Modalità PRENOTAZIONE della visita medica presso la Commissione Provinciale Patenti di Guida

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1 Modalità PRENOTAZIONE della visita medica presso la Commissione Provinciale Patenti di Guida Presentarsi allo sportello e consegnare (secondo il proprio caso): a.i.1. In caso di conseguimento della patente di guida a.i.1.a. Certificato anamnestico rilasciato dal MMG a.i.1.b. Copia certificato invalidità (civile, inail, inps) se riconosciuta. a.i.1.c. Documento di identità in corso di validità a.i.1.d. Fototessera recente uso documenti a.i.1.e. Carta Regionale dei Servizi a.i.2. In caso di rinnovo della patente di guida a.i.2.a. Patente di guida posseduta a.i.2.b. Copia del precedente verbale CML se di altra Provincia a.i.2.c. Autocertificazione sul proprio stato di salute (vedi certificato anamnestico) a.i.2.d. Copia certificato invalidità (civile, inail, inps) se riconosciuta. a.i.2.e. Documento di identità in corso di validità a.i.2.f. Fototessera recente uso documenti a.i.2.g. Carta Regionale dei Servizi a.i.3. In caso di revisione della patente di guida per segnalazione alla Motorizzazione a.i.3.a. Copia Lettera Motorizzazione con la quale viene disposta la revisione a.i.3.b. Patente di guida posseduta a.i.3.c. Autocertificazione del proprio stato di salute (vedi certificato anamnestico) a.i.3.d. Copia certificato invalidità (civile, inail, inps) se riconosciuta. a.i.3.e. Documento di identità in corso di validità

2 a.i.3.f. Fototessera recente uso documenti a.i.3.g. Carta Regionale dei Servizi a.i.4. In caso di sospensione della patente di guida a.i.4.a. Copia Decreto della Prefettura notificato a seguito della infrazione al CdS a.i.4.b. Certificato anamnestico rilasciato dal MMG (solo per la revoca della Patente) a.i.4.c. Autocertificazione del proprio stato di salute (vedi certificato anamnestico) a.i.4.d. Copia certificato invalidità (civile, inail, inps) se riconosciuta. a.i.4.e. Documento di identità in corso di validità a.i.4.f. Fototessera recente uso documenti a.i.4.g. Carta Regionale dei Servizi Verificato da parte dell operatore allo sportello il possesso della documentazione richiesta, verrà effettuata la prenotazione della visita presso la Commissione Medica Patenti della Provincia di Varese. In tale occasione, oltre all attestazione dell avvenuta prenotazione, saranno consegnati i bollettini di conto corrente per l importo dei diritti spettanti alla Motorizzazione Civile a seconda dei casi. Il pagamento dei diritti spettanti alla ASST DEI SETTE LAGHI, a seconda dei casi di seguito specificati: IMPORTO PRESTAZIONE Codice prestazione CUP Certificato medico idoneità patenti CML ML Certificato medico idoneità patenti CML ML Certificato medico idoneità patenti CML ML040 potrà essere effettuato, indicando il corrispondente codice di prestazione CUP su indicato, con moneta elettronica tramite POS recandosi presso gli sportelli Centri Unici di Prenotazione (CUP) della ASST Sette Laghi attivati e indicati nell elenco di consultazione al seguente link: L attestazione di avvenuto pagamento dei diritti spettanti alla ASST DEI SETTE LAGHI e di versamento dei diritti spettanti alla Motorizzazione Civile dovranno essere consegnati allo sportello il giorno di presentazione alla visita, unitamente alla documentazione sanitaria richiesta all atto della prenotazione della visita di Commissione. N.B. Il bollettino di pagamento intestato alla Motorizzazione Civile sul c.c.p ha validità solo nei tre mesi successivi alla data di pagamento, dopo di che viene annullato automaticamente dalla Motorizzazione Civile senza la possibilità di rimborso.

3 Alla Commissione Medica Locale Patenti c/o UOS Medicina Legale Territoriale ASST dei Sette Laghi Via Rossi 9 -VARESE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTI.. sottoscritt.. nat... a... prov./stato...il e residente a.... prov./stato.... in via....n... prov./stato. Telefono... documento di riconoscimento.n. rilasciato da. il.. /./.... nell ambito dell accertamento medico-legale per l idoneità psicofisica della patente di guida di moto/autoveicoli/natanti di cui alla categoria DICHIARA, in relazione agli stati patologici (e/o condizioni) di seguito indicati che: Sussistono patologie dell apparato cardio-circolatorio (pressione alta anche se normalizzata dal trattamento, pregresso infarto, angina,pregresso intervento cardiochirurgico, aneurisma, portatore di P.M. o di I.C.D. ecc..). Se si, indicare quali:.. Sussiste diabete mellito. Se si, specificare di quale tipo: ( ) Insulino dipendente ( ) NON insulino-dipendente ( ) Trattato con dieta Sussistono altre patologie endocrine (della tiroide, dei surreni, dell ipofisi, ecc.). Se si, indicare quali:... Soffre (oppure ha sofferto) di malattie neurologiche (ad es.: morbo di Parkinson, emiparesi, ischemia cerebrale transitoria, sclerosi multipla, ecc.). Se si, indicare quali:.. Soffre (oppure ha sofferto) di disturbi o patologie psichiche (ad es.: ansia, depressione, schizofrenia, ritardo mentale, ecc.). Se si, indicare quali e in quale periodo ne ha sofferto: E attualmente (oppure è stato) in cura con tranquillanti, antidepressivi, sonniferi o altri farmaci psicotropi. Se si, indicare quali e il periodo di trattamento:..... Ha o ha avuto problemi relativi ad abuso di alcolici (ad es.: alcol-dipendenza, guida in stato di ebbrezza, ricoveri ospedalieri correlati, ecc.). Se si, specificare di quale tipo e quando:... Fa oppure ha fatto uso di canapa indiana, ecstasy, eroina, cocaina, amfetamine, LSD o altre sostanze stupefacenti. Se si, specificare quali e quando:... Ha subito in passato un trauma cranico per il quale si è rivolto al medico/ospedale Se si, specificare quando:... Soffre di epilessia o in passato ha manifestato crisi epilettiche (o convulsioni). Se si, specificare la data dell ultima crisi e indicare la terapia eseguita:... Soffre di disturbi del sonno causate da apnee ostruttive notturne tali da determinare sonnolenza diurna. Se si, indicare se di entità ( ) lieve, ( ) moderata, ( ) grave. Sussistono malattie dell apparato uro-genitale (ad es.: insufficienza renale cronica, dialisi, trapianto di rene) Se si, specificare quali:... Ha problemi della vista non correggibili con lenti (glaucoma, distacchi di retina, retinite, nistagmo, diplopia, etc) Se si, indicare quali: Porta lenti a contatto. Ha problemi di udito. Porta protesi acustiche. E stato dichiarato Invalido. Se si, indicare quale: ( ) Invalido Civile, ( ) Invalido INAIL, ( ) Invalido INPS, ( ) altre Invalidità. Altro..... Il/la sottoscritto/a dichiara di aver fornito tutte le informazioni di propria conoscenza utili a definire lo stato di salute, in particolare facendo riferimento alle dichiarazioni relative all abuso di alcolici, all uso di sostanze stupefacenti o psicotrope ed all assenza di crisi epilettiche nell ultimo anno. Data.. Firma del Dichiarante... Si rammenta che in caso di dichiarazioni non veritiere si provvederà a revisione della patente di guida con conseguente revoca o sospensione della stessa, ai sensi degli artt. 128,129 e 130 del D.Lgs. 30 aprile 1992 n. 285.

4 Modalità di accesso il giorno della visita medica 1. Presentarsi allo sportello con la nota di avvenuto appuntamento consegnata al momento della richiesta della prenotazione. 2. Consegnare allo sportello la documentazione indicata nella nota di avvenuto appuntamento ed in particolare si rammenta che: a. La documentazione sanitaria deve essere recente ed in particolare i certificati medici devono essere di data non anteriore ai tre mesi rispetto la data della visita medica in commissione. In caso di pazienti portatori di ICD o affetti da epilessia, il certificato medico deve essere di data non antecedente i 30 giorni. (è opportuno che la documentazione sanitaria sia in copia in quanto, come le certificazioni mediche, non sarà restituita). b. Le attestazioni dei versamenti effettuati. c. Ogni altro documento indicato sulla nota di avvenuto appuntamento 3. Attendere la propria chiamata a visita con ordine. 4. Entrare in ambulatorio da soli (o accompagnati dal proprio medico di fiducia) consegnando alla commissione la propria patente (se posseduta) unitamente alla documentazione sanitaria richiesta. Nei casi di RINNOVO la nuova patente di guida sarà recapitata a casa per posta a cura del Ministero dei Trasporti. Nei giorni tra la visita e il recapito della patente il conducente giudicato idoneo alla guida, potrà guidare e in caso di controllo da parte delle Forze dell Ordine dovrà esibire la vecchia patente insieme al certificato consegnato al momento della visita in commissione. Solo dopo aver ricevuto la nuova patente e controllato che i dati su di essa siano corretti, la vecchia patente non dovrà più essere utilizzata e potrà essere distrutta. Negli altri casi dovrà recarsi presso la sede sotto indicata della Motorizzazione Civile di Varese portando il certificato rilasciato dalla Commissione o seguendo le diverse indicazioni per il caso specifico. Motorizzazione Civile di VARESE Ufficio Patenti tel. 0332/ fax 0332/ Via Ca' Bassa, VARESE ( zona Belforte)

5 MODULO DI RICORSO AL GIUDIZIO ESPRESSO DALLA COMMISSIONE MEDICA PATENTI INDIRIZZO DEL RICHIEDENTE: Cognome Nome.. Via CAP..Città ( ) Recapito telefonico. da inviare con Raccomandata A/R a: RFI S.p.A. UNITA SANITARIA TERRITORIALE Via Giuseppe Ferrari, Milano Il sottoscritto. nato a.. il titolare patente di guida categoria. rilasciata da.. il. già sottoposto a visita presso la Commissione Medica Locale Patenti della ASST DEI SETTE LAGHI di Varese in data e da questa giudicato Chiede Ai sensi del comma 5, art. 23, Legge 120 del 29/07/2010, di essere sottoposto a visita medica finalizzata ad una diversa valutazione rispetto a quella espressa dalla Commissione Medica Locale Patenti della ASST dei Sette Laghi di Varese in data. che il sottoscritto non condivide per i seguenti motivi: Si allega il certificato della Commissione Medica Locale Patenti della ASST dei Sette Laghi di Varese del. Ulteriore documentazione: Data... Firma Per informazioni: telefonare dal Lunedì al Venerdì dalle ore alle ore al numero , oppure inviare un fax al numero o una mail all indirizzo: ustmilano@rfi.it