QUESTIONARIO POLIZZA RESPONSABILITÀ CIVILE INQUINAMENTO

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1 QUESTIONARIO POLIZZA RESPONSABILITÀ CIVILE INQUINAMENTO 1. DENOMINAZIONE E SEDE DEL PROPONENTE 1.1 Denominazione o ragione sociale Codice fiscale. Indirizzo.n.. Comune Cap Prov 1.2.Ubicazione degli insediamenti (1) Stabilimento Deposito Indirizzo / Comune. Indirizzo / Comune Se in zone diverse o per insediamenti con caratteristiche diverse, compilare un modulo distinto per ogni insediamento Nel caso di diversa ubicazione rispetto agli stabilimenti è necessario rispettare quanto previsto dalla nota DATI DEL TECNICO COMPILATORE Cognome e nome In qualità di n. telefono.. 3. TIPO DI ATTIVITÀ 3.1.Descrizione Codice ISTAT 3.3. Prodotti principali Fatturato annuo (milioni) * penultimo esercizio * ultimo esercizio * corrente esercizio (stimato) 3.5. dipendenti 3.6. L attività rientra tra quelle definite a rischio di incidente rilevante, secondo il DPR 175/88 SI * NO* In caso affermativo precisare se con obbligo di Notifica SI o NO Dichiarazione SI o NO e passare alla compilazione solo del punto 9, poiché l insediamento dovrà comunque essere visionato da un nostro Consulente Tecnico Ai sensi dell art. 216 del T.U. della Legge Sanitaria e del D.M l insediamento è stato classificato come industria insalubre? SI o NO In caso affermativo precisare per quale classe di insalubrità: CARATTERISTICHE GENERALI DELL INSEDIAMENTO (allegare planimetria dello stabilimento e della zona in cui è insediato) 4.1. Descrizione dei cicli produttivi e/o delle linee di lavorazione....

2 Installazioni e impianti ausiliari: caldaie produzione acqua calda o vapore; caldaie a olio diatermico; circuiti frigoriferi a freon; circuiti frigoriferi ad ammoniaca; circuiti: # chiusi # aperti # di raffreddamento. Specificare fluido utilizzato impianto antincendio: descrizione Altri 4.2. L insediamento ha elementi in pressione (oltre ai normali servizi:vapore, aria compressa, ecc.) SI NO Loro descrizione Pressioni utilizzate: # fino a 5 ate # 5+10 ate # oltre 10 ate 4.4. Nell insediamento vi sono impianti che operano con temperature elevate? SI NO Loro descrizione Temperature utilizzate: # fino a oltre Età degli impianti (anni): # fino a 5 # oltre Funzionamento (giorni/settimana): fino a Funzionamento (ore/giorno): # fino a Esistono specifiche procedure di controllo di impianti e apparecchiature regolarmente attuate? SI NO 4.10 Esistono sistemi automatici di blocco e/o di allarme in corrispondenza degli eventuali punti critici dell impianto SI NO 4.11 Esistono squadre di pronto intervento o accordi con ditte specializzate per pronto intervento in caso di sinistro che possa dar luogo a inquinamento? SI NO 4.12 Principali sostanze pericolose presenti (se possibile allegare elenco dettagliato, comprendente l indicazione di quantità annua movimentata e quantità massima stoccata di ciascuna sostanza): Denominazione Quantità annua movimentata Quantità max stoccata (tonnellate) (tonnellate) a)... b)... c)... d)... e)... f)... g)... Sotto forma di: (segnare a fianco la lettera corrispondente alla sostanza indicata sopra) # materie prime. # materie intermedie e ausiliarie... # prodotti finali # sottoprodotti # residui Il proponente ha valutato la possibilità che sostanze pericolose vengano prodotte da reazioni accidentali? SI NO In caso affermativo indicare quali Combustibile/i utilizzato/i: h) combustibili gassosi (metano e simili) i) distillati leggeri l) distillati pesanti m) combustibili solidi (antracite, ligniti, torbe, ecc.) 4.15 Modalità e condizioni di stoccaggio delle sostanze trattate, compreso/i il/i combustibile/i (indicare a fianco del tipo di stoccaggio la lettera corrispondente alla sostanza immagazzinata) liquidi gas (anche liquefatti) solidi # serbatoi fuori terra.. # gasometri # sfusi all aperto... # serbatoi interrati.. # serbatoi a pressione # sfusi al coperto.. # altri.. # serbatoi criogenici. # silos... # altri. # altri 4.16 Vasche di contenimento per serbatoi compreso quella/e del/i combustibile/i (indicare a fianco del sistema di contenimento la lettera corrispondente alla sostanza il cui serbatoio è protetto da tale sistema) non esistenti

3 esistenti non a tenuta di fondo esistenti non a tenuta di fondo senza dreni o scarichi esistenti non a tenuta con dreni o scarichi liberi esistenti non a tenuta con dreni o scarichi liberi convogliati al trattamento 4.17 Le aree dove vengono movimentate le sostanze sono: # pavimentate # non pavimentate 4.18 Sono conosciute le caratteristiche geologiche dell area (tipo di terreno e profondità falda)? SI NO In caso affermativo indicare la natura del terreno: poco permeabile (per es. argilloso) mediamente permeabile (per es. roccioso) molto permeabile (per es. ghiaioso e/o sabbioso) Per la falda, indicarne la profondità: # entro 10 mt. # mt. # oltre 30 mt. E precisare se alimenta pozzi di acqua potabile Relativamente alle sostanze stoccate e/o movimentate allo stato di vapore o di gas, esistono sfiati, valvole di sicurezza, dischi di rottura, ecc. o condotte utilizzate per la loro movimentazione che in caso di evento dannoso scarichino direttamente in atmosfera? 5. AFFLUENTI LIQUIDI (allegare eventualmente stralci da dichiarazioni fatte in conformità alla Legge 10 Maggio 1976, n. 319) 5.1 Tipi di reflui a) acque piovane da coperture ed aree non inquinabili (in quanto non di servizio ad impianti, stoccaggi movimentazione); b) acque piovane da aree inquinabili per accidentalità a causa di operazioni di carico e scarico, spurghi, lavaggi (in quanto di servizio ad impianti, stoccaggi, movimentazione); c) reflui liquidi provenienti dal ciclo produttivo; d) acque nere o civili (servizi, mense, ecc.) 5.2 La rete di raccolta dei reflui è unica? SI NO In caso di più reti, indicare per ciascuna i tipi di reflui raccolti: # rete 1. # rete 2.# rete 3.# rete Sono effettuati trattamenti sui reflui? In caso affermativo indicare quale tipo di trattamento e per ciascuno la lettera relativa alla rete che vi confluisce # vasca trappola..... # api-separator.. # vasca imhoff... # decantazione # trattamento fisico/chimico...# trattamento a fanghi attivi. # stoccaggio provvisorio per smaltimento finale presso terzi.. # presso impianti propri (incenerimento, ecc.) Recapito degli scarichi (indicare a fianco il riferimento alla rete di raccolta che in esso confluisce): # pozzo perdente # roggia # torrente... # fiume o canale.. # lago. #mare # fogna pubblica. 5.5 Destino o utilizzo dei recapiti: # potabilizzazione # irrigazione # balneazione # ambito portuale # allevamenti ittici # trattamento depurativo # non noto 5.6 Esistono vasche o capacità polmone per le acque di prima pioggia o per quelle di spegnimento incendio? SI NO 6. EFFLUENTI GASSOSI (allegare eventualmente stralci da dichiarazioni fatte in conformità al D.P.R. 24 Maggio 1988, n Tipo di emissioni a) fumi di combustione di centrali termiche e/o di forni a scambio indiretto b) fumi di forni a scambio diretto con.. c) fumi di inceneritori per. d) polveri derivanti da stoccaggio o lavorazione di materiali sfusi (essiccatori, insacco, ecc.) e) vapori e sfiati, da condensatori, reattori, bagni caldi f) sfiati saltuari di valvole di sicurezza, dischi di rottura, apparecchi, serbatoi e/o circuiti in pressione g) cappe e camini per igiene posti di lavoro h) altri 6.2 Sono presenti n. camini di altezza: # fino a 10 mt. # mt. # oltre 15 mt. 6.3 Sono effettuati trattamenti delle emissioni prima dello scarico in atmosfera? 6.4 In caso affermativo, indicare a fianco la lettera corrispondente al tipo di emissione che viene trattata:

4 # filtrazione a secco. # filtrazione a umido... # ciclone # gorgogliamento.. # elettrofiltro # postcombustore.. # estrazione sottovuoto.. # altro. 6.5 Tipo di insediamento prevalente nel raggio di 300 mt. ca. # agricolo # industriale # abitativo # turistico 6.6 Esistenza di insediamenti a distanza di 50 mt. ca. dal muro di cinta: SI NO In caso affermativo precisare di che tipo: 6.7 Densità degli insediamenti nel raggio di 300 mt. ca 6.8 Ventosità 6.9 Piovosità 7. RIFIUTI Allegare eventualmente stralci da dichiarazioni fatte in conformità al DPR 10 settembre 1982 n Tipo di rifiuti a) Rifiuti solidi urbani ed assimilabili, come:. b) Rifiuti tossici e nocivi identificabili, come:. c) Rifiuti speciali non tossici e nocivi, come: 7.2 Modalità di stoccaggio (indicare a fianco del tipo di stoccaggio la lettera corrispondente al tipo di rifiuto immagazzinato) * SFUSI * CONTENITORE CASSONE FUSTI ECC * CONTENITORE STAGNO * VASCHE * ALTRO 7.3 Le aree di stoccaggio provvisorio sono autorizzate? SI NO e sono: non pavimentate pavimentate con pozzetto di drenaggio pavimentate e cordonate con pozzetti drenaggi 7.3 Modalità di smaltimento dei residui prodotti durante la fase di trattamento (ceneri e/o fanghi) conferiti ad impianti di stoccaggio provvisorio o di smaltimento prelevati da ditte autorizzate altro 8 IMPIANTO DI STOCCAGGIO PROVVISORIO E DI SMALTIMENTO FINALE RIFIUTI Per questa tipologia di impianti allegare copia delle autorizzazioni regionali o provinciali, e per gli impianti di smaltimento finale, sintesi del progetto esecutivo, corografia delle zone circostanti, studio idrogeologico) 8.1 Il proponente è * gestore * proprietario dell impianto 8.2 Discarica 1 categoria 2 categoria * tipo A * tipo B * tipo C 3 categoria Area (mq). Capacità totale (tonn:) 8.3 Stoccaggio provvisorio di rifiuti Tipologia: * RSU * TOSSICI E NOCIVI * ALTRI Area (mq). 8.4 Compostaggio Funzionamento (giorni/anno). Potenzialità (mc/anno) 8.5 Inceneritore di: * rifiuti solidi urbani * rifiuti tossici e nocivi * speciali non tossici e nocivi * altri

5 funzionamento (giorno/anno) Potenzialità (tonn./giorno) 8.6 Depuratore reti fognarie Potenzialità (ab./equivalenti) Tipo di reflui fognari trattati: * urbani * industriali * misti 8.7 Altri sistemi di smaltimento rifiuti:. NOTIZIE SU SINISTRI E PRECEDENTI ASSICURATIVI (da compilare in ogni caso) - Si sono verificati negli ultimi 5 anni circostanze e conseguenze che abbiano dato luogo a richieste di risarcimento da parte di terzi per danneggiamenti o pregiudizi conseguenti ad inquinamento dell ambiente causato dall attività svolta negli stabilimenti? SI NO - Si sono verificate negli ultimi 5 anni circostanze e conseguenze che abbiano dato luogo a denunce per violazioni di leggi, regolamenti o norme concernenti la tutela dell ambiente? SI NO - Il proponente è a conoscenza di circostanze o situazioni che potrebbero determinare inquinamenti o richieste di risarcimento nei suoi confronti in conseguenza d inquinamento dell ambiente causato dall attività svolta negli stabilimenti? SI NO - Il proponente ha già richiesto in passato questo tipo di copertura? SI NO In caso di risposta affermativa indicare la denominazione della Compagnia - Il proponente ha o ha avuto in corso polizze per danni da inquinamento? SI NO In caso di risposta affermativa indicare la denominazione della Compagnia. - Entità del massimale richiesto * 500 milioni * milioni * milioni * Il proponente si impegna a fornire ulteriori informazioni, oltre a quelle contenute nel presente questionario, sul rischio da assicurare e da consentire il sopralluogo di un Consulente Tecnico del Pool per l assicurazione R.C. da inquinamento agli stabilimenti secondo modalità da convenire. Indicare il nominativo del responsabile del controllo antinquinamento per l assistenza al Consulente Tecnico La sottoscrizione del presente questionario non impegna il proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione; tuttavia, qualora sia emessa la polizza responsabilità civile inquinamento ; le dichiarazioni rese nel questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo Linea Brokers s.r.l. Corso Vittorio Emanuele ll, Torino Tel. 011/ / Fax 011/ cell. uff. 335/ info@lineabrokers.it