Mal di schiena da ernia al disco? Al PacC la soluzione: l Ozonoterapia TAC Guidata

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1 Mal di schiena da ernia al disco? Al PacC la soluzione: l Ozonoterapia TAC Guidata Nella vita di un uomo ci sono poche certezze e una di queste è che prima o poi soffrirà di mal di schiena. (G. Fabris) Una delle cause più frequenti di mal di schiena è certamente rappresentata dall ernia discale. L ernia del disco lombare sintomatica è una patologia degenerativa del disco intervertebrale che si manifesta con un quadro clinico caratterizzato da mal di schiena, radicolopatia compressiva sciatica o crurale e limitazione o impotenza funzionale. Gli studi di storia naturale indicano che le ernie del disco intervertebrale si riassorbono spesso del tutto o in parte e che la sintomatologia ad esse associata regredisce di frequente con i trattamenti conservativi. Secondo le Linee guida fissate dall Istituto Superiore della Sanità, ernie del disco lombare vengono riscontrate con la diagnostica per immagini con frequenza elevata anche in persone del tutto asintomatiche. L ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella maggior parte dei casi. Cos è l ernia discale? Per comprendere cosa sia un ernia discale si deve prima conoscere la struttura anatomica della colonna vertebrale. La colonna vertebrale è costituita da vertebre (7 cervicali, 12 toraciche e 5 lombari, 5 sacrali e 3-4 coccigee). Ogni vertebra è numerata con un numero crescente dall alto verso il basso, C1-C2-

2 C3 C7-T1-T2-T3 T12-L1-L2-L3-L4-L5-S1. L ultima vertebra lombare, denominata L5, è posta sopra la prima vertebra dell osso sacro, denominata S1. Tra una vertebra e l altra sono interposti dei cuscinetti morbidi denominati dischi intervertebrali, che sono nominati attraverso il numero e la sede della vertebra soprastante e sottostante. Ad esempio il disco C4-C5 è il disco compreso tra la quarta e la quinta vertebra cervicale, mentre il disco compreso tra la quarta e la quinta vertebra lombare si chiamerà disco L4-L5. Nella maggior parte dei casi, l ernia del disco si verifica nella regione lombare (il 95% in L4-L5 e L5- S1), seguita dalla regione cervicale (il più delle volte C5-C6, C6-C7) e quindi dalla toracica per solo 0,15%/4,0% dei casi. I dischi toracici sono infatti molto stabili e le ernie in questa regione sono piuttosto rare. I dischi intervertebrali hanno uno spessore che va dai 6-7 mm ai mm ed un diametro uguale a quello delle vertebre adiacenti e fungono da ammortizzatori tra una vertebra e l altra.

3 Quando ci pieghiamo il disco si modifica in modo da favorire il movimento della colonna vertebrale. Quando saltiamo il disco permette di attenuare l urto sulle vertebre. Questa deformabilità del disco è legata alla sua struttura: una parte centrale morbida e ricca di acqua, chiamata nucleo polposo, ed una parte periferica costituita da materiale più resistente e fibroso, denominata anulus fibroso. Per ragioni non del tutto chiare (sovraccarico? predisposizione individuale? difetti di postura? fumo?) la parte esterna fibrosa può perdere la sua capacitàà di contenere come una cintura il nucleo polposo. Questo determina la fuoriuscita del nucleo con la formazione dell ernia discale. Perché ho dolore? Le lacerazioni del disco determinano il rilascio di mediatori chimici dell infiammazione che possono causare un dolore severo anche in assenza di una compressione diretta delle radici nervose: si tratta

4 di radicolite chimica, cioè di un processo infiammatorio che coinvolge le radici nervose dei nervi nel punto in cui questi fuoriescono dalla colonna vertebrale. Il nervo è infiammato alla sua origine ma il dolore si può sentire in ogni punto in cui il nervo arriva. La regione sofferente il piede, il braccio o la gamba può essere perfettamente sana, ma il nervo comunica al cervello informazioni scorrette perché il cavo di trasmissione rappresentato dal nervo stesso trasmette in modo anomalo i dati. Il dolore è al piede, ma la causa del dolore è alla schiena. Alcuni pazienti presentano un dolore associato alla schiena o al collo, altri invece manifestano sofferenza solo alla periferia della gamba o del braccio. Questo appartiene alle caratteristiche di ogni singola compressione e, soprattutto, al numero e alla qualitàà delle fibre nervose coinvolte dall infiammazione. L infiammazione è la causa del dolore da ernia discale: il nervo fa male quando è infiammato non quando è compresso. Un nervo compresso, ma non infiammato, dà una percezione di corrente elettrica lungo il suo decorso, proprio come quando si urta il gomito su qualche spigolo. Certo, un nervo può essere sia infiammato che compresso e in questo caso il dolore è ancora più intenso. Questo spiega l uso di farmaci antinfiammatori per trattare il dolore causato da ernie discali e protrusioni, ma spiega ancora meglio perché sia possibile avere un ernia discale e non sperimentare dolore. Molte persone infatti hanno ernie o protrusioni discali della colonna senza avere mai percepito dolore. Con queste basi si può ora comprendere per quale motivo si abbia oggi un approccio molto più conservativo, cioè non chirurgico, alle ernie discali. Quanto sono diffuse le ernie al disco? Le ernie discali si manifestano più spesso tra i 30 e i 50 anni, quando il nucleo centrale è ancora ben idratato e gelatinoso. Con l età il nucleo polposo cambia, si disidrata progressivamente e il rischio di formazione di ernie si riduce. La prevalenza nel corso della vita di ernia del disco lombare è stata stimata pari all 1-3% nei paesi occidentali. Nel 1999 l indagine ISTAT sullo stato di salute in Italia segnala che l 8,2% della popolazione ha riferito di essere affetto da «lombosciatalgia» (7,3% maschi e 9,3% femmine). L ernia discale: un fenomeno dinamico La sintomatologia determinata dall ernia può risolversi spontaneamente o con i trattamenti conservativi: numerosi studi di diagnostica per immagini hanno provato che le ernie del disco lombare, in un elevata quota di casi, regrediscono del tutto o in larga parte. Il miglioramento è rapido entro i primi tre mesi ed è attribuibile a meccanismi di riassorbimento cellulare mediato da citochine senza reazione fibroblastica. L ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella maggior parte dei casi. Il 95% dei pazienti con mal di schiena invalidante è in grado di ritornare al lavoro entro tre mesi dall insorgenza della sintomatologia senza ricorrere alla chirurgia.

5 Sono invece rare le ernie del disco che provocano compressioni estese, usualmente considerate come chiare indicazioni all intervento chirurgico. Queste lesioni regrediscono di frequente spontaneamente o migliorano dal punto vista clinico con i trattamenti conservativi: le probabilità di riassorbimento aumentano infatti con le dimensioni dell ernia e con l entità della migrazione dallo spazio discale. Anche i deficit neurologici motori causati da ernia del disco lombare (a eccezione della sindrome della cauda equina e della perdita progressiva della funzione motoria) avrebbero dunque una storia naturale favorevole. Il mal di schiena? NON SOLO ERNIA DISCALE!!! L anamnesi e l esame clinico del paziente con mal di schiena e/o dolore radicolare devono essere orientati a identificare i casi in cui i sintomi possono dipendere da malattie sistemiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive che coinvolgono il rachide. I pazienti che presentano, oltre al dolore lombare irradiato o meno, i cosiddetti semafori rossi devono prestare estrema attenzione: 1. deficit neurologico esteso e/o progressivo; 2. anamnesi positiva per tumore, calo ponderale non spiegabile, astenia protratta; 3. febbre; 4. dolore ingravescente continuo a riposo e notturno; 5. traumi recenti, assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi; 6. quadro clinico della sindrome della cauda equina con anestesia a sella in regione perineale, ritenzione o incontinenza urinaria e/o fecale, ipostenia bilaterale degli arti inferiori; Solo un accurata visita medica permette di escludere patologie ben più gravi di un ernia discale! Quali sono i fattori di rischio? Sono considerati fattori di rischio le occupazioni sedentarie e l inattività fisica, il sovrappeso, l alta statura, la guida di veicoli a motore prolungata e costante, le vibrazioni, i lavori a elevato impegno fisico soprattutto se comportano abitualmente il sollevamento manuale di carichi e le gravidanze. Gli esami diagnostici: TAC o Risonanza Magnetica? Considerata l elevata frequenza di remissione del quadro clinico spontanea o a seguito di trattamenti conservativi, nei casi in cui non siano presenti i semafori rossi, si raccomanda di attendere almeno 4-6 settimane dall insorgenza dei sintomi prima di effettuare gli accertamenti di diagnostica per immagini.

6 TAC e Risonanza Magnetica (RM) si equivalgono in termini di accuratezza diagnostica, ma la RM ha il vantaggio di non esporre il paziente al rischio radiologico. I medici responsabili della gestione clinica del paziente devono correlare le informazioni dei referti della diagnostica per immagini con la situazione clinica, spiegando che il riscontro radiologico di protrusioni discali asintomatiche è frequente nella popolazione generale. L impiego dei mezzi di contrasto endovenosi con TAC o RM trova indicazione nella diagnostica dell ernia del disco lombare solo in pazienti già sottoposti a intervento chirurgico e solo nei casi in cui lo studio senza mezzo di contrasto sia risultato non conclusivo. La radiografia della colonna non è indicata come esame di routine in pazienti con dolore radicolare, salvo che in caso di sospetta frattura vertebrale o di sospetta spondilite anchilosante. Non si raccomanda l effettuazione di routine dei test elettrofisiologici. Ozonoterapia Un po di storia Il trattamento delle ernie e delle protrusioni discali con Ozono è stato introdotto in Italia a partire dal 1980 grazie ad un ortopedico, il Dott. Cesare Verga. Allora il trattamento prevedeva l infiltrazione dei muscoli paravertebrali con un volume di gas molto elevato. Nel 1984 il Dott. Verga presentò i suoi risultati ad un congresso medico non ricevendone grandi lodi, ma i pazienti guariva ugualmente. A partire dagli anni 90 iniziarono a comparire i primi articoli scientifici su riviste mediche con una casistica progressivamente più numerosa. Buona parte del mondo medico continuava a ritenere la tecnica priva di efficacia, ciò nonostante i pazienti continuavano a guarire. L ozonoterapia arriva ai primi anni del 2000 con casistiche ormai imponenti, grazie anche al lavoro instancabile di un neuroradiologo di Brescia, il Dottor Matteo Bonetti, motivato dalla stima di un autorità indiscussa della neuroradiologia mondiale, il Prof. Marco Leonardi. In un periodo di 10 anni vengono pubblicati centinaia di articoli con adeguati criteri di raccolta dati e analisi statistiche dei risultati: in una parola scientifici. Il mondo sanitario, pur comprensibilmente restio ad accogliere una terapia basata sull uso di un gas, progressivamente si incuriosisce. Alla diffusione dell Ozono si accompagna la presenza di un suo uso da parte di personale non medico e il manifestarsi di una serie di problematiche legate agli effetti collaterali che determineranno una circolare da parte del Ministro della Sanità Sirchia che ne sospende l uso in Italia. A questo seguirà qualche mese dopo la sospensiva della circolare ministeriale a cura del TAR Lazio e la fondamentale Circolare della Regione Lombardia che ne autorizza l uso esclusivamente in ambulatori medici e a cura di personale medico. In quegli anni si sviluppa un analisi più approfondita degli effetti collaterali legati alla somministrazione di miscele di Ossigeno-Ozono per il trattamento di ernie e protrusioni discali e più in generale di ogni trattamento infiltrativo. Ne usciranno diversi articoli con la segnalazione delle cause e dei provvedimenti da adottare per evitare ogni effetto collaterale importante, vengono rivisitate le diverse tecniche e viene dimostrato in modo scientifico che dosaggi e volumi di Ossigeno-Ozono

7 devono rientrare in determinati parametri per ottenere contemporaneamente la risoluzione del quadro patologico e la sostanziale assenza di effetti collaterali. Le tecniche In questi anni sono seguiti corsi e congressi in Italia e nel mondo con l obiettivo di formare e creare cultura scientifica attorno al mondo dell Ozonoterapia. Attualmente per il trattamento dell ernia discale sono previste tre tecniche: 1. Paravertebrale 2. Intraforaminale con guida radiologica (Amplificatore di brillanza, TAC) 3. Intradiscale Sebbene in molti casi le indicazioni si sovrappongano e quindi è possibile trattare un ernia o una protrusione con più di una tecnica, il medico esperto può suggerire la metodica migliore in base alla morfologia e alla sede dell ernia, nonché basandosi sui sintomi e sulle caratteristiche del paziente. Tecnica paravertebrale Rappresenta la tecnica storica, la madre di tutti i trattamenti con ozono della colonna vertebrale. Senza dubbio è la metodica più utilizzata. Relativa semplicità, grande efficacia terapeutica, pochi effetti collaterali (con tecnica adeguata!), poche controindicazioni. Il paziente deve essere disposto su un lettino con la schiena rivolta verso l alto. Identificato lo spazio sede dell ernia o della protrusione si somministra una miscela di ossigeno-ozono in corrispondenza dei muscoli posti lateralmente alla colonna vertebrale. La somministrazione avviene attraverso aghi molto sottili e, normalmente, non risulta particolarmente dolorosa. Trova indicazione in molte patologie della colonna vertebrale: ernia discale protrusione discale artrosi stenosi canale vertebrale. Le percentuali di risoluzione del quadro doloroso raggiungono il 75-80% di risultati positivi. Tecnica intraforaminale Il trattamento con miscela di Ossigeno-Ozono in sede intraforaminale prevede l uso di un Amplificatore di brillanza o della TAC per il preciso posizionamento dell estremità dell ago nel punto di uscita del nervo infiammato dal canale spinale. Il trattamento è eseguito dopo un accurata disinfezione della cute, seguita da un anestesia locale con ghiaccio spray. Raramente risulta dolorosa per il paziente che, dopo circa minuti, può ritornare al suo domicilio.

8 Questa tecnica rappresenta l evoluzione e il perfezionamento delle classiche somministrazioni paravertebrali. L Ozono arriva esattamente sulle radici nervose sofferenti a causa dell ernia o della protrusione. L uso delle apparecchiature radiologiche permette di verificare in continuo l accuratezza della metodica. La tecnica risulta importante per diverse ragioni: 1. La maggiore rapidità nella risoluzione del quadro doloroso. 2. La somministrazione di Ozono nella più immediata prossimità sia del nervo che del ganglio spinale, altra struttura anatomica coinvolta nella genesi del dolore da compressione discale. 3. La possibilità di trattare e documentare radiologicamente la diffusione di Ossigeno-Ozono evitando ogni complicanza. 4. L esecuzione di somministrazioni accurate anche in regioni sovvertite per la presenza di cicatrici a causa di precedenti interventi chirurgici (ad esempio nella sede di dolore residuo post intervento chirurgico). Solitamente si eseguono 4-5 infiltrazioni ad intervalli di una-due settimane, oppure si esegue una prima infiltrazione intraforaminale seguita da un ciclo infiltrativo classico paravertebrale. Le percentuali di risoluzione del quadro doloroso raggiunge l 85% di risultati positivi. Tecnica intradiscale Rappresenta la tecnica meno nota ai pazienti sebbene sia la più rappresentata nel mondo della letteratura scientifica. Sono stati descritti più di pazienti trattati con questa tecnica negli ultimi 10 anni, i risultati ottenuti sono stati descritti con due semplici parole: very impressive! davvero impressionante! I risultati ottenuti, specie in alcune tipologie erniarie o protrusive, sono simili alla chirurgia, a differenza degli effetti collaterali, decisamente minori sia nel numero che nella qualità. Trova una tipica indicazione in tutte le forme di protrusione (cioè con anulus fibroso integro) con sintomi che non rispondono a trattamenti meno invasivi. Non vi sono però controindicazioni assolute al trattamento di ernie contenute. Il paziente non necessita di anestesia o sedazione. Attraverso una guida radiologica (amplificatore di brillanza o TAC) viene inserito un ago nel disco deformato e viene somministrato un piccolo quantitativo di Ossigeno-Ozono in grado di determinare una decompressione del disco attraverso un processo di disidratazione. Al termine del trattamento in alcuni centri segue, durante la fuoriuscita dell ago, una somministrazione di ozono in sede intraforaminale; in altri centri viene invece somministrato del cortisone per favorire, in un caso come nell altro, il processo antinfiammatorio a carico del nervo, processo che sta alla base della risoluzione del dolore da ernia o protrusione discale. Le percentuali di risoluzione del quadro doloroso raggiunge l 85% di risultati positivi. Quale tecnica scelgo?

9 È importante affidarsi ad un medico di cui si abbia fiducia. I pellegrinaggi da diversi medici per confrontare i diversi pareri, mentre sono comprensibili da un punto di vista razionale, producono solo un estrema confusione. Poiché molte persone soffrono di mal di schiena o sciatalgia sarà facile trovare molte persone, conoscenti e amici che suggeriscono trattamenti estremamente diversi tra loro. Una scelta intelligente è quella di partire da tecniche poco invasive per terminare, in assenza di risposta, con tecniche più invasive. Questo approccio rappresenta il criterio suggerito dalle maggiori società scientifiche. Quando scegliete una terapia (conservativa o chirurgica) chiedete sempre le percentuali di successo e di recidiva e, soprattutto, quali sono le complicanze associate alle diverse tecniche.