I disturbi del comportamento alimentare: l età evolutiva. Prof.ssa A. Peloso

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1 I disturbi del comportamento alimentare: l età evolutiva Prof.ssa A. Peloso

2 OSPEDALE INFANTILE REGINA MARGHERITA, TORINO SC NEUROPSICHIATRIA INFANTILE U ATTIVITA' IN EVIDENZA - Centro di Riferimento Regionale per Psicopatologia Acuta Adolescenziale - Disturbi del Comportamento Alimentare Reparto, Day- Hospital, Ambulatorio in collaborazione col Centro Amenorree, Ospedale S. Anna

3 ANORESSIA NERVOSA SC Neuropsichiatria Infantile U OIRM Torino anno 2016 AMBULATORIO 64% delle pazienti in carico RICOVERO 25% delle pazienti in carico 33% dei ricoveri DAY-HOSPITAL 17% delle pazienti in carico 21% dei ricoveri

4 L intervento di cura Multimodale Modalità terapeutica interpersonale e psicoeducativa Lavoro in equipe Prolungato nel tempo Nei diversi contesti di vita del minore (individuale, familiare, scolastico, sociale) Multidisciplinare NPI, psicologo/psicoterapeuta, dietologo, specializzandi NPI e psicologia, infermiere pediatrico, educatore professionale, insegnanti Scuola Ospedaliera Progetti condivisi (Servizi di NPI, Psicologia e Sociali, Psichiatria Adulti, Scuola, Associazioni, TM )

5 DSM-5 DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL ALIMENTAZIONE La nuova classificazione DSM-5 ha incluso i disturbi della nutrizione dell infanzia nella categoria allargata Disturbi della nutrizione e dell alimentazione Pica Disturbo da ruminazione Disturbo evitante/restrittivo dell assunzione di cibo Anoressia nervosa Bulimia nervosa Disturbo da alimentazione incontrollata Disturbo della nutrizione o dell alimentazione con altra specificazione Disturbo della nutrizione o dell alimentazione senza specificazione

6 Anoressia nervosa Picco di esordio tra 12 e 17 anni La popolazione tra 12 e 16 anni viene considerata a rischio La prevalenza e l incidenza aumentano di circa 10 volte Rischio di cronicizzazione: 20% Tasso di mortalità: 5% Negli ultimi decenni Il tasso di prevalenza è marcatamente in crescita Aumento dei casi di disturbo transnosografico L età di insorgenza si è abbassata coinvolgendo gli anni dell infanzia e della pre-pubertà

7 DOCUMENTI I Quaderni del Ministero della salute, 2013, n. 17/22 Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell alimentazione Conferenza di consenso Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e nei giovani adulti Istituto Superiore di Sanità Roma, ottobre 2012

8 Modello organizzativo I livelli di intervento per i disturbi dell alimentazione sono cinque PRIMO LIVELLO PEDIATRA O MEDICO DI MEDICINA GENERALE Terapia ambulatoriale specialistica Terapia ambulatoriale intensiva o centro diurno Riabilitazione intensiva ospedaliera/residenziale Ricovero ordinario e di emergenza

9 PRIMO LIVELLO: pediatra di libera scelta (PLS) o medico di di medicina generle (MMG) intercettare i casi identificare precocemente i nuovi casi porre il primo sospetto di diagnosi fare diagnosi precoce inviare ai servizi specializzati Ruolo cruciale nella rete per Percepire segnali di allarme e sintomi prodromici Accogliere le preoccupazioni dei familiari riguardo comportamenti a rischio Monitorare tali comportamenti Effettuare diagnosi differenziale Procedere ad una valutazione del rischio fisico in presenza di un sospetto diagnostico

10 Il ruolo del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta è cruciale nella rete di trattamento dei disturbi dell alimentazione Le aree potenziali di intervento da eseguire al primo livello di cura includono la prevenzione lo screening e la diagnosi precoce la rilevazione dei segnali di allarme la comunicazione con il paziente e i familiari l identificazione dei nuovi casi la valutazione del rischio fisico l invio ai centri specialistici il trattamento dei casi lievi il follow-up

11 PRIMO LIVELLO Poichè la prevalenza di questi disturbi nella popolazione generale è bassa. non è pratico né conveniente che il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta attuino uno screening per i disturbi dell alimentazione in tutti i loro pazienti I gruppi ad alto rischio all interno della popolazione generale da considerare sono - le adolescenti e le giovani donne - con indice di massa corporea basso o elevato - con preoccupazioni per il peso e la forma del corpo - con disturbi mestruali o amenorrea - con sintomi dispeptici e problemi psicologici

12 Non sempre le caratteristiche psicopatologiche tipiche sono presenti - la paura d ingrassare - la valutazione di sé dipendente in modo predominante o esclusivo dal controllo esercitato sul peso, sulla forma del corpo e sull alimentazione In particolare, nei soggetti più giovani a volte non è riportata la paura di ingrassare

13 Prevenzione primaria Sebbene l efficacia dei programmi di prevenzione primaria dei disturbi dell alimentazione non sia stata ancora completamente dimostrata il medico può intervenire educando le sue pazienti più giovani a una sana alimentazione e attività fisica aiutandole ad adottare una filosofia di vita che bilancia il cambiamento e l accettazione che siano aiutate nel difficile compito di accettare quello che non può essere cambiato

14 Valutazione negativa di sé, scarsa autostima, senso di scarsa efficacia L insoddisfazione per il corpo è il fattore di rischio con maggior potenza predittiva Mi sentivo pesante, non mi sono mai piaciuta Sono una nullità Voglio sparire Sono su una brutta strada Mi vedo grassa E mi preoccupo Mi facevo schifo, tutte le volte che mi guardavo allo specchio mi insultavo, ero da buttare via Qualcosa si è guastato, è andato in tilt Qualcosa si deve fare Cambiare, per sentirsi meglio con se stessi e con gli altri

15 Perché il corpo? Il corpo diviene il bersaglio di comportamenti di accanimento La metamorfosi corporea e mentale è troppo rapida e manca un sicuro senso di sé Il corpo non ancora integrato viene vissuto come altro da sé Mettersi a dieta: in alcuni casi, dovrebbe essere considerato uno dei primi effetti di un ansia ingiustificata rispetto al proprio peso corporeo, quindi come un sintomo prodromico (Cuzzolaro, 2012) Nella media adolescenza la depressione e i disturbi d ansia assumono un ruolo significativo nel condizionare l esordio o il persistere dei sintomi L impotenza, la tristezza, l apatia si trasformano Ero piena di rabbia, cupa determinata, potente C era una parte di me pericolosa ma affascinante

16 L apparenza senza storie (Evelyne Kestemberg La fame e il corpo,1974) Le madri descrivono bambine molto dotate, intelligenti, sensibili Narrano infanzie felici Sono madri che hanno incoraggiato la socializzazione della figlia, ben disposte all emancipazione e all autonomia Brave bambine o bambine non viste che rispecchiano aspettative narcisistiche non fondate sul riconoscimento del figlio reale Non si comprendono i motivi della crisi Spaesamento nella mente materna che non è più in grado di interpretare e prevedere i comportamenti della figlia

17 Caratteristiche che fanno sospettare la presenza di anoressia nervosa Il primo contatto col pediatra o il medico di famiglia è generalmente attuato da un membro della famiglia preoccupato, da un amico o da un insegnante, piuttosto che dal paziente Le preoccupazioni espresse riguardano in genere la perdita di peso, l adozione di regole dietetiche estreme e rigide, come per esempio saltare i pasti o eliminare moltissimi alimenti, e, in molti casi, un aumento dell attività fisica Sono spesso riportati cambiamenti del tono dell umore e alterazioni del sonno

18 Identificazione di nuovi casi Gli studi disponibili indicano che meno della metà dei casi clinici di disturbi dell alimentazione è identificato a livello della medicina di base Le difficoltà da affrontare nel diagnosticare un disturbo dell alimentazione derivano da due cause principali La prima riguarda la natura della psicopatologia di questi disturbi, caratterizzata da negazione, ambivalenza, segretezza e vergogna, che rendono difficile per il paziente parlare apertamente del problema alimentare con il medico curante La seconda è la scarsa esperienza clinica dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con i disturbi dell alimentazione Questo li può portare a essere ansiosi e insicuri circa l atteggiamento da assumere, oppure a fare dei commenti critici verso i comportamenti attuati dal paziente, oppure a sottovalutare i sintomi iniziali del disturbo

19 APPROCCI NON EFFICACI - RAZIONALE DIDATTICO: fondato sull ipotesi che informazioni corrette siano in grado di modificare gli atteggiamenti e produrre comportamenti più sani Potrebbe suggerire a soggetti predisposti le pratiche che mirerebbero a contrastare (ad esempio il vomito autoindotto o l abuso di lassativi e diuretici) - FEAR INDUCING APPROACH: i messaggi fondati sull induzione di sentimenti di paura e pericolosità anzichè rendere incisiva l informazione finiscono per attivare una sorta di rigetto dei contenuti proposti

20 INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE Potenziare abilità individuali e sociali la capacità di affrontare situazioni difficili l autostima favorire la regolazione delle emozioni e degli impulsi favorire lo sviluppo di capacità critica nei confronti della pressione mediatica (alfabetizzazione mediatica)

21 LE NUOVE FORME DELLA CLINICA ACCELERAZIONE IMPORTANTE E IMPREVEDIBILE DELLA RICHIESTA DI CURE Aumento del 25% delle richieste ambulatoriali RICOVERI anni % vs 7% del decennio precedente FALLIMENTO DELLA PREVENZIONE SECONDARIA

22 Le nuove forme della clinica Abbassamento dell età di esordio( 11 anni) Associazione con condotte autolesive (tagli, graffi, lividi da percosse..) Associazione con marcata ideazione suicidaria La metà circa dei soggetti ricoverati per autolesività e/o ideazione suicidaria era affetto da un disturbo dell alimentazione Instabilità diagnostica, con rapidi viraggi dal tipo restrittivo a quello con abbuffate e/o condotte di eliminazione Uso pervasivo e patologico della rete e dei social network

23 ASSOCIAZIONE TRA DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE E CONDOTTE AUTOLESIVE

24 ATTACCO AL SÈ CORPOREO

25 FATTORI DI RISCHIO E OUTCOME Outcome poor/intermediate (n=27) M± DS Outcome good (n=38) M± DS Età 15,84 ± 1,23 15,95 ± 1,28 p>0,05 BMI 17,42 ± 1,81 17,54 ± 1,95 p>0,05 % peso perso 21% ± 0,09 17% ± 0,07 p: Durata malattia 12,3 ± 5,5 10,34 ± 5,59 p: Durata amenorrea 8,18 ± 5,12 6,8 ±5,34 p>0,05

26 Outcome a breve e medio termine

27 CONCLUSIONI L intervento multidisciplinare Il modello organizzativo deve essere multidimensionale, interdisciplinare e multiprofessionale integrato Il pediatra o il medico di medicina generale dovrebbero essere in rete e avere la possibilità di comunicare facilmente con il centro regionale di riferimento per i disturbi dell alimentazione, per richiedere una valutazione specialistica se hanno accertato la presenza o hanno il sospetto di un disturbo dell alimentazione in un loro assistito