CHIRURGIA E RIABILITAZIONE DEL RACHIDE

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1 Dipartimento Area Medica 2^ Unità Operativa di Recupero e Rieducazione Funzionale Dott. Giovanni B. Camurri Dirigente II livello Dipartimento Emergenza Urgenza Unità Operativa di Neurotraumatologia Dott. Marco Ruini Responsabile CHIRURGIA E RIABILITAZIONE DEL RACHIDE

2 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 Indice Introduzione pag. 3 Cenni di anatomia pag. 5 Principali patologie pag. 10 Soluzioni chirurgiche pag. 16 Programma riabilitativo dopo intervento alla colonna vertebrale pag. 22 Esercizi pag. 24 A cura di Dott. Claudio Tedeschi Unità Operativa di Recupero e Rieducazione Funzionale Dott. Marco Ruini Unità Operativa di Neurotraumatologia I Terapisti dell U.O. di Recupero e Rieducazione Funzionale Realizzazione Grafica Ufficio Sviluppo Organizzativo - ASMN pag. 2 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

3 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide I N T R O D U Z I O N E La patologia della colonna vertebrale è una delle malattie di più frequente riscontro nella popolazione: si calcola che almeno 9 persone su 10 nell arco della propria esistenza sono soggetti ad episodi di lombalgia nelle sue diverse forme cliniche. Questo comporta una notevole dispersione di risorse sia in termini di terapia (Fans, cortisonici, terapie fisiche, terapie termali fino ad interventi chirurgici) sia in termini di perdita di giornate di lavoro perché le percentuali di popolazione colpita è sempre più in giovane età. Oggi si è avviata anche una notevole sensibilizzazione nei confronti di alcuni fattori favorenti l insorgenza delle lombalgie (le posture scorrette, gli ambienti di lavoro non ergonomici, l attività fisica non eseguita o eseguita in modo scorretto, ecc.). Nonostante questo purtroppo alcuni pazienti, al termine del ciclo terapeutico incruento devono ancora ricorrere al trattamento di tipo chirurgico. Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 3

4 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 Questo opuscolo è rivolto a questo tipo di pazienti e si articola su tre punti: una che affronta il discorso di chiarimento delle basi anatomiche, una che illustra le principali attività e soluzioni chirurgiche offerte dall Arcispedale S. Maria Nuova, una che affronta la fase riabilitativa iniziale. L esposizione è volutamente semplice e i concetti sono resi per principi generali non sempre scientificamente precisi perché il primo scopo del libretto è fornire una informazione il più fruibile e precisa possibile per l utente. pag. 4 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

5 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide CENNI DI ANATOMIA La colonna vertebrale, detta rachide, è la struttura portante del nostro corpo. Vista dal retro appare dritta ; è formata da ossa sovrapposte (vertebre ) collegate tra di loro da articolazioni, legamenti e muscoli. All interno delle vertebre vi è il canale vertebrale che contiene il midollo spinale dal quale partono i nervi. Descriveremo ora rapidamente l anatomia delle vertebre del midollo e dei dischi intervertebrali per passare ad una descrizione delle patologie di più frequente riscontro (artrosi, ernia discale). Successivamente prospetteremo le soluzioni chirurgiche offerte dalla nostra azienda e la fase iniziale del trattamento riabilitativo. Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 5

6 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 VERTEBRE LORDOSI CERVICALE CIFOSI DORSALE LORDOSI LOMBARE La colonna osservata di lato presenta delle curvature. Si parla di cifosi quando la curva descrive una concavità rivolta anteriormente (tratto toracico e sacrale). Si parla di lordosi quando la concavità è rivolta posteriormente (tratto cervicale e lombare). Si parla di ipercifosi e iperlordosi se le curve aumentano molto la loro ampiezza. Il rachide cervicale (lordosi cervicale) è formato da 7 vertebre. Il rachide dorsale (cifosi dorsale) è formato da 12 vertebre. Il rachide lombare lordosi lombare) è formato da 5 vertebre. Il sacro è formato da 5 vertebre. Il coccige è formato da 4 5 vertebre. pag. 6 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

7 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide Le vertebre sono formate anteriormente da un corpo vertebrale di forma grossolanamente rettangolare. Dietro al corpo ci sono 4 formazioni ossee che sono i 2 peduncoli anteriormente e le 2 lamine posteriormente le quali si fondono nel processo spinoso, massa ossea palpabile toccando posteriormente la schiena. Lateralmente vi sono 2 processi trasversi su cui sono situate le faccette articolari per le vertebre sopra e sotto stanti. Si descrive così un canale, il canale midollare, dentro cui scorre il midollo spinale VERTEBRE IN LATERALE FACCETTE ARTICOLARI CORPO VERTEBRALE PROCESSO SPINOSO PROCESSO TRASVERSO FACCETTA ARTICOLARE PEDUNCOLO LAMINA CANALE MIDOLLARE LAMINA FACCETTA PROCESSO TRASVERSO PEDUNCOLO CORPO VERTEBRALE VERTEBRA VISTA DALL ALTO Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 7

8 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 MIDOLLO Il midollo spinale è un grosso fascio di cordoni nervosi in comunicazione e continuità con il cervello che scende nel canale midollare lungo tutta la colonna fino al rachide lombare. RADICI NERVOSE Mentre scende, il midollo spinale lascia delle radici nervose che passano attraverso le vertebre e vanno a finire in periferia per dare sensibilità e movimento ai vari gruppi muscolari. MIDOLLO Molto grossolanamente il tratto cervicale dà sensibilità e movimento alle braccia; il tratto lombo sacrale dà sensibilità e movimento alle gambe. Il medico nella visita esamina gli arti proprio per poter risalire al verosimile livello della lesione rachidea. RADICI NERVOSE pag. 8 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

9 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide Il disco è costituito da una porzione centrale fibroelastica (denominata nucleo polposo) e da una porzione periferica più rigida (anello fibroso) che ha la funzione di contenimento ed incarceramento del nucleo polposo. NUCLEO POLPOSO ANELLO FIBROSO Il disco ha funzione di ammortizzare gli urti e traumi durante il corso della nostra vita e di garantire la capacità di movimento in ogni singolo spazio vertebrale. ANULO FIBROSO Questi sono i parametri fondamentali per avere spazi vertebrali normali : 1) corpo vertebrale tendenzialmente a forma rettangolare, 2) distanza intervertebrale e quindi altezza del disco intervertebrale costante e ben rappresentata, 3) netta distinzione tra nucleo polposo e anulus fibroso. VERTEBRA LEGAMENTO FACCETTE ARTICOLARI NUCLEO POLPOSO Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 9

10 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 PRINCIPALI PATOLOGIE L invecchiamento, l uso non appropriato della colonna vertebrale ed eventuali traumi, favoriscono le alterazioni più comuni del rachide che sono l artrosi e l ernia discale. RIDOTTO SPAZIO DISCALE OSTEOFITI FORAME DI CONIUGAZIONE A ciò si associa dal punto di vista chirurgico la stenosi che è una restrizione del canale midollare di varia origine. L artrosi è un fenomeno degenerativo della colonna nel suo complesso che, entro certi limiti è assolutamente fisiologica non è cioè una malattia, ma una naturale evoluzione dell invecchiamento globale del corpo umano. Può però succedere che il processo artrosico diventi rilevante e quindi doloroso ed invalidante per il paziente. Abbiamo alcuni fenomeni fondamentali di alterazione sul corpo vertebrale e sul disco: 1) degenerazione di nucleo polposo che fibrotizza e si confonde con l anulus fibroso, 2) riduzione di altezza dello spazio discale, pag. 10 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

11 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide 3) formazione degli osteofiti i quali sono becchi ossei che alterano la normale forma rettangolare dell osso e possono pungere le radici nervose che escono dalla colonna. Sono espressione di degenerazione dei processi riparativi di osso e cartilagine. Questo si traduce nella perdita progressiva di movimento e di resistenza agli urti oltre alle possibilità di sciatalgia per irritazione della radice che parte dagli osteofiti. Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 11

12 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 ANULO FIBROSO RADICE NERVOSA COMPRESSA DALL ERNIA NUCLEO POLPOSO ERNIA DISCALE L ernia discale rappresenta la fuoriuscita del nucleo polposo dalla sua sede attraverso l anulus fibroso. La degenerazione progressiva del disco intervertebrale provoca la comparsa di fissurazioni nella parte più esterna del disco intervertebrale, l anulo fibroso, all interno del quale tende ad incunearsi il nucleo polposo. pag. 12 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

13 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide Quando il nucleo polposo migra all interno del canale vertebrale origina una ernia del disco che può comprimere il midollo spinale e le radici nervose provocando blocchi rachidei dolorosi con irradiazione del dolore agli arti. Se la compressione è cervicale il dolore sarà irradiato agli arti superiori; se la compressione è lombo sacrale il dolore sarà irradiato agli arti inferiori. ERNIA LATERALE ERNIA PARAMEDIANA Ci sono diversi tipi di ernia in diversi pazienti come documentato dalla figura sottostante da ciò nasce anche la necessità di scelte terapeutiche diverse da individuo a individuo. ERNIA FORAMINALE ERNIA MEDIANA Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 13

14 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 LEGAMENTO LONGITUDINALE POSTERIORE Ci sono altre due strutture importanti dal punto di vista chirurgico che sono di natura legamentosa: il legamento longitudinale posteriore che è appoggiato sulla parte posteriore dei corpi vertebrali e svolge anche un azione contenitiva del disco; PEDUNCOLI RESECATI i legamenti gialli che mettono in connessione le lamine delle vertebre vicine LEGAMENTO LONGITUDINALE POSTERIORE pag. 14 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

15 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide La stenosi è una restrizione del canale midollare che comporta una progressiva sofferenza del midollo con sintomi che possono coinvolgere il controllo dell apparato urinario e intestinale e dare dolore o formicolio agli arti inferiori fino ad episodi di cedimento. CANALE MIDOLLARE NORMALE Il segno più tipico è la claudicatio cioè una progressiva diminuzione dell autonomia del cammino con insorgenza sempre più rapida di parestesie e dolori agli arti inferiori. STENOSI CONGENITA Peduncoli e Lamine brevi Può essere determinata sia da cause anatomiche che traumatiche. STENOSI ARTROSICA Ipertrofia faccette Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 15

16 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 SOLUZIONI CHIRURGICHE La stabilità della colonna è una qualità per cui la struttura vertebrale mantiene la sua coesione in tutte le posizioni fisiologiche. CORPO VERTEBRALE La stabilità si basa sulla integrità di 3 colonne: una anteriore costituita dall insieme dei corpi vertebrali e dei dischi e due colonne posteriori comprendenti le faccette articolari delle vertebre sovrapposte. La rimozione di una colonna non determina instabilità. FACCETTA ARTICOLARE SX L obiettivo dei nostri interventi, quando possibile, è di agire su uno solo dei pilastri (disco o faccette) per non compromettere la stabilità globale della colonna. pag. 16 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

17 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 17

18 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 LAMINA FORAME DI USCITA DEL NERVO CANALE MIDOLLARE LAMINA VERTEBRA VISTA DALL ALTO VERTEBRE IN LATERALE RADICE NERVOSA Ernia Discale Lombare 1. Discectomia microchirurgica Si esegue una incisione di 2,5 cm mediana a livello dello spazio discale interessato. Si posiziona un divaricatore specifico per la microchirurgia. Con l utilizzo dei microscopio operatorio si entra nel canale vertebrale senza sacrificare la lamina ossea. Identificata la radice nervosa bloccata e sollevata dalla ernia discale si allarga il suo canale osseo (foraminotomia) in modo da aumentarne la mobilità. Si rimuove il materiale discale estruso. Si svuota completamente lo spazio discale (discectomia) per ridurre il rischio di nuove ernie discali. Si chiude la ferita con sutura intradermica riassorbibile. I vantaggi dell intervento con tecnica microchirurgica sono: piccola incisione con minor danno delle strutture muscolari e ossee ridotta cicatrice chirurgica ridotto rischio di instabilità postoperatoria perché viene risparmiata la struttura ossea minima degenza ospedaliera (tempo medio di degenza 2 giorni) - convalescenza più breve con ripresa della autonomia dal giorno seguente pag. 18 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

19 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide 2.Microdiscetomia endoscopica Intervento identico a quello microchirurgico. Si utilizza un endoscopio al posto del microscopio. Incisione di 1,5 cm. Vantaggi rispetto all intervento microchirurgico classico: incisione ancora più piccola, possibilità di intervento in day hospital, semplificazione dell intervento negli obesi. Obiettivi dell intervento Scomparsa della sciatalgia.- nel 97% dei casi. Ripresa di una normale attività fisica e lavorativa nell arco di un mese. Scomparsa della lombalgia: la percentuale di successo si riduce in quanto la lombalgia è spesso dovuta alla debolezza del rachide o ad altre degenerazíoni discali. Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 19

20 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 BULDGING DISCALE Stenosi Lombare I.Emilaminectomia con foraminotomia monolaterale LEGAMENTO LONGITUDINALE POSTERIORE Con tecnica microchirurgica apertura del canale vertebrale da un lato solo con rimozione di una o più emilamine. Apertura dei forami di tutti i nervi compressi. Al termine si ottiene l allargamento del canale vertebrale e la liberazione dei nervi di quel lato senza modificare la stabilità del rachide in quando vengono lasciati integri le faccette articolari e i dischi. Adatto ai pazienti con sintomi da un lato solo. Vantaggi: approccio microchirurgico, minima cicatrice, ridotto danno muscolare, il paziente viene alzato il giorno seguente, degenza media 3 giorni. Obiettivi dell intervento evitare la progressione dei sintomi, recupero di una normale deambulazione, riduzione del dolore. pag. 20 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

21 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide 2.Emilaminectomia con foraminotomia bilaterale Simile al precedente. Dopo aver eseguito la emilaminectomia da un lato e la foraminotomia dallo stesso lato il microscopio permette di raggiungere e liberare i nervi del lato opposto semplicemente ruotando il paziente. Il sacrificio osseo è quindi minimo. GLOSSARIO 1. Discectomia: rimozione del disco intervertebrale (asportazione completa di disco e anulus fibroso). 2. Discetomia: rimozione del materiale discale estruso e appiattimento del disco senza diiscectomia. 3. Foraminotomia: apertura del canale osseo di uscita del nervo. 4. Laminectomia: rimozione di tutta la lamina ossea della vertebra. 5. Emilaminectomia: rimozione della sola emilamina di un lato. 6. Emiartrectomia: rimozione di una faccetta articolare. 7. Ernia discale estrusa: fuoriuscita del nucleo polposo del disco all interno del canale vertebrale con lacerazione e superamento del legamento longitudinale posteriore. 8. Ernia discale sottolegamentosa: fuoriuscita del nucleo polposo del disco all interno del canale vertebrale ma trattenuta dal legamento longitudinale posteriore ancora integro. 9. Bulging discale: protrusione del disco all interno del canale vertebrale. 10. Protrusione discale: sinonimo di bulging. 11. Stenosi vertebrale: restringimento del canale vertebrale cervicale, dorsale o lombare. 12. Interlaminotomia: apertura del canale vertebrale con rimozione del solo legamento giallo e senza sacrificio osseo. 12. Fusione intersomatica: svuotamento dello spazio discale e interposizione di un frammento osseo per realizzare la fusione di due corpi vertebrali. Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 21

22 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 PROGRAMMA RIABILITATIVO DOPO INTERVENTO ALLA COLONNA VERTEBRALE Consigli e informazioni al paziente La postura nel letto è libera. E consigliabile un materasso ortopedico e/o supporto rigido. Il cuscino deve essere di altezza tale da mantenere un buon allineamento con il tronco. N.B. E fondamentale alternare le posizioni muovendosi frequentemente ogni minuti. Come alzarsi dal letto Girarsi sul fianco Seduta sul letto con spinta delle braccia Attendere qualche minuto prima di alzarsi in piedi pag. 22 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

23 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide Posizione seduta Sedia con schienale alto e braccioli. Colonna aderente allo schienale con flessione delle anche e delle ginocchia a 90 Piedi appoggiati a terra o su uno sgabello. Alzarsi dalla sedia POSIZIONE CORRETTA Spostare i piedi sotto il piano della sedia, appoggiare le mani sulle coscie o sui braccioli Alzarsi imprimendo una spinta sulle braccia e sulle gambe. Cammino Con bustino, prescritto dallo specialista. La stazione eretta va mantenuta evitando di piegare le spalle in avanti. Attività della vita quotidiana Nella maggior parte dei casi il paziente conserva una buona autonomia. Da evitare: 1) flessione accentuata del rachide, 2) rotazione laterale, 3) sollevare pesi, 4) lavori domestici ( es. lavare pavimenti, pulire vetri, ecc.). Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 23

24 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 ESERCIZI Da effettuarsi dal 1 al 15 giorno dopo l intervento. Stiramento della radice Serve come allungamento dei muscoli posteriori della coscia (ischio crurali) e per fare scorrere la radice del nervo, onde evitare retrazioni e intrappolamento da parte della ferita chirurgica. Posizione di partenza: supina a gambe flesse. Posizione intermedia: piegare la coscia sul tronco. Posizione di arrivo: estendere gradatamente la gamba. Se si avverte dolore (non sensazione di stiramento) l esercizio non va forzato, ma eseguito per un arco di movimento non doloroso. pag. 24 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

25 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide Allungamento dei glutei Serve per elasticizzare la muscolatura glutea Paziente supino, gambe flesse. Inspirare Flettere la gamba sul torace, espirando Mantenere la flessione per 10 secondi circa Ripetere con l altra gamba Retroversione di bacino Serve per iniziali mobilizzazioni della colonna Paziente supino, gambe flesse Contraendo gli addominali e i glutei, spingere il bacino contro il piano di appoggio Mantenere la posizione per 10 secondi circa, poi rilassarsi Ripetere l esercizio per 10 volte circa. Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 25

26 Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000 Respirazione diaframmatica Paziente supino, ginocchia flesse. Mani sull addome. Inspirare dal naso, gonfiando l addome. Espirare dalla bocca, sgonfiando l addome e contraendo i muscoli addominali. Contrazione isometrica del quadricipite Paziente supino, ginocchia estese. Piede destro flesso a 90. Contrarre il muscolo della coscia per 5 secondi, poi rilasciare. Ripetere con la gamba sinistra L esercizio va ripetuto più volte nella giornata. La sequenza e la frequenza degli esercizi vanno adattate al singolo decorso clinico post chirurgico. pag. 26 Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

27 Gennaio Chirurgia e Riabilitazione del Rachide Esercizi per gli arti inferiori Posizione seduta Estendere l arto inferiore e mantenere la posizione per 5 secondi Ritorno Ripetere l esercizio a gambe alterne. Esercizi arti inferiori Posizione seduta, ginocchia leggermente divaricate, mani all interno delle coscie Chiudere le coscie ponendo resistenza con le mani. Posizione seduta, ginocchia unite, mani all esterno delle coscie Aprire le coscie ponendo resistenza con le mani. Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia pag. 27