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1 Scheda di rilevazione dati finalizzata alla verifica di Idoneità al Decreto Ministeriale n 110 del 12 maggio 2011 recante Regolamento di attuazione dell articolo 10, comma 1della legge 4 gennaio 1990 n. 1, relativo agli apparecchi elettromeccanici utilizzati per l attività di estetista da compilare in ogni sua parte ed inviare al numero fax 081/ Dati generali Impresa Denominazione: Indirizzo: CAP Città Tel. Fax Titolare: Cognome: Nome:

2 PARTE 1 Indicare con una X nella casella corrispondente quali macchinari sono presenti nel centro, specificare la quantità quindi barrare le corrispondenti indicazioni relative a Dichiarazione CE, Manuale d uso ed eventuali corsi di formazione. Vaporizzatore con vapore normale e ionizzato non surriscaldato. Stimolatori ad ultrasuoni e stimolatori a micro correnti. Disincrostante per pulizia con intensità non superiore a 4 ma. Apparecchio per l aspirazione dei comedoni con cannule e con azione combinata per la levigatura della pelle con polvere minerale o fluidi o materiali equivalenti. Doccia filiforme ad atomizzatore con pressione non superiore a 80 kpa.

3 Apparecchi per massaggi meccanici al solo livello cutaneo, per massaggi elettrici con oscillazione orizzontale o rotazione. Rulli elettrici e manuali. Vibratori elettrici oscillanti. Apparecchi per massaggi meccanici o elettrici picchiettanti. Solarium per l abbronzatura con lampade UV-A o con applicazioni combinate o indipendenti di raggi ultravioletti (UV) ed infrarossi (IR). Apparecchi per massaggio ad aria o idrico con aria a pressione non superiore a 80 kpa.

4 Scaldacera per ceretta. Attrezzi per ginnastica estetica. Attrezzature per manicure e pedicure. Apparecchi per il trattamento di calore totale o parziale tramite radiofrequenza restiva o capacitiva. Apparecchio per massaggio aspirante con coppe di varie misure e applicazioni in movimento, fisse e ritmate e con aspirazione non superiore a 80 kpa. Apparecchi per ionoforesi estetica sulla placca di 1 ma ogni 10 centimetri quadrati.

5 Depilatori elettrici ad ago, a pinza o accessorio equipollente o ad impulsi luminosi per foto depilazione. Apparecchi per massaggi subacquei. Apparecchi per presso massaggio. Elettrostimolatore ad impulsi. Apparecchi per massaggio ad aria compressa con pressione non superiore a 80 kpa. Soft laser per trattamento rilassante, tonificante della cute o fotostimolante delle aree riflessogene dei piedi e delle mani. Laser estetico defocalizzato per la depilazione.

6 Saune e bagno di vapore. Indicare ulteriori attrezzature non presenti nell elenco: Per ognuna delle attrezzature sopra elencate fuori elenco è in possesso anche della seguente documentazione? 1. Dichiarazioni C.E. 2. Manuali d uso. 3. Attestati corsi di formazione sui macchinari.

7 PARTE 2 A) Conformità dell impianto elettrico (ex 46/90). B) Documento di Valutazione del Rischio (D.V.R. 81/08). C) indicare il numero di addetti incluso il titolare che partecipano a qualsiasi titolo all attività e specificare le attività lavorative svolte da ognuno di essi: Data. Timbro e firma

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