Al DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Servizio Igiene e Sanità Pubblica dell Azienda ULSS n 6 - Vicenza - Via IV Novembre, VICENZA

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1 Al DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Servizi Igiene e Sanità Pubblica dell Azienda ULSS n 6 - Vicenza - Via IV Nvembre, VICENZA OGGETTO: Dmanda di rilasci del certificat di idneità igienic sanitaria per attività di: ESTETICA ACCONCIATORE BARBIERE TATUATORE PIERCER Cn riferiment alla dmanda di parere preventiv/pratica edilizia, presentata in data / / per (nuva apertura - aggiunta tiplgia di attività-mdifica lcali) Il/La sttscritt/a.. nat/a a il.... residente a.... Cap Via... n.. tel. abitaz... /..... Cdice Fiscale/ P. IVA.., tel. negzi../... cell. e Il/La sttscritt/a.. nat/a a il.... residente a.... Cap Via... n.. tel. abitaz... / Cdice Fiscale/ P. IVA.., tel. negzi../... cell. nella lr qualità di : titlare di impresa individuale.... ppure : legali rappresentanti della Scietà cn sede legale a... Cap.. Via....n.. cdice fiscale cincidente cn il numer di iscrizine nel Registr delle Imprese della Camera di Cmmerci di C H I E D E/ONO il rilasci del certificat di idneità igienic-sanitaria dei lcali e delle attrezzature per l esercizi dell'attività di, da effettuarsi in Cmune di in Via/Piazza n. lì

2 Dcumenti allegati alla dmanda: ( apprre una crce sulla dcumentazine allegata) N.2 cpie della planimetria e prspetti dei lcali, in scala 1/100, firmata da un tecnic abilitat ed iscritt all alb prfessinale cn indicazine della superficie ed altezza dei lcali, rapprti are illuminanti (1/10 ed 1/20, la ripartizine tecnic funzinale degli spazi, cn la dispsizine delle relative attrezzature (lay-ut); Cpia del parere preventiv; Elenc delle apparecchiature utilizzate nell'esercizi; Cpia del diplma d abilitazine; Cpia dei certificati relativi all impiant elettric e termic/sanitari, redatti da prfessinista abilitat ai sensi della L. 46/90; Autcertificazine certificazine del pittre che le pareti sn state tinte, almen sin all altezza di metri 2, cn pittura lavabile antigraffi (eventuale scheda tecnica della pittura); Relazine tecnic-illustrativa sull attività svlta, cn particlare attenzine alle prcedure seguite nella sterilizzazine degli utensili metallici e nn, nnché alle mdalità di lavaggi della biancheria nn mnus, specificare se effettuat da ditte specializzate men; Certificazine, se presenti vetrate, che i vetri sn del tip di sicurezza; Cpia del certificat d agibilità dei lcali per l attività svlta. Relazine tecnica relativa all emissine dei vapri aspirati dal slarium; Dichiarazine cnfrmità C.E. dei pigmenti (per tatuatri) Relazine sul sistema di racclta dei rifiuti; Attestazine della ditta incaricata del trasprt e smaltiment dei rifiuti cntaminati (aghi, lamette, rasi a perdere ecc.), Infrmativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196 del 30 giugn 2003 Si autrizza il trattament dei dati frniti per l espletament delle funzini istituzinali da parte di cdesta Amministrazine, sl cn mdalità e prcedure strettamente necessarie per le perazini e i servizi cnnessi cn i prcediment ed i prvvedimenti che l riguardan. lì Firma

3 Legge n.1 Allegat 1 - Elenc degli apparecchi elettrmeccanici per us estetic ( cme mdificat dal Decret 12/05/2011 n. 110) Vaprizzatre cn vapre nrmale e inizzat nn surriscaldat;. Stimlatri ad ultrasuni e stimlatri a micrcrrenti; Disincrstante per pulizia cn intensità nn superire a 4 ma. Apparecchi per l'aspirazine dei cmedni cn cannule e cn azine cmbinata per la levigatura della pelle cn plvere minerale fluidi materiali equivalenti; Dccia filifrme ed atmizzatre cn pressine nn superire ad 80 kpa; Apparecchi per massaggi meccanici sl a livell cutane, per massaggi elettrici cn scillazine rizzntale rtazine; Rulli elettrici e manuali Vibratri elettrici scillanti; Apparecchi per massaggi meccanici elettrici picchiettanti; Slarium per l abbrnzatura cn lampade UV-A cn applicazini cmbinate indipendenti di raggi ultraviletti (UV) ed infrarssi (IR); Apparecchi per massaggi ad aria idric cn aria a pressine nn superire a 80 kpa; Scaldacera per ceretta; Attrezzi per ginnastica estetica; Attrezzature per manicure e pedicure; Apparecchi per il trattament di calre ttale parziale tramite radifrequenza resistiva capacitiva, Apparecchi per massaggi aspirante cn cppe di varie misure e applicazini in mviment, fisse ritmate e cn aspirazine nn superire a 80 kpa; Apparecchi per infresi estetica sulla placca di 1 ma gni 10 centimetri quadrati; Depilatri elettrici ad ag, a pinza accessri equipllente ad impulsi luminsi per ftdepilazine; Apparecchi per massaggi subacquei, Apparecchi per press - massaggi Elettrstimlatre ad impulsi; Apparecchi per massaggi ad aria cmpressa cn pressine superire a 80 Kpa;. Sft laser per trattament rilassante, tnificante della cute ftstimlante delle aree riflessgene dei piedi e delle mani; Laser estetic defcalizzat per la depilazine; Saune e bagn di vapre.

4 ELENCO DELLE APPARECCHIATURE UTILIZZATE PER L'ATTIVITA' L'impresa cn esercizi in Cmune di Via/Piazza n. dichiara di utilizzare n. apparecchiature, csì specificate: Tip apparecchiatura Marca Crrispndenza cn vce All. 1 L. 1/90, cme mdificat dal Decret 12/05/2011 n. 110 lì, LA DITTA

5 PRO MEMORIA della dcumentazine da presentare - Planimetria dei lcali cn la ripartizine tecnic funzinale degli spazi, lay-ut dell arred, indicazine dei rapprti di areazine ed illuminazine e delle altezze si n - Relazine tecnic-illustrativa. si n - Relazine sulle mdalità di sterilizzazine dell attrezzatura.si n - Certificazine della qualifica prfessinale...si n - Dichiarazine di cme si n e dve è eseguit il lavaggi degli asciugamani ecc.. si n - Elenc apparecchiature*.. si n - Dichiarazine cnfrmità C.E. delle stesse.. si n - Certificazine tinte lavabili e antigraffi.. si n - Certificazine vetrate di sicurezza si n - Certificazine cnfrmità impiant elettric si n - Certificazine cnfrmità impiant idraulic si n autcertificazine del prprietari... si n - Cpia certificat d Agibilità. si n - Attestazine/cntratt della ditta incaricata del trasprt e smaltiment dei rifiuti cntaminati si n (aghi, lamette, rasi a perdere ecc.) Per tatuatri Relazine sul sistema di racclta dei rifiuti (patlgici). si n Dichiarazine cnfrmità C.E. dei pigmenti.. si n * le apparecchiature utilizzate per l attività di estetica, dvrann crrispndere a quelle presenti nell allegat alla L. 1/1990 (cme mdificat dal Decret 12/05/2011 n. 110)