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Giuliano Pagano
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1 Il paziente anziano, fragile e psichiatrico A4 del corso Luca Benci Twi=er Luca_Benci

2 D.L. 13 se=embre 2012, n. 158 testo coordinato con la legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189 Disposizioni urgeni per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di tutela della salute

3 I principali contenui della legge Balduzzi Riforma del territorio (art. 1) Esercizio delle libera professione intramuraria (art. 2) Responsabilità professionale (art. 3) GesIone e monitoraggio dei rischi (art. 3 bis) Dirigenza sanitaria e governo clinico Aggiornamento dei livelli essenziali e ludopaia (art. 5) Disposizioni di edilizia sanitaria e di ospedali psichiatrici giudiziari Disposizioni su farmaci e sperimentazioni

3) GesIone e monitoraggio dei rischi (art.

4 La responsabilità professionale L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria a4vità si a4ene a linee guida e buone praiche accreditate dalla comunità scienifica non risponde penalmente per colpa lieve. Art. 3, comma 1, primo periodo

linee guida e buone praiche accreditate dalla comunità

5 Conce4 professionali o normaivi? Linee guida Buone praiche

6 La prescrizione per principio a4vo le linee guida ministeriali (25 febbraio 2013)

7 La salute nella Costituzione art. 32 La Repubblica riconosce la salute come diritto dell individuo e interesse della collettività. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.

8 La legittimazione all atto sanitario Il consenso informato del paziente

9 Comitato nazionale di Bioetica Si ritiene ormai tramontata la stagione del paternalismo medico in cui il sanitario si sentiva legittimato a ignorare le scelte e le inclinazioni del paziente CNB Informazione e consenso all atto medico, 1992

sentiva legittimato a ignorare le scelte e le inclinazioni

10 I caratteri dell informazione Onesta Veritiera Completa

11 Il consenso Il consenso nella routine Il consenso nell emergenza Il consenso nel paziente minore Il rifiuto degli interventi salvavita

12 La forma del consenso Forma libera Forma scritta o vincolata

13 I casi obbligatori di consenso informato scritto Donazione di rene tra viventi e donazione parziale di fegato Donazione di sangue e di emoderivati Somministrazione di sangue e di emocomponenti e di emoderivati Sperimentazione di farmaci Consenso alla TEC Consenso alla procreazione medicalmente assistita

Somministrazione di sangue e di emocomponenti e di emoderivati

14 Modulo di richiesta di assenso all intervento o all accertamento diagnostico Il sottoscritto sig. reso edotto dalla malattia da cui è affetto e delle sue caratteristiche, informato sulle varie possibilità diagnostico-terapeutiche e della loro specifica utilità, accetta di essere sottoposto ad: intervento.. consistente in.. Accertamento diagnostico

reso edotto dalla malattia da cui è affetto e delle sue caratteristiche, informato

15 Modulo di richiesta di assenso all intervento o all accertamento diagnostico Ogni mia altra richiesta di chiarimento è stata ampiamente esaudita. Qualora durante l intervento si verificassero difficoltàdi ordine tecnico legate alla malattia accetto le modifiche alla condotta che si rendessero necessarie.

Qualora durante l intervento si verificassero difficoltàdi ordine tecnico

16 Art. 13 Costituzione La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge.

personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se

17 La normativa manicomiale Nei manicomi debbono essere aboliti i mezzi di contenzione degli infermi e non possono essere usati se non con l autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell istituto.. Tale autorizzazione deve indicare la natura e la durata del mezzo di coercizione Regio Decreto 315/1909 art. 34!

autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell istituto.

18 La contenzione dei bambini La sicurezza del bambino non può essere ottenuta mediante mezzi di contenzione fisica, né la sua tranquillità può essere ottenuta mediante mezzi di contenzione chimica (psicofarmaci ecc.): entrambe vanno garantite dall adeguatezza quantitativa e qualitativa del personale di assistenza Carta dei diritti del bambino ricoverato in ospedale - Consiglio d Europa

19 Natura della contenzione dei pazienti Atto assistenziale o Atto medicoprescrittivo?

20 Il parere del Comitato nazionale di bioetica L uso di misure di restrizione deve essere drasticamente ridotto e praticato solamente in casi eccezionali e laddove non vi siano alternative o in stato di emergenza; tali misure devono essere usate solo con l ordine (prescrizione) espresso di un medico o posto immediatamente a conoscenza di un medico per l approvazione Il trattamento dei pazienti psichiatrici: problemi bioetici, 1998

emergenza; tali misure devono essere usate solo con l ordine (prescrizione) espresso di un medico o posto

21 Art codice deontologico infermiere (1999) L infermiere si adopera affinchè il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l interesse della persona e inaccettabile quando vi sia una implicita risposta alle necessità istituzionali.

22 Codice deontologico dell infermiere 2009 art. 30 L'infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali.

23 Il nuovo codice di deontologia medica art. 51 La contenzione fisica, farmacologica o ambientale può essere a=uata solo in condizioni paricolari, per documentate necessità cliniche e nel rispe=o della sicurezza e della dignità del sogge=o.

24 Quale responsabilità per l abuso?

25 Possibili reati Sequestro di persona (art.605 c.p.) Violenza privata (art. 610 c.p.) Maltrattamenti in famiglia (572 c.p.) Abuso dei mezzi di correzione e di disciplina (571 c.p.) Omicidio colposo (589 c.p.) Abbandono di persone minori o incapaci (591 c.p.)

26 Possibili reati Percosse (582 c.p.) Morte o lesioni come conseguenza di un altro delitto (586 c.p.)

27 L obbligo di custodia l orientamento giurisprudenziale Il ricovero in una casa di cura o in una comunità terapeutica, frequentemente disciplinate da rigide regole interne, comporta, infatti, l obbligo di cura e di custodia, gravante su plurimi soggetti - direttore sanitario, medico, terapeuta, infermiere - ma anche limitazioni all incapace, le quali liberamente accettate con un valido consenso o non contrastate da un evidente dissenso, non sono penalmente apprezzabili...

28 L obbligo di custodia l orientamento giurisprudenziale..non si può pretendere né una sorveglianza che, per la sua consistenza e per le invasive modalità, costituisca violazione delle regole generali di rispetto della dignità e della libertà della persona, né una custodia che travalichi i termini terapeutici e le finalità ed i tempi del volontario ricovero Questi principi non comportano un affievolimento della protezione, ma soltanto una modifica delle modalità di attuazione.

29 L obbligo di custodia l orientamento giurisprudenziale.l obbligo di custodia, pur cogente, non può comportare l uso di mezzi coercitivi né per imporre la terapia né per protrarre un ricovero non più necessario. Ciò che è vietato non è soltanto la coercizione in se, ma anche la coercizione strutturale, relativa all ambiente che, oggettivamente coattivo per l isolamento interno ed esterno, per le strutture e i servizi e l anacronistico sistema di sbarramento di porte e finestre.

30 La Spending review DL 6 luglio 2012, n. 95 ConverIto con la legge 7 agosto 2012, n. 135 Disposizioni urgeni per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai ci=adini nonché misure di rafforzamento patrimoniale delle imprese del se=ore bancario.

31 Spending review Il medico che curi un paziente, per la prima volta, per una patologia cronica, ovvero per un nuovo episodio di patologia non cronica, per il cui trattamento sono disponibili più medicinali equivalenti, è tenuto a indicare nella ricetta del Servizio sanitario nazionale la sola denominazione del principio attivo contenuto nel farmaco.

32 Spending review art. 15, comma 11 bis Il medico ha facoltà di indicare altresì la denominazione di uno specifico medicinale a base dello stesso principio attivo; tale indicazione è vincolante per il farmacista ove in essa sia inserita, corredata obbligatoriamente di una sintetica motivazione,

33 La prescrizione per principio a4vo le linee guida ministeriali (25 febbraio 2013)

34 Le ricette dopo la spending review 6 Esempio di sinte5ca mo5vazione (prime linee guida): accertata intolleranza del paziente a determinate sostanze comprese fra gli eccipien5 di altri medicinali a base dello stesso principio a>vo.

35 Ipersensibilità, intolleranza, interazione o controindicazione ad eccipieni Obie4ve difficoltà di assunzione Terapia complessa/problemaiche assistenziali

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