/03/1998 n.112, rientrano nella competenza del Questore: Agenzie matrimoniali; Agenzie di recupero crediti; Agenzie di pubbliche relazioni. Note esplicative delle voci indicate a pag L art. 11 del T.U.L.P.S. prevede che le autorizzazioni di polizia devono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di Polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone, commessi con violenza o per furto, rapina,estorsione,sequestro di persona o scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all autorità, e a chi non può provare la

9 sua buona condotta. 9 Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego dell autorizzazione. L art.12, comma 1 del T.U.L.P.S. prevede che le persone che hanno l obbligo di provvedere all istruzione elementare dei fanciulli ai termini delle leggi vigenti, non possono ottenere autorizzazioni di polizia se non dimostrano di avere ottemperato all obbligo predetto. L art.131 del T.U.L.P.S. prevede che l autorizzazione di cui all art.115 non può essere concessa a chi è incapace di obbligarsi. 20. In caso di società la dichiarazione antimafia deve essere resa, per la società stessa, per i soci di società in nome collettivo, per i soci accomandatari di società in accomandita semplice, per i legali rappresentanti ed amministratori delle società di capitali, utilizzando l allegato A, a pagina Indicare se a titolo di proprietà, locazione o altro titolo. 22. Indicare degli estremi della concessione edilizia o altro atto che abbia legittimato lo stato esistente (numero di foglio mappale e subalterno catastale). 23. L art.153 del R.D. 665/1940 recante il Regolamento al T.U. delle Leggi di P.S. prevede: La Licenza può essere rifiutata o revocata per ragioni di igiene o quando la località o la casa non si prestino ad essere convenientemente sorvegliate. 24. L attività può essere esercitata presso l abitazione solo nel caso in cui vi sia separazione effettiva tra l abitazione ed i locali della stessa unità immobiliare dedicati all esercizio dell attività (cfr. risoluzione del Ministero dell Interno 9/05/2000 n.559/c Occorre,inoltre verificare la compatibilità con le norme urbanistiche comunali. 25. Ai sensi dell art.38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autentica di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, tramite raccomandata o consegnata a mano all Ufficio Protocollo del Comune di Fabriano.

10 10 ALLEGATO A: Il sottoscritto dichiara, inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale, che i nei confronti dei soggetti di seguito indicati, soci o persone munite di poteri di rappresentanza o di amministrazione, non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge n 575 e successive modifiche; IN ALTERNATIVA A TALE DICHIARAZIONE OGNI SINGOLO SOGGETTO PUO AUTOCERTIFICARE LA PROPRIA SITUAZIONE UTILIZZANDO L ALLEGATO MODULO Vedi allegato B a pag.11 Sig nato/a a... Prov. di (..) il Sig nato/a a... Prov. di ( ) il Sig nato/a a... Prov. di ( ) il... Sig nato/a a... Prov. di ( ) il Sig nato/a a... Prov. di ( ) il Fabriano, Firma leggibile Vedi nota 25)

11 11 ALLEGATO B: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Modello da utilizzare da persona diversa dal dichiarante Io sottoscritto/a... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art.75 del medesimo D.P.R.445/2000 di essere: DICHIARA nat. a il residente in via/piazza n. Socio Legale rappresentante Componente dell organo di amministrazione della società. Presidente pro-tempore Delegato dell Agenzia D Affari denominata.... ubicata nei locali posti in Fabriano, Via..n.. [ ] Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge n 575 e succes sive modifiche; Fabriano, Fima leggibilie Vedi nota 25)

12 12 ALLEGATO C: Protocollo N : Al COMUNE DI FABRIANO SETTORE POLIZIA MUNICIPALE Reparto Polizia Amministrativa Piazza Papa Giovanni Paolo II n.4/a FABRIANO VIDIMAZIONE REGISTRI AI SENSI DEL T.U.L.P.S. E LEGGI SPECIALI - AUTOCERTIFICAZIONE (Compilare una dichiarazione per ogni registro) Il sottoscritto Cognome Nome Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dagli artt del D.P.R. 445/2000 Nato a (Prov. ) il / / Cittadinanza Residente: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax in qualità di [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Rappresentante locale CF P. VA denominazione o ragione sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) CAP Via/P.zza n. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. Attivita di (specificare): Ubicata in via/p.zza n.

13 13 DICHIARA - di essere consapevole che la presente dichiarazione è soggetta a controllo e che pertanto ogni abuso sarà punito anche penalmente; - che tutte le pagine del registro da vidimare ai sensi del regolamento di attuazione del T.U.L.P.S. e della normativa speciale, composto complessivamente da n pagine che vanno da pag. a pag. comprese, sono state vidimate con il seguente timbro (timbro della società/ditta) Inserire il timbro dell azienda all interno del riquadro - che il registro oggetto della presente vidimazione è il registro n. anno - (i registri devono essere numerati progressivamente a cura dell interessato) e che trattasi dell unico registro che verrà utilizzato per l attività in oggetto in quanto il precedente registro è stato ultimato conformemente alle disposizioni di legge e di regolamento; - - che il registro contiene tutti gli elementi informativi (nome, cognome, recapiti ecc..) previsti dalla vigente normativa;..., lì,... Il Dichiarante (firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità) ATTENZIONE

14 14 Copia della presente dichiarazione, con il timbro di avvenuta presentazione all ufficio comunale competente, deve essere allegata al registro oggetto di vidimazione e ne costituisce parte integrante. Il registro potrà essere consegnato all Amministrazione Comunale contestualmente alla presente dichiarazione la quale dovrà poi essere spillata, incollata o in altro modo unita al registro di cui trattasi. L interessato, ove non presenti il registro contestualmente alla trasmissione della dichiarazione (es. inoltro via fax) dovrà provvedere alla trasmissione/consegna del registro entro 5 giorni dalla data di del protocollo della documentazione. L ufficio competente provvederà ad apporre un timbro sul registro quale verifica della correttezza delle dichiarazioni contenute nel presente modello. In caso di false dichiarazioni si procederà ai sensi del DPR 445/2000. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D. Lgs n.196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Gentile utente, ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del Comune di Fabriano di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D.Lgs.196/2003; b) è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione; c) è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il Comune; Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti; Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D.Lgs. 196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: L articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza

15 15 dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolari e responsabili del trattamento: Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Fabriano. Il responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente della Polizia Municipale. Fonti di riferimento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari Ai sensi degli articoli 21 comma 1 e 22 commi 2 e 3 del D.Lgs 196/2003, il Settore Polizia Municipale effettua il trattamento dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della normativa indicata nei singoli moduli di domanda o di comunicazione/dia.

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