Segnalazione certificata di inizio attività ESTETISTA L.4/1/1990 n.1 e s.m.i. - L.R. 13/2/13 n.4 - D.Lgs 59/10 e s.m.i.- L. 7/8/90 n. 241 e s.m.i.

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1 spazio per la protocollazione All Ufficio Attività Produttive del COMUNE DERUTA per il tramite del SUAPE Segnalazione certificata di inizio attività ESTETISTA L.4/1/1990 n.1 e s.m.i. - L.R. 13/2/13 n.4 - D.Lgs 59/10 e s.m.i.- L. 7/8/90 n. 241 e s.m.i. (compilare in ogni caso) Il/La sottoscritto/a cognome Nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. (per i soli cittadini non comunitari) permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) in qualità di titolare dell'impresa individuale partita IVA sede nel comune di provincia o stato estero C.A.P. iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) presso la C.C.I.A.A. di numero Registro Imprese numero REA in qualità di legale rappresentante della società denominazione / ragione sociale codice fiscale partita IVA sede nel comune di provincia o stato estero C.A.P. iscrizione al Registro Imprese presso la C.C.I.A.A. di numero Registro Imprese numero REA Per eventuali comunicazioni: Telefono Fax

2 Relativamente all esercizio di ESTETISTA indicato nella Sezione A: Inoltra: Segnalazione Certificata di Inizio Attività (S.C.I.A.) per: Sezione B B1 - Apertura di nuovo esercizio B2 Apertura per Subingresso B3 Apertura per Trasferimento Sezione C Variazione di superficie (compilare sempre il quadro A con l assetto finale) Sezione D Variazione Responsabile Tecnico Sezione E Cessazione dell attività (compilare esclusivamente le sezioni A e D ) Sezione A Segnala: CARATTERISTICHE DELL ESERCIZIO (da compilare SEMPRE) Nel caso di trasferimento di sede o modifica di superfici indicare l assetto finale che l esercizio viene ad assumere) Ubicazione dell esercizio in (nel caso di trasferimento indicare l ubicazione di DESTINAZIONE): n. civico / civici Inserito in un centro o polo commerciale, denominato: Estremi dell autorizzazione n. rilasciata il Superfici del locale (in caso di variazione indicare il nuovo assetto) Superficie destinata all attività mq., Superficie destinata ad altri usi (magazzini, depositi, servizi etc.) mq., Superficie destinata ad altra attività ( ) mq., Superficie complessiva dell'esercizio (compresa quella adibita ad altri usi e ad altra attività) mq., Numero posti di lavoro previsti n. addetti : SEZIONE B - APERTURA DELL ESERCIZIO B1 S.C.I.A. di Apertura di Nuovo esercizio B2 S.C.I.A. di Apertura per subingresso Precedente titolare: Cognome o denominazione o ragione sociale nome codice fiscale Subingresso a seguito di: Cessione di azienda/ramo d azienda Affitto d azienda/ramo d azienda Reintestazione al termine di affitto d azienda Successione per causa di morte Altro titolo (donazione, fusione, scissione, conferimento in società, fallimento, altre cause) specificare: Estremi dell atto di trasferimento tra vivi o per causa di morte: Notaio Con studio in: Repertorio n. Raccolta n. Estremi del titolo abilitativo dell esercizio al quale si subentra: Autorizzazione DIA S.C.I.A. N.

3 B3 S.C.I.A. di Apertura per trasferimento Precedente ubicazione dell esercizio: Estremi del titolo abilitativo dell esercizio oggetto di trasferimento: Autorizzazione DIA S.C.I.A. N. SEZIONE C - VARIAZIONE SUPERFICIE DEI LOCALI Ripartizione delle superfici: (Indicare i dati prima delle variazioni) Superficie destinata all attività mq., Superficie destinata ad altri usi (magazzini, depositi, servizi etc.) mq., Superficie destinata ad altra attività ( ) mq., superficie complessiva dell'esercizio (compresa quella adibita ad altri usi e ad altre attività) mq., Le presenti superfici subiranno le variazioni di cui al Sezione A con ampliamento senza modifica dell indirizzo acquisizione del civico con riduzione con modifica dell indirizzo eliminazione del civico Estremi del titolo abilitativo dell esercizio oggetto di variazione: Autorizzazione DIA S.C.I.A. Protocollo N. SEZIONE D - VARIAZIONE DEL RESPONSABILE TECNICO (che deve sempre compilare l allegato 3) Relativamente all esercizio indicato nella sezione A, segnala: che a far data il/la sig./sig.ra viene designato Responsabile Tecnico in sostituzione in aggiunta di Estremi della qualifica professionale di Estetista del nuovo Responsabile Tecnico Rilasciata da Protocollo N. SEZIONE E - CESSAZIONE DELL ATTIVITÀ L attività di Estetica indicata nella sezione A cessa l attività in data in seguito a: cessione d azienda affitto ramo d azienda cessazione definitiva Estremi del titolo abilitativo dell esercizio: Autorizzazione DIA S.C.I.A. Protocollo N.

4 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE - Dichiarazioni di responsabilità obbligatorie (le seguenti dichiarazioni non vanno rese in caso di cessazione dell attività) da COMPILARE SEMPRE A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Circa i REQUISITI MORALI, Il/La sottoscritto/a dichiara: che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 67 D.Lgs.159/2011 e s.m.i (antimafia) di NON essere destinatario di provvedimenti che determinano l applicazione di misure accessorie comportanti l interdizione da una professione o da un arte (art. 30 c.p.) (dichiarazione sostitutiva di certificazione penale); Relativamente al LOCALE identificato alla sezione A, il/la sottoscritto/a dichiara di aver rispettato i regolamenti edilizi le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso i requisiti igienico-sanitari previsti dal Regolamento comunale per la disciplina dell attività di acconciatore e di estetica e dalle normative vigenti che il locale sopracitato è in possesso del seguente titolo abilitativo Estremi Agibilità Intestatario Numero Rilascio Dati Catastali Foglio Particella Subalterno Categoria Classificazione urbanistica dell area Zona PRG Circa i REQUISITI PROFESSIONALI il/la sottoscritto/a dichiara di essere in possesso: della Qualifica Professionale abilitante all esercizio di ESTETISTA riconosciuta dalla Commissione Provinciale per l Artigianato presso la Camera di Commercio di con Verbale n. del ; dell attestato di specializzazione professionale, previsto ai sensi dell art. 3 Legge 1/1990 e s.m.i. (attestato/corso) n. rilasciato dalla Scuola Professionale con sede in a seguito del superamento dell esame teorico-pratico in data, attestato riconosciuto dalla Regione altro titolo abilitante che il socio è in possesso della qualifica professionale abilitante all esercizio di ESTETISTA (Compilare l allegato 2 ); che il socio è in possesso della qualifica professionale abilitante all esercizio di ESTETISTA (Compilare l allegato 2 ). che i requisiti professionali abilitanti all esercizio di ESTETISTA sono posseduti dalla sig.ra/dal sig. che è stato designato Responsabile Tecnico e che ha compilato l allegato 3 ; che è dipendente dell impresa; che il contratto di lavoro sottoscritto con il Responsabile Tecnico prevede una permanenza giornaliera di durata NON inferiore all orario dell esercizio.

5 SOTTOSCRIZIONE Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera. Firma del/della Titolare o Legale Rappresentante Informativa sul trattamento dei dati personali (privacy) Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), dichiara di essere stato informato che: Il trattamento dei dati personali forniti nella presente segnalazione è finalizzato unicamente all attività istruttoria di verifica e controllo pertinente alla segnalazione stessa ed avverrà presso il Comune di Deruta titolare del trattamento, con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; I dati potranno essere comunicati agli incaricati del trattamento presso il SUAPE e gli altri uffici comunali i cui responsabili ne potranno venire a conoscenza; Il conferimento dei dati è obbligatorio per il controllo e la verifica della segnalazione e la loro mancata indicazione comporta l impossibilità di iniziare l attività o dare corso alla variazione comunicata; Ai sensi dell articolo 7 del d.lgs. 196/2003, l interessato ha diritto di accedere ai propri dati personali, chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo la richiesta a questo SUAPE SOTTOSCRIZIONE Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera. Firma del/della Titolare o Legale Rappresentante Informazioni Il presente modello deve essere presentato nei casi di: apertura, trasferimento, subingresso, variazione superfici, variazione / nomina Responsabile Tecnico e cessazione; Il presente modello debitamente compilato in stampatello in modo leggibile e firmato, può essere presentato a mezzo: consegna all ufficio Protocollo P.zza dei Consoli 15 raccomandata A/R; via PEC (una SCIA per ogni invio) [si informa che è in elaborazione il sistema di invio telematico on-line]; Il regolamento comunale per la disciplina dell'attività di acconciatore e di estetista è scaricabile dal sito istituzionale nella sezionee Regolamenti; L attività di Estetica può essere iniziata dalla data di presentazione della SCIA; Allegati (obbligatorio) Copia di un documento di identità in corso di validità di tutti coloro che sottoscrivono; se non stati dichiarati gli estremi a pag. 1 (obbligatorio) Copia Permesso/carta di soggiorno in corso di validità, idoneo all esercizio dell attività economica, e/o copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla Questura (come da nota n. prot /M(8)) del 5/08/2006 del Ministero dell Interno; (obbligatorio) Elenco firmato dal titolare dell attività e dal Responsabile Tecnico, relativo agli apparecchi elettromeccanici utilizzati per l esercizio dell'attività di estetista (L.1/1990 e s.m.i.), nel rispetto del D.M. n. 110 del 12/05/2011 (Allegato 1); (obbligatorio) dichiarazioni requisiti morali e professionali di altre persone (Allegato 2); (obbligatorio) Dichiarazione del possesso dei requisiti professionali (Allegato 3) da compilare a cura di ciascuno dei Responsabili Tecnici designati; nel caso di subingresso (obbligatorio) Atto di trasferimento/cessione o certificazione notarile;

6 Allegato 1 (obbligatorio) Elenco degli apparecchi elettromeccanici utilizzati all interno dell'attività di Estetista (allegato alla legge 1/1990 e, s.m.i.) e del D.M. n. 110 del 12/05/2011 APPARECCHI UTILIZZATI NELL ESERCIZIO DELL ATTIVITA N. MATRICOLA Vaporizzatore con vapore normale e ionizzato non surriscaldato Stimolatori ad ultrasuoni e stimolatori a micro correnti Disincrostante per pulizia con intensita' non superiore a 4 ma Apparecchio per l'aspirazione dei comedoni con cannule e con azione combinata per la levigatura della pelle con polvere minerale o fluidi o materiali equivalenti Doccia filiforme ad atomizzatore con pressione non superiore a 80 kpa Apparecchi per massaggi meccanici al solo livello cutaneo, per massaggi elettrici con oscillazione orizzontale o rotazione Rulli elettrici e manuali Vibratori elettrici oscillant Apparecchi per massaggi meccanici o elettrici picchiettanti Solarium per l'abbronzatura con lampade UV-A o con applicazioni combinate o indipendenti di raggi ultravioletti (UV) ed infrarossi (IR) Apparecchi per massaggio ad aria o idrico con aria a pressione non superiore a 80 kpa Scaldacera per ceretta Attrezzi per ginnastica estetica Attrezzature per manicure e pedicure Apparecchi per il trattamento di calore totale o parziale tramite radiofrequenza restiva o capacitiva Apparecchio per massaggio aspirante con coppe di varie misure e applicazioni in movimento, fisse e ritmate e con aspirazione non superiore a 80 kpa Apparecchi per ionoforesi estetica sulla placca di 1 ma ogni 10 centimetri quadrati Depilatori elettrici ad ago, a pinza o accessorio equipollente o ad impulsi luminosi per foto depilazione Apparecchi per massaggi subacquei Apparecchi per presso - massaggio Elettrostimolatore ad impulsi Apparecchi per massaggio ad aria compressa con pressione superiore a 80 kpa Soft laser per trattamento rilassante, tonificante della cute o fotostimolante delle aree riflessogene dei piedi e delle mani Laser estetico defocalizzato per la depilazione Saune e bagno di vapore IL/I sottoscritto/i dichiara/no che le sopraelencate attrezzature sono conformi a quanto previsto dal D.M. 110/2011 Regolamento di attuazione dell art.10, comma 1 della legge 4 gennaio 1990, n.1, relativo agli apparecchi elettromeccanici utilizzati per l attività di estetica. IL TITOLARE IL RESPONSABILE TECNICO

7 Allegato 2 Il/La sottoscritto/a cognome DICHIARAZIONI REQUISITI MORALI e PROFESSIONALI DI ALTRE PERSONE (amm.ri, soci, comp. coll. sind., ecc. solo per le società quando è stato compilato il quadro autocertificazione) nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M F comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. numero civico telefono DICHIARA ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e degli artt. 67, D. Lgs. n. 159/2011 e s.m.i che non sussistono nei propri confronti cause di divieto/decadenza/sospensione di cui all art. 67, D. Lgs. n. 159/2011 (antimafia); di NON essere destinatario di provvedimenti che determinano l applicazione di misure accessorie comportanti l interdizione da una professione o da un arte (art. 30 c.p.) (dichiarazione sostitutiva di certificazione penale); Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera. Allega fotocopia di valido documento d'identità. Firma DA COMPILARE QUANDO IL SOCIO E PRESTATORE D OPERA di essere in possesso della Qualifica Professionale di riconosciuta dalla Commissione Provinciale per l Artigianato presso la Camera di Commercio di con Verbale n. del ; di essere in possesso dell attestato di specializzazione professionale, previsto ai sensi dell art. 3 Legge 1/1990 e s.m.i. (attestato/corso) n, rilasciato dalla Scuola Professionale con sede in a seguito del superamento dell esame teorico-pratico in data, attestato riconosciuto dalla Regione Altro titolo abilitante Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. ALLEGA copia documento d'identità in corso di validità. Firma

8 Allegato 3 (parte integrante della SCIA) DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE TECNICO PER L ATTIVITA DI ESTETISTA L.4/1/1990 n. 1 e s.m.i.- L.R. 13/2/2013 n. 4 D.Lgs 59/2010 e s.m.i.- L.7/8/1990 n. 241 e s.m.i. Il/La sottoscritto/a cognome nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. (per i soli cittadini non comunitari) permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) DICHIARA Di accettare la nomina a RESPONSABILE TECNICO, con decorrenza dalla data di presentazione della S.C.I.A.(Segnalazione certificata di inizio attività) di cui il presente Allegato 3 fa parte integrante, in qualità di: Socio partecipante al lavoro presente nella compagine societaria Familiare coadiuvante regolarmente iscritto all INPS Dipendente dell impresa Che la nomina è stata conferita dal Sig. quale Titolare della Ditta Individuale: Legale Rappresentante della seguente Società: Altro (da compilare in caso di società) Denominazione o Ragione Sociale Sede legale in Comune di provincia C.A.P. codice fiscale Partita Iva Per l attività di ESTETICA Presso la sede di via Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, previste dall art. 76 (1) del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dall art. 489 C.P. DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Di essere in possesso della qualifica professionale abilitante all esercizio di ESTETISTA avendo conseguito, in alternativa:

9 qualifica riconosciuta dalla competente Commissione Provinciale per l Artigianato di con verbale n. del ; attestato di specializzazione professionale conseguito ai sensi dell art. 3 Legge 1/1990 e s.m.i. n.(attestato/corso) rilasciato dalla Scuola Professionale con sede in a seguito del superamento dell esame teorico-pratico in data, attestato riconosciuto dalla Regione ; Altro titolo abilitante: Dichiara inoltre: di NON rivestire l incarico di Responsabile Tecnico presso altre attività di Estetista. di NON essere titolare di altra ditta individuale artigiana né socio partecipante al lavoro in altra società. che NON sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 67 D.Lgs.159/2011 e s.m.i (antimafia) di NON essere destinatario di provvedimenti che determinano l applicazione di misure accessorie comportanti l interdizione da una professione o da un arte (art. 30 c.p.) (dichiarazione sostitutiva di certificazione penale) [per i non soci] Che il contratto di lavoro sottoscritto prevede una permanenza giornaliera di durata NON inferiore all orario dell esercizio; Che il rapporto di lavoro tra le parti è stato regolarizzato nel puntuale rispetto della vigente normativa che disciplina la materia; Di essere consapevole dell'obbligo di garantire la propria presenza nell esercizio durante lo svolgimento dell attività; Che, relativamente all utilizzo di apparecchi elettromeccanici, di cui alla L.1/1990 e, s.m.i., dichiara di rispettare le modalità di esercizio, di applicazione e le cautele d uso previste nelle schede tecniche-informative contenute nel DM 110/2011 e di avere sottoscritto l allegato 1 riguardante l elenco degli apparecchi elettromeccanici in uso nell attività di estetica; Informativa sul trattamento dei dati personali (privacy) Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), dichiara di essere stato informato che: Il trattamento dei dati personali forniti nella presente segnalazione è finalizzato unicamente all attività istruttoria di verifica e controllo pertinente alla segnalazione stessa ed avverrà presso il Comune di Deruta titolare del trattamento, con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; I dati potranno essere comunicati agli incaricati del trattamento presso il SUAPE e gli altri uffici comunali i cui responsabili ne potranno venire a conoscenza; Il conferimento dei dati è obbligatorio per il controllo e la verifica della segnalazione e la loro mancata indicazione comporta l impossibilità di iniziare l attività o dare corso alla variazione comunicata; Ai sensi dell articolo 7 del d.lgs. 196/2003, l interessato ha diritto di accedere ai propri dati personali, chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo la richiesta a questo SUAPE SOTTOSCRIZIONE Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera. Firma del Responsabile Tecnico Allegati alla Dichiarazione Responsabile Tecnico Copia del documento di identità in corso di validità di tutti coloro che sottoscrivono; (Per i cittadini extracomunitari) Copia del permesso di soggiorno in corso di validità, idoneo all esercizio dell attività economica, e/o copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla Questura (come da nota prot.11050/m/8) del 05/08/2006 del Ministero dell Interno Elenco degli apparecchi elettromeccanici utilizzati per l esercizio dell'attività di estetista nel rispetto del D.M. n. 110 del 12/05/2011 allegato alla L. 1/1990 e, s.m.i., firmato dal titolare dell attività e dal Responsabile Tecnico (Allegato 1)

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