Gli innesti. Introduzione. Cenni storici. Autori:

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1 Gli innesti Autori: Carmine Alfano, Professore ordinario, Cattedra Chirurgia Plastica Università di Perugia, Azienda Ospedaliera di Perugia Santa Maria della Misericordia. Ha collaborato alla stesura del capitolo: Dott./Dott.ssa Stefano Chiummariello. Introduzione Si definisce innesto (graft nella terminologia anglosassone) il trapianto di uno o più tessuti, da un'area donatrice ad una ricevente con interruzione delle connessioni neurovascolari tra la sede di prelievo ed il trapianto stesso. Cenni storici Le prime descrizioni degli innesti cutanei risalgono al 3000 a.c. quando in India venivano prelevati segmenti cutanei dalla regione glutea per la ricostruzione del naso. Nel mondo occidentale il primo autotrapianto di cute venne effettuato nel 1804 da un chirurgo italiano, Baronio, su di una pecora, e nel 1817, da un chirurgo inglese, Sir Astley Cooper su di un uomo. Nel 1872 Ollier fu il primo a sottolineare l importanza della componente dermica negli innesti e Thiersch, nel 1886, applicò con successo gli innesti cutanei sottili per la copertura di ampie ferite. Nel 1875 Wolfe descrisse il primo caso d innesto a tutto spessore utilizzato per la correzione dell ectropion palpebrale, ma solo nel 1893, grazie a Krause, l uso degli innesti a tutto spessore si diffuse nella pratica clinica. Nel 1939 Padgett introdusse il dermatomo. Nel 1964 Tanner pubblicò la tecnologia per espandere la superficie degli innesti cutanei fino ad un massimo di 12 volte e nel 1975 Rheinwald e Green furono i primi a coltivare in vitro i cheratinociti umani.

2 Fisiopatologia Modalità di attecchimento degli innesti di cute Un innesto per definizione è sprovvisto di vascolarizzazione sanguigna e linfatica e di una innervazione autonome. Il processo di ripristino neurovascolare dell innesto nell area ricevente è definito attecchimento. Le condizioni indispensabili ai fini di un attecchimento dell innesto sono: 1. Area ricevente ben vascolarizzata (deve essere in grado di produrre neoformazioni vascolari); 2. Massima aderenza tra innesto ed area ricevente (non si devono formare ematomi o sieromi tra le due superfici); 3. Accurata immobilizzazione dell innesto (qualunque movimento impedirebbe la sua rivascolarizzazione). Una volta trasferito l innesto nell area ricevente, è necessario effettuare una medicazione compressiva (ad es. con garze o spugne fissate con fili di sutura) con l obbiettivo di mantenere l innesto adeso ed immobilizzato al fondo dell area ricevente per il periodo necessario al suo attecchimento. Il processo di attecchimento degli innesti è sovrapponibile a quello della guarigione delle ferite, ed è suddivisibile in 3 fasi: 1. imbibizione (24-48 ore) 2. rivascolarizzazione (5-7 giorni) 3. maturazione (fino 1 anno) Fase dell'imbibizione La prima fase, corrisponde a quella dell infiammazione della guarigione della ferite, comincia dal momento in cui l innesto aderisce all area ricevente. L adesione avviene grazie ad un sottile reticolo di fibrina che si forma tra le due superfici. La nutrizione dell innesto avviene a spese dell ossigeno e dei nutrienti presenti nell essudato. Questo processo consiste nel riempimento dei vasi dell innesto ad opera dell essudato della regione ricevente e prende il nome di imbibizione. Il peso del trapianto incrementa così del 40%. L edema è in grado di mantenere la vitalità dell innesto per il periodo necessario alla sua rivascolarizzazione che, successivamente, ne determina il suo riassorbimento; di conseguenza tanto più l innesto sarà spesso tanto minore sarà la diffusione dell ossigeno e dei nutrienti nel suo interno e quindi più difficile e prolungato il suo attecchimento. Fase della rivascolarizzazione La seconda fase, corrisponde a quella della proliferazione della guarigione della ferite, si stabilisce quando dal fondo e dai margini dell area ricevente inizia la formazione di bottoni di cellule endoteliali. Tali bottoni endoteliali, dapprima formano cordoni, poi vanno incontro a cavitazione, infine rivascolarizzano l innesto sia direttamente sia riabitando la rete vascolare recisa durante il suo prelievo (questo fenomeno prende il nome di inosculazione ). Una volta completata la vascolarizzazione di un innesto (che avviene in maniera iniziale a partire dal III giorno, ma diviene completa intorno al V-VII giorno) questo può dirsi attecchito.

3 Fase della maturazione La terza ed ultima fase, corrisponde a quella del rimodellamento delle ferite. Dopo una prima fase di assestamento del tessuto trapiantato, durante la quale il tessuto va incontro ad una retrazione e, dopo circa 2 mesi, ad una sua successiva distensione, l innesto va incontro a reinnervazione ad opera delle terminazioni nervose sensitive dell area ricevente. Per quanto riguarda la rigenerazione degli annessi si è visto come sia mantenuta sempre quella sebacea, mentre i peli e le ghiandole sudoripare mantengono la loro funzione solo negli innesti più spessi. Nel tempo l innesto può andare incontro a modificazioni della sua pigmentazione. Clinica Classificazione Da un punto di vista biologico, basato sulle caratteristiche antigeniche del soggetto donatore e del soggetto ricevente (ad es. sistema HLA), gli innesti vengono classificati in: Autoinnesti, quando il soggetto donatore e quello ricevente sono la stessa persona; Omoinnesti, quando il soggetto donatore e quello ricevente sono diversi pur appartenendo alla stessa specie. A loro volta questi innesti si dividono in : Isoinnesti se i due soggetti hanno la stessa struttura antigenica (es. nell uomo tra due gemelli monocoriali, nell animale tra ceppi inbred); Alloinnesti, tra soggetti appartenenti alla stessa specie animale, ma non geneticamente identici (es. tra due esseri umani con differenti HLA); Eteroinnesti o Xeroinnesti, quando il donatore ed il ricevente non appartengono alla stessa specie (ad es. tra il maiale e l essere umano). Da un punto di vista topografico (basato sulle caratteristiche del tessuto prelevato e su quelle da ricostruire) possiamo classificare gli innesti in: Isotopici, quando il tessuto prelevato ha le stesse caratteristiche di quello da ricostruire (ad es. cute della gamba pro cute della gamba controlaterale); Eterotopici, il tessuto prelevato ha caratteristiche diverse di quello da ricostruire (ad es. cute pro mucosa); Ortotopici, quando pur non essendo analoghe le due sedi lo sono i tessuti trasferiti (ad es. mucosa buccale pro mucosa congiuntivale). In base ad i tessuti che li compongono gli innesti possono essere suddivisi in: Semplici, quando composti da un unico tessuto (ad es. cutaneo, mucoso, dermico, adiposo, fasciale, muscolare, nervoso, vascolare, tendineo, osseo o cartilagineo); Composti, quando costituiti da più tessuti (ad es. innesti dermoadiposi, codrocutanei, etc...). In base al loro spessore (peraltro variabile a seconda delle diverse regioni anatomiche) sono suddivisi in: (Vedi fig. 1)

4 Innesti a spessore parziale, ulteriormente divisibili (a seconda delllo spessore del derma prelevato) in: o sottili, (di Thiersch-Ollier) comprendenti l'epidermide e l'apice delle papille dermiche; o medi, (di Blair-Brown) comprendenti il terzo superficiale dello spessore cutaneo; o spessi, (di Padgett) che comprendono i due terzi superficiali dello spessore cutaneo; Innesti a tutto spessore, (di Wolfe-Krause) quando comprendono la cute a tutto spessore, e quindi l'epidermide ed il derma in toto. Fig. 1: Classificazione degli innesti a seconda dello spessore Indicazioni chirurgiche L'indicazione all'uso degli innesti cutanei è data dalla copertura di deficit di superficie non risolvibili per semplice avvicinamento dei margini al fine di ricostituire la continuità tegumentaria. Gli autoinnesti cutanei sono quelli più frequentemente utilizzati in chirurgia plastica. L'indicazione chirurgica è diversa a seconda del tipo di innesto cutaneo (vedi paragrafo Clinica). Innesti a spessore parziale Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con appositi strumenti detti dermatomi che possono essere manuali, pneumatici o elettrici. Le aree donatrici sono molteplici e rappresentate da sedi in cui gli esiti cicatriziali si rendono poco visibili, o da cui sia possibile il prelievo di ampie superfici, e non meno importante, da sedi vicine alla perdita di sostanza nelle quali il prelievo sia di facile e rapida esecuzione. Dopo il prelievo, l'area donatrice viene lasciata guarire spontaneamente per riepitelizzazione dal fondo (creste interpapillari, annessi cutanei). La rapidità di guarigione sarà pertanto inversamente proporzionale allo spessore di cute asportato, in quanto tanto più ci si approfondisce nel derma tanto meno sono le cellule epiteliali basali presenti. Tale epitelizzazione avviene nel giro di giorni.

5 In casi di estrema necessità (grandi ustionati) praticamente tutta la superficie corporea, ad eccezione del viso, può essere utilizzata come area donatrice, e dopo la guarigione può essere riutilizzata per eseguire un nuovo prelievo di cute. Tanto più l'innesto è sottile tanto più facile sarà il suo attecchimento, ma ne consegue una copertura limitata dei piani profondi, nonchè uno scandente risultato estetico a distanza, in quanto tende a retrarsi, mutare di colore (ipo o iperpigmentarsi) e ad assumere l'aspetto di una cute cicatriziale. Caratteristiche dell'utilizzo di questi innesti sono la rapidità d'esecuzione, l'ampia superficie disponibile e la guarigione spontanea dell' area donatrice. Innesti a tutto spessore Gli innesti a tutto spessore vengono prelevati a mano libera per mezzo del bisturi. Poichè per questo tipo di innesti viene prelevata la cute in toto, l'area donatrice non può guarire spontaneamente, ma deve essere chiusa per approssimazione o accostamento dei margini; pertanto aree donatrici di questi innesti sono quelle in cui sia presente una lassità cutanea sufficiente ad una chiusura per prima intenzione, ma anche zone in cui siano meno evidenti gli esiti cicatriziali (ad es. la regione inguinale, quella retroauricolare, quella sovraclaveare e la superficie interna del braccio). Date le limitate dimensioni delle aree donatrici questi innesti non possono essere utilizzati per ricoprire superfici molto ampie. I vantaggi degli innesti a tutto spessore sono una migliore copertura dei piani profondi, un migliore aspetto estetico dovuto anche alla minore tendenza alla retrazione ed alla ipo e iperpigmentazione. Gli svantaggi sono un attecchimento più lungo e delicato e la scarsa disponibilità di tessuto. Innesti cutanei a rete Gli innesti cutanei espansi o a rete (mesh graft) sono degli innesti a spessore parziale incisi in maniera tale da assumere la forma di una rete; pertanto ne risulta un' amplificazione della superficie dell'innesto che sarà dipendente dal numero e dalla distanza delle incisioni effettuate sulla sua area. La riepitelizzazione avviene anche all' interno delle maglie permettendo di ricoprire una maggiore superficie di perdita di sostanza. Per ottenere tali innesti si ricorre all'ausilio di un particolare strumento chirurgico detto Mesher. (Vedi fig. 2) Gli innesti a rete vengono utilizzati in particolare nei grandi ustionati quando vi è necessità di una vasta superficie da ricoprire e, a causa della noxa, sono poche le aree di prelievo. Ulteriore campo d utilizzo degli innesti a rete è la traumatologia (ad es. perdite di sostanza contaminate); in questi casi gli innesti attecchiscono più facilmente grazie al fatto che le essudazioni possono fuoriuscire all'esterno senza raccogliersi tra la cute innestata ed il letto ricevente. Gli svantaggi degli innesti espansi, oltre a quelli propri degli innesti a spessore parziale, sono legati al loro risultato estetico definitivo che, anche a distanza di tempo, conserva un aspetto a rete.

6 Omo ed eteroinnesti cutanei L' indicazione principale al loro uso è data dalle ustioni molto estese nel caso in cui non siano disponibili sufficienti aree donatrici di autoinnesti e non sia possibile aspettare il tempo necessario alla coltivazione delle cellule cheratinocitarie in vitro. Gli scopi dell ' utilizzo di questi innesti sono i seguenti: Protezione delle aree riceventi dagli agenti atmosferici e dalle infezioni; Limitazione delle perdite di sangue, plasma e siero; Preparazione delle aree riceventi ad un successivo innesto autologo; Riduzione del dolore. Gli omoinnesti vengono normalmente prelevati da cadavere (più raramente da donatori come parenti del paziente). Gli eteroinnesti vengono prelevati in genere dal maiale, più raramente dal vitello o dal feto bovino, in quanto questi tra tutti gli animali hanno una cute con alcune analogie strutturali, e soprattutto una minore reattività antigenica con quella umana. Sia gli omo che gli eteroinnesti possono essere utilizzati freschi o conservati ma, in considerazione dei fenomeni immunitari che si accompagnano al loro trapianto è necessario, prima del loro impiego, sottoporli a delle procedure che ne riducano il potere antigenico. Omo ed eteroinnesti cutanei freschi Questi innesti dopo il loro trapianto attraversano le stesse fasi degli autoinnesti. A partire dalla VI- VII giornata, in occasione della ripresa della vascolarizzazione degli innesti, a seconda del grado di incompatibilità tra donatore ed ospite (che dipende dall' entità delle differenze antigeniche), vengono rigettati per trombizzazione e necrosi. L'innesto appare edematoso, si formano quindi delle flittene a sede giunzionale, l'epidermide si desquama e distaccandosi gradualmente dal derma viene eliminata. Il derma, che possiede una minore antigenicità, viene rigettato solo più tardivamente. Gli eteroinnesti, che per natura possiedono una maggiore differenza antigenica, vengono rigettati molto più rapidamente e tale processo talvolta si accompagna a reazioni di tipo anafilattico per cui devono essere rimossi in II-III giornata, prima del loro attecchimento. In linea di massima sono sempre da evitare le connessioni vascolari tra ospite ed omo o eteroinnesti; in questo modo si evitano le eventuali reazioni di rigetto che possono essere pericolose per il paziente (date le ampie superfici innestate), e si mantiene la possibilità di riutilizzare lo stesso donatore per un successivo innesto. Omo ed eteroinnesti cutanei conservati Questi innesti sono ottenuti previo congelamento a -4/-20 C o in azoto liquido a -196 C. La conservazione dell' innesto in azoto liquido (dopo raffreddamento graduale di circa 1 grado al secondo con l' ausilio di sostanze citoprotettive in dimetilsulfossido o glicerolo) consente di mantenere una certa vitalità e quindi di attecchire venendo poi rigettato molto più lentamente rispetto ai tessuti freschi, poichè alla riduzione della temperatura corrisponde una riduzione della antigenicità.

7 Un altro metodo di conservazione utilizzato è la liofilizzazione che consiste in un processo di disidratazione sotto vuoto, che ne permette la conservazione per un periodo illimitato di tempo, dopo il quale gli innesti non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica. In entrambi i casi gli innesti preparano il letto ricevente ad un successivo innesto autologo. Con tali tecniche è possibile conservare anche innesti autologhi. In questi casi la tecnica più comunemente utilizzata è la conservazione di innesti di cute avanzati al termine di un intervento a +4 C (ad es. in un comune frigorifero) ed un loro utilizzo successivo su aree di mancato attecchimento. Banca della pelle La banca della pelle è una struttura, autorizzata dal Ministero della Sanità e dalla Regione, diretta da un chirurgo plastico, capace di prelevare e conservare la cute cedendola a fini d utilizzo come omoinnesto terapeutico. In queste strutture gli innesti possono essere conservati per 72 ore a +4 C, fino ad un massimo di 2 anni a temperatura ambiente per gli innesti liofilizzati e per un periodo illimitato a temperature < di -80 C. Innesti di mucosa Gli innesti di mucosa si utilizzano per sopperire a deficit delle superfici mucose. La sede più comune di prelievo è il vestibolo orale, anche se prelievi meno ampi possono essere effettuati dalle coane nasali e dalle cavità congiuntivali. Le fasi dell'attecchimento ricalcano quelle già esaminate per gli innesti di cute, ma a differenza di questi ultimi gli innesti di mucosa vanno incontro ad una maggiore retrazione e pertanto è necessario effettuare prelievi 1,5-2 volte maggiori della perdita di sostanza da ricoprire. Questo tipo di innesti vengono in genere prelevati come innesti a spessore parziale medio o spesso. Innesti di derma Gli innesti dermici consistono in innesti cutanei a tutto spessore disepidelizzati, cioè privati dello strato epiteliale. In caso si rendano necessari ampi prelievi si utilizza dapprima il dermatomo con lo scopo di escidere un innesto di cute sottile, poi si preleva il derma sottostante, quindi si ricopre l'area con l'innesto precedentemente escisso. Gli innesti dermici seguono le stesse tappe dell'attecchimento degli innesti cutanei, ma a differenza di questi non vengono utilizzati per riparare perdite di sostanza bensì per colmare deficit di tessuti profondi, per proteggere organi troppo superficiali, per rinforzare pareti o strutture altrimenti deboli (ad es. per il rinforzo della parete addominale nel trattamento del laparocele o per la riparazione di ernie). Innesti di tessuto adiposo Gli innesti adiposi vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le normali salienze anatomiche. Le aree donatrici sono quelle da cui può essere effettuato il prelievo di una sufficiente quantità di tessuto senza produrre un eccessivo danno estetico mascherando le cicatrici nelle pieghe. La metodica di prelievo è, salvo piccole differenze, simile a quella utilizzata in chirurgia estetica per la lipoaspirazione. Il tessuto adiposo, povero di strutture vascolari, non riesce a sopravvivere quando posizionato in forma compatta. Per superare tale problema si associa il tessuto adiposo al tessuto dermico adeso ad esso così che la ricchezza della rete dermica consenta la sopravvivenza dell'adipe.

8 Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti. Nel caso degli innesti adiposi semplici questi vengono posizionati nell'area ricevente tramite iniezioni eseguite con apposite cannule (lipofilling). Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente. Una caratteristica di questo tipo di trapianti è il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 % del volume iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dell'ottenimento del risultato definitivo. Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica (lipostructure sec. Coleman) che consiste nell'infiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo centrifugato. Questo tipo di centrifugazione "dolce" permette di separare in modo atraumatico gli adipociti dalle emazie e dal plasma così da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose. Innesti di fascia Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto autologo dotato di notevole resistenza e pertanto può essere utilizzato per il rinforzo (ad es. nelle ernie), il sostegno (ad es. nella paralisi del nervo faciale, nelle ptosi) od in sostituzione di strutture lese (ad es. la dura madre). Sede preferenziale è la fascia lata. Il prelievo si esegue sia a cielo aperto, esponendo ampiamente la fascia, sia tramite una piccola incisione utilizzando il "fasciotomo", uno strumento apposito che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali. Un'altra sede di prelievo è la fascia del muscolo temporale. (Vedi fig. 3) Innesti di muscolo L'innesto di tessuto muscolare è una procedura che veniva utilizzata prima dell'avvento dei trapianti microvascolarizzati muscolari reinnervati. I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura erano i muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo. Per evitare che andassero incontro ad una atrofia e fibrosi eccessiva, tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14 giorni prima del loro trasferimento ("deneurotizzazione" di Thompson). In seguito a tale procedura le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro metabolismo, che diventa prevalentemente anaerobio, permettendo così di resistere maggiormente allo shock ischemico subito durante la loro devascolarizzazione. Un'altra possibilità era rappresentata dalla immediata reinnervazione dell'innesto muscolare. Innesti tendinei Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dell'arto superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei monconi. Un'altra indicazione è il sostegno statico di strutture (ad es. negli esiti da paralisi del nervo faciale). Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare lungo, i tendini del muscolo flessore lungo delle dita del piede. Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il rivestimento connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dell'innesto e di ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti. E' indispensabile pertanto che, ad un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dell'innesto, si riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze cicatriziali.

9 Innesti vascolari Gli innesti vascolari vengono utilizzati sia in traumatologia, per il ripristino del flusso in un vaso che ha subito un danno tale da impedire il riaccostamento dei due monconi, sia in microchirurgia per garantire il flusso ematico al peduncolo del lembo trapiantato. I vasi utilizzati a questo proposito sono preferenzialmente le vene. A seconda del calibro del vaso da ricostruire si sacrificheranno vene di minima o nulla importanza funzionale, come la vena safena, le vene del dorso della mano, le vene dell'avambraccio o altre vene superficiali. Questo tipo di innesto viene utilizzato anche per la riparazione di tratti arteriosi avendo cura, durante l'anastomosi, di orientare la vena in modo tale che le eventuali valvole presenti all'interno non ostacolino il flusso sanguigno e che la vena sia di calibro leggermente inferiore al tratto di arteria da ricostruire. Quest'ultimo aspetto è di fondamentale importanza in quanto, nel tempo la vena va incontro a modificazioni strutturali della sua parete a causa delle notevoli differenze pressorie tra il comparto venoso e quello arterioso. Questo fenomeno è detto "arterializzazione". Gli innesti di vena possono essere utilizzati anche eterotopicamente per la riparazione della cavità congiuntivale, per la riparazione di deficit nervosi, nella chirurgia dell'orecchio, etc... Innesti nervosi Gli innesti nervosi vengono utilizzati nei casi in cui, in seguito a traumi o a resezioni tumorali, sia necessario ricostruire il tratto nervoso mancante per ristabilire la sensibilità o la funzione motoria alterata. In questo caso più che di un innesto di nervo si tratta di un innesto di guaina nervosa. In seguito alla sezione del nervo l'assone va incontro a degenerazione walleriana mentre così non avviene per le cellule mieliniche. La sutura tra il nervo reciso e l'innesto, detta neurorrafia, ha infatti lo scopo di favorire la ricrescita assonica (fenomeno noto come neurotizzazione) all'interno delle guaine connettivali dell'innesto (le cellule di Schwann) fino a raggiungere le guaine del moncone distale del nervo reciso. La velocità di rigenerazione dell'assone è variabile da nervo a nervo con una media di 2-4 mm al giorno. In questo modo l'assone potrà raggiungere le normali terminazioni nervose. I nervi che vengono in genere prelevati a questo scopo sono il nervo surale o alcuni nervi sensitivi dell'avambraccio, il cui sacrificio non comporta alterazioni di rilievo salvo una transitoria anestesia delle aree denervate che si risolve spontaneamente nell'arco di pochi mesi. Nel caso in cui il calibro del nervo da riparare sia molto maggiore di quello utilizzato come innesto, si potrà dividere quest'ultimo in diversi segmenti, ciascuno dei quali verrà utilizzato per ripristinare la continuità dei singoli fascicoli nervosi che costituiscono il nervo interrotto. (Vedi fig. 4) (Vedi fig. 5) (Vedi fig. 6) Innesti cartilaginei Gli innesti cartilaginei vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture cartilaginee quali quelle del naso e dell'orecchio; eterotopicamente quando si vuole fornire una impalcatura di sostegno rigida ed elastica come in sostituzione delle ossa proprie del naso, o della struttura fibrosa tarsale della palpebra o per aumentare la proiezione del capezzolo ricostruito. Le sedi donatrici sono il setto nasale, il padiglione auricolare e la cartilagine costale che, a differenza delle altre, tende a riprendere la forma originaria curva. La cartilagine essendo prevalentemente vascolarizzata attraverso il pericondrio, attecchisce più facilmente e sopravvive mediante imbibizione dai tessuti circostanti. La preservazione del pericondrio dell'innesto facilita quindi l'attecchimento dei condrociti evitando la loro sostituzione con fibroblasti (cicatrice). Gli innesti cartilaginei possono andare incontro a deformazione nel tempo. E' fondamentale assicurare una copertura dell'innesto cartilagineo con un tessuto ben vascolarizzato in modo da favorire l'attecchimento e scongiurare il rischio d'infezione.

10 Innesti ossei Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di fratture o per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso, oppure per ricostruire le arcate alveolari. Il processo di guarigione di un innesto osseo è lo stesso di una frattura. Gli innesti ossei possono essere suddivisi in innesti di corticale, di midollare o di corticale e midollare insieme. Le più comuni sedi di prelievo sono l'ala iliaca, da cui è possibile prelevare sia innesti di corticale che di midollare (Vedi fig. 7) ; la superficie anteromediale della tibia, da cui si preleva la corticale e la spongiosa (Vedi fig. 8) ; le coste, da cui si effettuano prelievi di corticale e di spongiosa (Vedi fig. 9) (Vedi fig. 10) (Vedi fig. 11). Meno comuni come sedi elettive, ma di frequente utilizzo quando si rende necessario un unico campo operatorio, sono virtualmente utilizzabili tutte le ossa maggiori; in particolare il tavolato esterno della teca cranica, il radio e la mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei. La fibula, un tempo una delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei, viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo libero microchirurgico. La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non può attecchire a causa dell'impossibilità da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo è di 4-6 cm. Gli innesti ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la conseguente reazione immunitaria. In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle strutture in minerali che offrono una guida alla rigenerazione ossea. Sfruttando questa possibilità segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate (ad es. in autoclave o in azoto liquido) e poi riutilizzate a ricostituire il difetto che si era creato. Innesti composti Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti più di un tessuto. Il loro impiego attuale è limitato ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente più piani tissutali. L'attecchimento di questi innesti è molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la conseguente difficoltà a nutrire per imbibizione le parti più interne dell'innesto. Il loro utilizzo è oggi raro ed escusivamente limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale controlaterale e dell'ala del naso utilizzando una piccola sezione dell'elice. Colture cellulari di cheratinociti Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare. In questo modo è possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute, in circa 3 settimane, oltre 1 mq di cute. Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come quella inguinale o quella ascellare, dove il tasso di replicazione cellulare è maggiore di quello della pelle delle altre zone del corpo. L'obiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale. Allo stato attuale è altamente complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il sostegno dei cheratinociti.

11 Fig. 2: Mesher Fig. 3: Prelievo di fascia lata per innesto di fascia. Per gentile concessione del Prof. F. Santanelli. Fig. 4: Prelievo di nervo surale per innesto di nervo. Per gentile concessione del Prof. F. Santanelli.

12 Fig. 5: Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso. Notare la distinzione tra porzione prossimale e distale dei singoli segmenti. Per gentile concessione del Prof. F. Santanelli. Fig. 6: Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale. Per gentile concessione del Prof. F. Santanelli

13 Fig. 7: Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca. Per gentile concessione del Prof. F. Santanelli Fig. 8: Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per l'innesto. In alto a dx è possibile osservare un tassello di compatta ossea tibiale. Per gentile concessione del Prof. F. Santanelli.

14 Fig. 11: Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica. Il segmento costale è stato suddiviso in tre parti nel senso della lunghezza. Per gentile concessione Prof. F. Santanelli. Top Accertamenti preoperatori Preparazione della ferita Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo è la preparazione del sito ricevente. Gli innesti cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come: osso non ricoperto da periostio cartilagine non ricoperta da pericondrio tendini non ricoperti dal peritenon nervi non ricoperti del prinevrio Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su: periostio pericondrio peritenon perinevrio derma fascia muscolo tessuto di granulazione Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e difficilmente possono supportare un innesto cutaneo. In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve essere trattata precedentemente all'innesto per aumentare quanto più possibile la percentuale di attecchimento dell'innesto.

15 In aggiunta è importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve essere diminuita quanto più possibile la carica batterica locale. Principi di terapia chirurgica Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti è fondamentale per l'attecchimento degli innesti. Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica dopo l'utilizzo di disinfettanti aggressivi, una accurata asportazione del materiale necrotico ed una perfetta emostasi. L'utilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette l'attecchimento dell'innesto. Innesti cutanei a tutto spessore Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi. La ferita deve essere misurata, viene eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice. Normalmente il modello deve essere ingrendito del 3-5% per compensare l'immediata retrazione cutanea legata alla presenza di fibre elastiche nel derma. Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il prelievo. Dopo l'incisione del disegno viene sollevata la cute. I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo è poco vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dell'innesto ed il letto della ferita). (Vedi fig. 12) (Vedi fig. 13) (Vedi fig. 14) (Vedi fig. 15) (Vedi fig. 16) Innesti cutanei a spessore parziale Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con l'ausilio di particolari strumenti chiamati Dermatomi. Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore uniforme. Ne esistono munerose varietà e possono essere manuali, elettrici o ad aria. In tutti i casi il meccanismo è lo stesso: una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente all'interno di una struttura che permette al chirurgo di regolare la profondità del prelievo. A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia, un controllo dell'emostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti l'operazione di prelievo. Dopo la disinfezione del sito è importante l'utilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo scorrimento della lama sulla cute (pre es.: paraffina sterile). Queste sostanze debbono essere asportate dall'innesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza.

16 Il dermatomo viene tenuto dall'operatore con un angolo di circa 45 rispetto alla superficie cutanea. Sia l'operatore che l'aiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata trazione. Una volta attivato il Dermatomo l'operatore inizia un movimento lento in direzione anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in spessore. Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato dalla cute diminuendo l'angolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dell'innesto, ancora adesa al sito donatore. L'innesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo. (Vedi fig. 17) (Vedi fig. 18) (Vedi fig. 19) Innesti a rete Una volta prelevato, un innesto a spessore parziale può essere trasformato in "innesto a rete" grazie all'utilizzo dei Mesher. Ciò è ottenuto distendendo l'innesto su di uno speciale supporto e passandolo attraverso un apposito strumento. I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dell'innesto con ratio variabili da 1,5:1 fino a 9:1. In pratica, questa operazione permette di espandere la superficie dell'innesto fino a 9 volte. (Vedi fig. 20) (Vedi fig. 21) Fissazione dell'innesto Una volta prelevato l'innesto, dovrebbe essere nuovamente controllata l'emostati nel sito ricevente. Una volta che ciò sia stato fatto l'innesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico posto inferiormente. Devono essere evitate sia le pieghe sia l'eccessiva trazione che portebbe portare ad "effetti tenda". L'innesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai margini per assicurare assoluta stabilità nelle prime fasi dell'attecchimento. A volte può essere necessario eseguire suture anche nel contesto dell'innesto per assicurare completa aderenza in caso di concavità del letto ricevente. I caso di innesti non meshati è possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il drenaggio delle secrezioni del sito ricevente. Medicazione La medicazione del'innesto è un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento. Deve essere eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto l'innesto con materiale non aderente, semiocclusivo ed assorbente. Il modo più semplice di ottenere questo risultato è con l'applicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto all'innesto (alternativamente si possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dell'innesto ed usarli per la fissazione della medicazione). In caso di innesti applicati sugli arti è utile eseguire medicazione compressiva di tutto l'arto per prevenire l'edema. In caso di superfici mobili è raccomandato l'utilizzo di splint che prevengano i movimenti da mantenere fino all'attecchimento. (Vedi fig. 22)

17 Fig. 12: Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore Fig. 13: Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio

18 Fig. 14: Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo Fig. 15: Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto Fig. 16: Sgrassamento dell'innesto prelevato

19 Fig. 17: Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale Fig. 18: Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico

20 Fig. 19: Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico: particolare dell'innesto prelevato Fig. 20: Mesher Fig. 21: Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo

21 Fig. 22: Medicazione compressiva - schema Complicanze Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti defedati, arteriopatici, etc ), alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale processo di cicatrizzazione e, di conseguenza, a tutte quelle condizioni che possono interferire con il normale processo di attecchimento precedentemente descritto. Il sieroma e l ematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli innesti. Esse scaturiscono, in genere, da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata compressione dell innesto stesso, od infine da una cattiva emostasi nell'area ricevente. La formazione di raccolte ematiche e/o sierose, anche modeste, può determinare uno scollamento delle superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dell innesto. L infezione è un altra complicanza frequente degli innesti; essa può essere determinata dalla presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono l attecchimento ma, se trattate in modo non radicale, possono recidivare determinando, in tempi successivi, la progressiva distruzione dell epitelio, anche se ben attecchito (melting graft wound syndrome). Le precedenti complicanze, insieme a tutte quelle condizioni dell area ricevente che compromettano la possibilità di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche, zone necrotiche, etc ) possono portare alla più temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti: la necrosi. Essa può essere parziale o totale, la prima può essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale posizionamento di un nuovo innesto o, in alternativa, guarigione della zona interessata per seconda intenzione. La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dell'intervento. Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o iperpigmentazione, discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado.

22 Prognosi Guarigione delle aree innestate Come già ampiamente trattato nel paragrafo "Fisiopatologia" di questo capitolo, un innesto cutaneo necessita circa cinque giorni per l'attecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale sottili, più tempo per gli innesti a spessore totale). Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria. E' buona norma in questa fase evitare ancora l'utilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare l'epitelio. Le eventuali zone in cui l'innesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di guarigione. Guarigione delle aree donatrici La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo. Nel caso di innesti sottili sono necessarie 2 settimane, mentre per gli innesti a spessore medio e spesso possono essere necessarie anche più di 3 settimane. Per gli innesti a tutto spessore invece la guarigione spontanea avviene per seconda intenzione; pertanto tali innesti vengono prelevati solo di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima intenzione. In alternativa l area di prelievo può essere ricoperta da un innesto a spessore sottile.