QUESTIONARIO INFORMATIVO

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1 QUESTIONARIO INFORMATIVO 1. Informazioni personali a. In quale delle tre figure che seguono (A, B, C) rientra il Proponente di questa assicurazione? A B C Professionista Individuale che intende stipulare l assicurazione per se stesso STUDIO ASSOCIATO che intende stipulare l assicurazione per conto proprio e per conto di tutti i Professionisti che lo compongono (elencati alla voce 2 che segue) Dipendente di Ente Pubblico o Azienda sanitaria pubblica. Indicare il nome dell Ente/Azienda Convenzione S.S.N. Dipendente struttura privata Ospedaliero a tempo pieno Intra moenia Extra moenia Ambulatoriale a tempo pieno b. Contraente Cognome e Nome Data di nascita: Luogo di nascita Professione Codice Fiscale Anno di Laurea P.IVA Anno di inizio attività Anno e Numero di iscrizione all Albo Indirizzo di residenza: via comune Prov. Indirizzo dello studio professionale: Laurea in: Specializzato in: Diploma in: Specializzando in: c. Sedi secondarie Se lo Studio ha anche sedi secondarie, precisare le località ove ciascuna è situata (se lo spazio non è sufficiente, provvedere con foglio separato, datato e firmato). 1 2 P a g. 1 12

2 d. Fatturato Fatturato passato esercizio Fatturato stimato corrente 2. Informazioni sull attività professionale a. Precedenti assicurativi del Proponente/Assicurato Indicare eventuali precedenti assicurativi e se è mai stata rifiutata o disdetta da parte di Compagnia assicurativa una polizza di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale. Non è mai stato assicurato E già stato assicurato con: ANNUALITA IN CORSO PRIMO ASSICURATORE PRECEDENTE SECONDO ASSICURATORE PRECEDENTE NOMINATIVO MASSIMALE RETROATTIVITA b. Indicare con una X se: Non è mai stata disdetta polizza per sinistro E stata disdetta la polizza per sinistro Non è mai stato rifiutato il rinnovo della polizza E stato rifiutato il rinnovo della polizza In continuità con precedente copertura Senza continuità ma la precedente copertura prevedeva la postuma Senza continuità e senza postuma Non ero assicurato c. Si richiede la garanzia pregressa in termini di garanzia aggiuntiva: No retroattività 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni 10 anni Illimitata P a g. 2 12

3 d. Crediti Formativi 100% (ovvero soggetti esenti dall'obbligo giuridico) Crediti Formativi (triennalità formativa precedente): NO SI DAL 66% AL 99% pejus 1 classe DAL 46% AL 65% pejus 2 classi INFERIORE A 46% pejus 3 classi e. Servizio di Emergenza Sanitaria (D. Lgs. 229/99 Ex servizio 118) (Art. 4) f. Direttore sanitario, responsabile di struttura complessa, dirigente di secondo livello o di primario (Art. 28) g. Attività Professionale: nel caso di più di una specializzazione barrare tutte le competenze. PROFESSIONI SANITARIE NON MEDICHE CON ESCLUSIONE DELLE OSTETRICHE Allergologia e Immunologia Clinica Amministratore di Struttura Sanitaria Analista al microscopio Anatomia patologica Andrologia Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Angiologia Assistente di Oftalmologia Assistente Medico di supporto tecnico/amministrativo Audiologia Biochimica Clinica Bionaturopatia Cardiologia Cardiologia interventistica Cardiologia Clinica Chimica clinica Chiropratico Chirurgia addominale Chirurgia d urgenza e 118 Chirurgia della mano P a g. 3 12

4 Chirurgia Estetica Plastica Chirurgia Generale Chirurgia Maxillo facciale (con chirurgia estetica) Chirurgia Maxillo Facciale (no chirurgia estetica) Chirurgia pediatrica Chirurgia toracica Chirurgia vascolare Consulente della riabilitazione Coordinatore Infermieristico Cosmetologia Dermatologia- Venereologia Diabetologia e malattie del metabolismo Diabetologia e Malattie del Ricambio Diabetologia Dietologo/Nutrizionista/Dietista Farmacia o in Chimica e Tecnologia Farmaceutiche Ematologia Ematologia e Medicina Trasfusionale Endocrinochirurgia Endocrinologia e malattia del ricambio Endocrinologia e malattie metaboliche Epatologia Epidemiologo/Biologo-statistico/Igiene e Medicina preventiva Erborista Estetista Farmacia Ospedaliera Farmacologia Fisiatra Fisica Medica Fisioterapista Foniatria Gastroenterologia Gastroenterologia (con Endoscopia Digestiva) Genetica Medica Geriatria Gerontologia Ginecologia con interventi chirurgici (no Ostetricia) Ginecologia e ostetricia (inclusa fecondazione assistita) P a g. 4 12

5 Ginecologia senza interventi chirurgici, senza assistenza al parto e senza fecondazione assistita Idrologia Medica e Medicina Termale Igiene degli alimenti Igiene e medicina preventiva Igiene e Medicina Preventiva, esclusa l attività di Dirigente Sanitario Immunologo Infermiere Infermiere pediatrico Infettivologo Informatore scientifico della salute Ingegnere biomedico Kinesiologo Logopedista Malattie dell'apparato respiratorio/pneumologo Malattie infettive Malattie Tropicali Massofisioterapista Massoterapista Medicina Aeronautica e spaziale Medicina d Urgenza e 118 Medicina del lavoro Medicina del Lavoro Medico Competente Medicina del Nuoto ed Attività Subacquee Medicina dello sport Medicina di Base Medicina di comunità Medicina di Laboratorio, esclusa effettuazione di analisi genetiche Medicina d' urgenza Medicina estetica Medicina fisica riabilitativa Medicina Generale Medicina Generale Assistenza Primaria Medicina Generale Continuità Assistenziale Medicina Generale Medicina dei Servizi Medicina interna Medicina Legale e delle Assicurazioni Medicina Nucleare Medicine non convenzionali e osteopatiche P a g. 5 12

6 Medico che esegue diagnosi chimiche, ematologiche, immunologiche e batteriologiche Medico codificatore di storia clinica del paziente Medico Competente/Ispettore Sanitario/Medicina del lavoro Medico dello sport Medico Generico o di Base Medico Internista Medico Legale Medico Terapista della respirazione Microbiologia/Virologia Musico Terapista Naturopata / Nutripuntore Nefrologia Neolaureato (nei primi quattro anni di iscrizione all'albo ma non oltre il 34mo anno di età) Neurochirurgia Neurofisiopatologia Neurologia Neurologia e Neuropsichiatria (anche infantile) Neurologo Neuropsichiatra infantile Neuropsichiatria Oculistica / Oftalmologia (con chirurgia estetica) Oculistica / Oftalmologia con chirurgia non estetica Oculistica / Oftalmologia senza interventi Odontoiatria senza implantologia Odontoiatria/Stomatologia con implantologia Omeopata Oncologia Oncologia e Senologia Operatore Socio-Sanitario Optometrista Ortesista/Protesista Ortopedia con Chirurgia Minore e atti invasivi Ortopedia con traumatologia (inclusi interventi spinali) Ortopedia senza atti invasivi ma comprese le infiltrazioni Ortopedia Ortottista OSS OSSS OTA ASA Osteopata P a g. 6 12

7 Ostetrica Ostetricia Ambulatoriale senza atti invasivi, senza interventi chirurgici e senza assistenza al parto Otorinolaringoiatria (compresa attivita estetica) Otorinolaringoiatria (esclusa attivita estetica) Patologia Clinica Pedagogista Pediatra (esclusa neonatologia e pediatria chirurgica) Pediatra, inclusa estensione alla neonatologia (esclusa pediatria chirurgica) Pediatria con neonatologia e TIN Pediatria di Libera Scelta (Pediatria di Base) Pediatria senza neonatologia Perfusionista Personal trainer Pneumologia Podologo Pranoterapeuta Psichiatra/Clinica Psichiatrica Psicoanalisi Psicologia Clinica Psicoterapeuta Radiodiagnostica (no mammografia) Radiodiagnostica con mammografia Radiologia Interventista e neuroradiologia Radioterapia Reumatologia Riflessologo Scienze dell Alimentazione Soggetto che eroga attività ricreativa per i pazienti Sonografista/Ecografista Specialista in Pediatria (attività diagnostica e terapeutica, esclusa Neonatologia e Rianimazione) Specializzando fino al 34mo anno di età (specificare: specialità data inizio corso e anni durata): Stomatologia senza implantologia Tecnico Addetto di Farmacia Tecnico Audiometrista Tecnico Audioprotesista Tecnico degli ultrasuoni P a g. 7 12

8 Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica Tecnico di medicina nucleare Tecnico di Neurofisiopatologia Tecnico ECG Tecnico nell'alimentazione Dietetica Tecnico Ortopedico Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico Tecnico Sanitario di Radiologia Medica Terapia del dolore e cure palliative Terapista del lavoro Terapista della Neuro e Psicomotricità dell'età evolutiva Terapista Occupazionale Terapista Shiatsu Tossicologia medica Tossicologo Tossicologo Ambientale Urologia Vigilatrice d Infanzia h. Esegue interventi di tipo invasivo? Si No Per interventi di tipo invasivo si intende il complesso di indagini diagnostiche e delle manovre terapeutiche effettuate mediante l inserimento nell organismo del paziente di sonde, cateteri o di altre attrezzature utilizzate dalle diverse specializzazioni mediche. A titolo esemplificativo ma non limitativo appartengono a tale categoria di intervento: coronarografie, angioplastiche, gastroscopie, prelievi bioptici, inserimenti di pace-maker. Se sì, indicare quali: i. Esegue interventi di tipo chirurgico? Si No Per interventi chirurgici si intendono le operazioni effettuate in sala operatoria, con anestesia locale o totale, attuate con manovre manuali o strumentali che comportano incisione, resezione o asportazione (anche con apparecchiature laser) di tessuti o organi. Se sì, indicare quali: j. Esegue interventi chirurgici In day surgery? Si No P a g. 8 12

9 Per interventi in day surgery si intendono gli interventi chirurgici con permanenza in strutture sanitarie senza pernottamento Se sì, indicare quali: k. Esegue interventi chirurgici che comportano ricovero? Si No Per ricovero si intende la permanenza in struttura sanitaria con pernottamento. Se sì, indicare quali: l. Esegue trattamenti di medicina estetica o chirurgia plastica? Si No Se sì, indicare quali: m. Pratica attività di Procreazione Medicalmente Assistita? Si No Se sì, indicare il livello di PMA e presso quale struttura è svolta l attività: n. Esegue interventi di implantologia (per Medici Dentisti) Si No o. Svolge attività presso il reparto di pronto soccorso? Si No p. Svolge: - Attività di vigilanza e ispezione di stabilimenti per la produzione e lavorazione di carni (per Veterinari) Si No - Incarichi di medico competente ai sensi del d.lgs. 81/2008 Si No q. È interessato ad estendere la garanzia della responsabilità civile: - alle perdite pecuniarie Si No - al laboratorio di odontotecnico annesso allo studio assicurato: Si No 3. Informazione sinistri a. Ha ricevuto negli ultimi 5 anni richieste di risarcimento inerenti l attività professionale? Si No Se sì, allegare la documentazione in possesso e comunque precisare: Data e Descrizione evento: P a g. 9 12

10 - Entità della richiesta di risarcimento: - Esito: Data e Descrizione evento: - Entità della richiesta di risarcimento: - Esito: b. Alla data della compilazione del presente questionario, è a conoscenza di circostanze, fatti o situazioni che possano determinare una richiesta di risarcimento da parte di terzi per comportamenti colposi posti in essere nello svolgimento della professione? Si No Se si, indicarne di seguito i dettagli: NOTA BENE: Si precisa che i sinistri già manifestati e riportati nell'elenco di cui sopra, nonché quelli eventualmente conseguenti ai fatti noti e circostanze riportate in questo questionario, non rientreranno in alcun modo nelle garanzie prestate dalla polizza che si intende stipulare. 4. Rischi a pattuizione espressa Le clausole di seguito elencate sono escluse dalla copertura assicurativa, salvo espresso patto contrario. Indicare con SI o un NO la richiesta che si vuole esercitare (N.B. Se una casella è lasciata in bianco o è riportata una risposta diversa da SI, la corrispondente voce è da considerarsi esclusa). A NEOLAUREATI SI NO In caso affermativo, l Assicurato dichiara di non essere iscritto all Albo dei Medici Chirurghi da oltre 3 anni dalla data della compilazione del presente Questionario Proposta. B CONDIZIONE PARTICOLARE PER MEDICI FREQUENTATORI SI NO Frequenza presso la Seguente Struttura Reparto di C DANNI ALLE ATTREZZATURE DI LABORATORIO SI NO P a g

11 D PERDITE PATRIMONIALI FORMULA ESTESA SI NO La sottoscrizione del presente questionario non impegna il sottoscrittore alla stipulazione della polizza d assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto e ne formeranno parte integrante. Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare il presente Questionario-Proposta per conto degli altri assicurandi e che gli stessi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata. Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente QUESTIONARIO e riconosce che la sottoscrizione del presente non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE. Il Proponente/Assicurato si impegna a fornire alla Compagnia i dati necessari per la valutazione del rischio e resta in attesa di conoscere le condizioni per la propria copertura assicurativa. Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del proponente/assicurato, relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio - ossia a circostanze tali che la Società non avrebbe dato il suo consenso o lo avrebbe dato a condizioni diverse, se avesse conosciuto il vero stato delle cose-, possono comportare la perdita totale o parziale dell indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice civile. Il presente Modulo di proposta per l Assicurazione Responsabilità Civile Professionale deve necessariamente essere compilato in tutte le sue parti, firmato e datato dal proponente/assicurato. Il proponente\assicurato è consapevole che il presente questionario è propedeutico alla quotazione del rischio verso più compagnie e che, a seguito di accettazione della proposta, dovrà essere sostituito con ulteriore questionario della compagnia scelta. Il proponente dichiara di essere conoscenza che in base alle risposte date verranno proposti taluni prodotti piuttosto che altri. Luogo e Data di compilazione FIRMA P a g

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