REUMATOLOGIA Prof. Roberto Gerli

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1 REUMATOLOGIA Prof. Roberto Gerli

2 GRADUATORIA DELLE MORBOSITA IN ITALIA 1) Malattie dell apparato respiratorio 2) Malattie reumatiche 3) Malattie dell apparato digerente 4) Malattie cardiovascolari 5) Malattie nervose e mentali 6) Tumori

3 PREVALENZA DELLE CAUSE DI INVALIDITA % 1 5 Malattie cardiovascolari Malattie reumatiche Malattie respiratorie Malattie mentali

4 LE MALATTIE REUMATICHE IN CIFRE IN ITALIA Malati: Sono almeno 5.5., pari a circa 1/1 dell intera popolazione Circa il 18% sono pazienti con età > 18 e < 6 anni

5 LE MALATTIE REUMATICHE IN CIFRE IN ITALIA Tipo di malattie reumatiche: Nel 7% dei casi si tratta di artrosi Nel 16% di reumatismi infiammatori Nel 13% di forme extraarticolari e fibromialgiche Prevalenza stimata dell artrite reumatoide: 1% in USA e Nord Europa Circa.6% in Italia Prevalenza stimata del lupus eritematoso sistemico: 124 casi ogni 1. abitanti in USA

6 CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE REUMATICHE 1. Malattie del tessuto connettivo (LES, SSc, SS, PM, Overlap, Vasculiti) 2. Artropatie infiammatorie (AR, Spondiloartriti) 3. Malattie articolari degenerative artrosiche (primarie e secondarie) 4. Artriti associate ad agenti infettivi (dirette, reattive) 5. Artropatie metaboliche (artriti da microcristalli,da deposito) 6. Reumatismi extraarticolari (diffusi e localizzati) 7. Sindromi neurologiche e neurovascolari (compressione, algodistrofiche) 8. Malattie dell osso (m. di Paget, osteoporosi) 9. Neoplasie e sindromi paraneoplastiche 1.Manifestazioni reumatiche in corso di altre malattie 11.Miscellanea (Fen. di Raynaud, sarcoidosi, epatiti croniche autoimmuni )

7 Artralgia: diagnosi differenziale Sintomi Degenerativa Flogistica Psicogena Dolore Con l attività, migliora con il riposo Anche a riposo Interferisce con il sonno No variazioni riposo/attività Rigidità dopo riposo Pochi minuti Oltre 3-6 minuti Nessuna variazione Astenia Minima/assente Spesso pronunciata Spesso, generalizzata, al risveglio Esordio Lento, nei mesi In genere Variabile in pochi giorni

8 Artralgia: diagnosi differenziale Segni Degenerativa Flogistica Psicogena Dolorabilità In genere Sempre Presente, presente presente ma diffusa Tumefazione Possibile versamento Versamento, Mai Protuberanze ossee ispessimento sinoviale presente Calore Talora, Spesso Mai ed eritema ma lieve presente presente Scrosci Spesso In genere Mai articolari grossolani fini presenti

9 Caratteristiche anatomopatologiche dell artrite reumatoide A) Sierosite 1) Sinovite Articolazioni Guaine tendineee Borse 2) Sierosite Pleura Pericardio B) Noduli C) Vasculite

10 Criteri classificativi dell artrite reumatoide American College of Rheumatology (ACR) Criteria Almeno 4 dei seguenti criteri: Rigidità mattutina >1 hour Artrite di 3 articolazioni Artrite delle mani Artrite simmetrica Noduli reumatoidi Fattore reumatoide nel siero Alterazioni radiologiche Devono essere presenti da almeno 6 settimane Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:

11 Criteri classificativi 21 dell Artrite Reumatoide (AR) Popolazione target (pazienti che devono essere valutati): 1)almeno 1 articolazione con sinovite clinica definita (tumefatta) 2)sinovite non meglio spiegata da altre cause I criteri hanno lo scopo di classificare pazienti in prima diagnosi. Possono essere classificati come aventi AR pazienti con: - malattia erosiva tipica e storia compatibile con precedenti elementi soddisfacenti i criteri per AR - malattia di lunga durata, anche in remissione, con precedenti elementi soddisfacenti i criteri per AR

12 Criteri classificativi 21 dell Artrite Reumatoide (AR) Grandi articolazioni Piccole articolazioni

13 Criteri classificativi 21 dell Artrite Reumatoide (AR) E necessario un punteggio 6/1 per classificare un paziente come affetto da AR A. Coinvolgimento articolare 1 grossa articolazione 2-1 grosse articolazioni piccole articolazioni (con o senza grosse articolazioni) piccole articolazioni (con o senza grosse articolazioni) 3 > 1 articolazioni (almeno 1 piccola articolazione) 5 B. Sierologia (è necessario disporre di almeno 1 test) F.R. negativo ed anti-ccp negativi Bassa positività per F.R. o anti-ccp 2 Elevata positività per F.R. o anti-ccp 3 C. Reattanti della fase acuta (è necessario disporre di almeno 1 test) PCR normale o VES normale PCR elevata o VES elevata 1 D. Durata dei sintomi < 6 settimane > 6 settimane 1

14 CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE REUMATICHE (SIR 1999) 1. Artriti primarie e spondilo-enteso artriti dell adulto (Reumatismi infiammatori articolari) Artriti croniche primarie (Artrite reumatoide e forme correlate, m. di Still, indifferenziate) Spondiloartriti-entesoartriti (Spondilite anchilosante, artrite psoriasica, artriti reattive, artriti enteropatiche, s. SAPHO, indifferenziate) Artriti transitorie ricorrenti

15 DEFINIZIONE DI SPONDILOARTRITE Un gruppo di artriti infiammatorie caratterizzate da un coinvolgimento flogistico di sinovia ed entesi a livello dello scheletro assiale e di articolazioni periferiche, principalmente in soggetti geneticamente predisposti

16 Concetto di spondiloartrite: Differenti sottogruppi di malattie con presentazione clinica simile ed assenza di fattore reumatoide Aspetti reumatologici: Coinvolgimento assiale Artrite periferica Entesopatia Background genetico: Antigene HLA B27 Storia familiare positiva Coinvolgimento extraarticolare: Uveite anteriore acuta Specifico per ciascuna malattia (psoriasi, IBD, congiuntivite)

17 Evoluzione dei sindesmofiti Modifiche ossee a livello del rachide Normale Osteofiti Sindesmofiti Sindesmofiti non marginali

18 Criteri classificativi del gruppo europeo di studio sulle spondiloartropatie Dolore alla colonna a carattere infiammatorio o sinovite asimmetrica, essenzialmente agli arti inferiori) E UNO DEI SEGUENTI Storia familiare positiva Psoriasi Malattia infiammatoria intestinale Dolore gluteo alternante (tipo sciatica mozza ) Entesopatia (Sensibilità 77%, specificità 89%) Se sacroileite documentata con radiografia (Sensibilità 87%, specificità 87%)

19 Comparazione tra spondilite anchilosante ed altre spondiloartriti

20 CONNETTIVITI MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE Sindromi caratterizzate da impegno pluridistrettuale e associate a risposta autoimmune non-organo specifica Le manifestazioni di ciascuna delle localizzazioni possono realizzarsi contemporaneamente in tempi diversi

21 Lo spettro delle connettiviti 1. Lupus eritematoso sistemico/da farmaci 2. Sindrome da anticorpi antifosfolipidi 3. Sclerosi sistemica (fascite diffusa) 4. Miositi 5. Sindrome di Sjögren ( sindromi sicche di genesi diversa) 6. Sindromi overlap (Connettivite mista) 7. Connettiviti indifferenziate

22 Criteri ACR per la classificazione del LES* 1. Rash malare 2. Rash discoide 3. Fotosensibilità 4. Ulcere orali 5. Artrite 6. Sierosite 7. Disturbi renali 8. Disturbi neurologici 9. Alterazioni ematologiche 1. Disordini immunologici (anti-dnan, anti-sm, anticardiolipina) 11. Anticorpi antinucleo (titolo elevato ANA 1:16) * Devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri

23 Sclerosante VI Membranosa V Prolif.diffusa IV Prolif.focale III - /- /- /- - Mesangiale IIa IIb Normale I Insuff. renale Sindr. nefrosica Sindr. nefritica Immuno fluoresc. Microsc. ottica Definizione Classe WHO Glomerulonefrite Glomerulonefrite lupica Classificazione WHO lupica Classificazione WHO

24 Criteri per la classificazione della sindrome da anticorpi antifosfolipidi (1999)* Clinici 1) Trombosi vascolari (arteriose/venose, senza flogosi parete) 2) Patologia gravidica a) 1 o più morti fetale oltre la 1a sett. b) 1 o più morti fetali premature < 34a sett. per (pre)eclampsia o insuff. placentare c) 3 o più aborti prima della 1a sett. Laboratoristici 1) Anticardiolipina β2-gpi-dipendenti IgG/IgM a medio/alto titolo in almeno 2 occasioni 2) Anticoagulante lupico in almeno 2 occasioni * Un paziente con la sindrome dovrebbe avere almeno 1 criterio clinico ed uno laboratoristico

25 SCLEROSI SISTEMICA (Sclerodermia) PATOLOGIA INFIAMMATORIA CRONICA DEL TESSUTO CONNETTIVO CARATTERIZZATA DA ISPESSIMENTO E FIBROSI DELLA CUTE ( (scleroderma)) E DA INTERESSAMENTO DI ALCUNI ORGANI INTERNI

26 Criteri classificativi della SCLEROSI SISTEMICA A.Criterio maggiore Sclerodermia prossimale: simmetrico ispessimento ed indurimento della cute delle dita e della zona prossimale alle articolazioni MCF e MTF. Tali alterazioni possono anche interessare le estremità, il volto, il collo ed il tronco (torace ed addome) B. Criteri minori 1. Sclerodattilia: medesime alterazioni cutanee limitate alle dita 2. Ulcere cutanee ischemiche digitali 3. Fibrosi polmonare: pattern radiografico di interstiziopatia polmonare basale bilaterale; evoluzione verso pattern favo d api 1criterio maggiore o 2 criteri minori Arthritis Rheum 198;23:581

27 SUBSETS NELLA SCLERODERMIA IN ACCORDO ALLA DIFFUSIONE DELLA SCLEROSI CUTANEA CUTE NORMALE SSc LIMITATA SSc INTERMEDIA SSc DIFFUSA Scussel-Lonzetti L et al. Medicine 22;81:154

28 CLASSIFICAZIONE DELLA SCLEROSI SISTEMICA Sclerodermia diffusa ispessimento cute al tronco oltre che al viso ed arti Sclerodermia limitata - ispessimento cute alle regioni distali arti con possibile coinvolgimento anche di viso e collo - sindrome CREST Sine scleroderma non coinvolgimento cute, ma caratteristico coinvolgimento viscerale, vascolare e sierologico Sindrome overlap criteri da SSc con simultanei aspetti da LES, AR e/o miosite Forma indifferenziata: fenomeno di Raynaud con aspetti clinici e/o laboratoristici di SSc (alterazioni capillaroscopiche, edema e/o lesioni ischemiche digitali, autoabs specifici)

29 Fenomeno di Raynaud PRIMITIVO -età media di esordio intorno 14 anni -in ¼ dei casi, familiarità per fenomeno di Raynaud in parente di I grado -sintomatologia meno intensa rispetto alla secondaria -simmetria attacchi ischemici -assenza di necrosi, ulcere, gangrena -assenza di causa nota di secondarietà -negatività ANA -età media di esordio intorno 3 anni circa -asimmetria crisi ischemiche -crisi intense, dolorose, con ulcere e necrosi locali -sintomi suggestivi per connettivite -positività ANA -anomalie capillaroscopiche SECONDARIO

30 Fattori prognostici nella sclerodermia Polmone Rene Ipertensione polmonare Coinvolgimento GI Cuore

31 POLIMIOSITE/DERMATOMIOSITE GRUPPO ETEROGENEO DI MALATTIE INFIAMMATORIE MUSCOLARI ACQUISITE CARATTERIZZATE DA UN PROCESSO INFIAMMATORIO, AD EZIOLOGIA IGNOTA, A CARICO DELLA MUSCOLATURA SCHELETRICA RIENTRANO NEL GRUPPO DELLE MIOPATIE INFIAMMATORIE IDOPATICHE

32 Criteri per la diagnosi di miopatie idiopatiche infiammatorie (IIM) (Targoff IN et al, 1997) 1. Debolezza muscolare simmetrica, prossimale 2. Incremento enzimi sierici (CK, aldolasi, GOT, GPT, LDH) 3. Anomalie alla EMG 4. Caratteristiche bioptiche tipiche di miopatie infiammatorie 5. Almeno uno degli anticorpi miosite-specifici 6. Rash cutaneo tipico della DM 2 criteri: possibile IIM 3 criteri: probabile IIM 4 criteri: certa IIM

33 Caratteristiche DM PM IBM Associazione familiare No No talvolta Età all esordio tutte età >18yrs >5yrs Debolezza Prossimale Prossimale Prossimale/distale Sintomi all esordio Acuti/subacuti Subacuti Graduali Aumento CK 5-volte 5-volte debole Associaz. CTD Rara Frequente Infrequente Assoc. neoplasie 15% Rara No Induced da farmaci Rara Si No Virus non provata Si Si Parassiti/batteri No Si No

34 Sindrome di Sjögren Definizione La SS è una malattia autoimmunitaria sistemica che determina una flogosi cronica prevalentemente delle ghiandole a secrezione esocrina con conseguente progressivo deficit funzionale delle stesse. Forma isolata (primaria), nella quale al processo autoimmune ghiandolare si possono associare manifestazioni cliniche extraghiandolari ed elementi di laboratorio tipici di una connettivite Forma secondaria, associata cioè ad altra patologia autoimmunitaria come l AR, il LES o la SSc

35 Criteri classificativi europeo-americani della SS I. Sintomi oculari: 1 risposta positiva ad almeno una delle seguenti domande: 1. Ha una fastidiosa sensazione giornaliera di secchezza oculare da più di 3 mesi? 2. Ha una sensazione ricorrente di sabbia negli occhi? 3. Fa uso di lacrime artificiali per più di tre volte al giorno? II. Sintomi orali: 1 risposta positiva ad almeno una delle seguenti domande: 1. Ha una sensazione giornaliera di secchezza orale da più di 3 mesi? 2. Ha avuto da adulto tumefazione ricorrente o persistente delle ghiand. salivari? 3. E' costretto a bere frequentemente per aiutare la deglutizione di cibi secchi? III. Segni oculari: positività di almeno uno dei seguenti test: 1. Test di Schirmer I ( 5 mm in 5 minuti) 2. Test al Rosa Bengala o ad altri coloranti vitali IV. Istopatologia: scialoadenite focale con un focus score 1/mm 2 nelle ghiandole salivari minori V. Segni di coinvolgimento delle ghiandole salivari (positività di almeno uno dei seguenti esami): 1. Flusso salivare globale non stimolato ( 1.5 ml in 15 minuti) 2. Scialografia parotidea 3. Scintigrafia salivare I. Autoanticorpi: presenza nel siero dei seguenti autoanticorpi: Anti-Ro(SSA) e/o Anti-La(SSB)

36 ISCHEMIA TISSUTALE SINTOMI SISTEMICI Vasculite Malattia caratterizzata da flogosi dei vasi con risultante danno del flusso ematico e talora dell integrità del vaso stesso Coinvolgimento di uno o più organi e di uno o più tipi di vasi.

37 Aorta Arterie grandi e medie Arteriole Capillari Venule Piccole arterie Piccole Vene TAKAYASU HORTON PANARTERITE MICROPOLIANGIOITE Chapell-Hill Consensus Conference (1994) CHURG-STRAUSS WEGENER CRIOGL., SCHÖNLEIN NLEIN-H. ANGIOITE CUTAN.

38 Criteri adottati per la classificazione delle vasculiti pr. (S.I.R..R. 1999) CALIBRO VASI ARTERIE VENE Grandi Medie Piccole Piccole ISTOPATOLOGIA Eosin. Vasc. Necrosi Granul. Leucoc.. Fibrin. A N C A Takay. / Horton / / PAN / MPA / / CSS / WG / CME / / LCA / HSP / /

39 INTERESSAMENTO D ORGANOD IN CORSO DI VASCULITE (%) Vasculite Cute Alte vie respirat. G.I. Cuore SNC Polmone Rene Takayasu Horton No No No No No 5 1 No No PAN No No No No MPA CSS Wegener No Schönl-H. Crioglob. >9 >9 No No 6 3 No No 1 4 No No 5 55

40 L arterite gigantocellulare (AGC), o temporale o di Horton, è una vasculite sistemica con principale coinvolgimento dei vasi di grosso calibro della testa e del collo La polimialgia reumatica (PMR) è una sindrome caratterizzata da dolore e rigidità muscolare che può accompagnare, precedere o seguire l AGC, o che può presentarsi anche in maniera indipendente Entrambe le patologie colpiscono quasi esclusivamente soggetti di razza bianca dopo i 5-6 anni di età (picco intorno ai 7 anni) con un rapporto femmine/maschi di circa 2-3:1. L incidenza dell AGC è stata stimata intorno ai 7-2 casi/anno ogni 1. abitanti con una prevalenza intorno allo.2%. Incidenza e prevalenza della PMR sono simili a quelle dell artrite reumatoide nell ambito della popolazione anziana

41 POLIMIALGIA REUMATICA Quadro clinico Sinovite simmetrica piccole articolazioni delle mani Aree di dolore flogistico

42 (OSTEO)ARTROSI Più comune patologia degenerativa cronica articolare associata a dolore e disabilità funzionale, responsabile di elevato consumo di risorse nell ambito della popolazione anziana Definita dalla ACR come una condizione associata alla comparsa di segni e sintomi legati alla perdita della integrità della cartilagine articolare FORMA - Primitiva o idiopatica - Secondaria (displasia congenita; post-traumatica; post-infezione; secondaria ad artropatie infiammatorie; cause endocrine)

43 Immodificabili Sesso: l OA Età Familiarietà Traumi, interventi chirurgici Anomalie congenite Modificabili Fattori di rischio Obesità (una riduzione del peso corporeo di 5 Kg si associa a riduzione del 5% del rischio di OA sintomatica) Deficit estrogenico Sedentarietà Fumo (OSTEO)ARTROSI

44 ANALISI LIQUIDO SINOVIALE Normale Non infiamm. Infiamm. Settico Colore chiaro gialloopaco chiarogiallo Purulento Viscosità alta alta ridotta variabile Coagulo mucina negativo negativo positivo positivo Globuli bianchi < > 1. Es. colturale negativo negativo negativo positivo

45 Criteri per la diagnosi di malattia di Behçet 1) Ulcere orali ricorrenti (aftosi minore, maggiore o ulcere herpetiformi osservate da un medico o dal paziente che ricorrono almeno tre volte in un periodo di un anno) 2 dei seguenti criteri 2) Ulcere genitali ricorrenti ulcere aftose o cicatrici osservate da un medico o dal paziente 3) Lesioni oculari a) uveite anteriore, posteriore o cellule nel vitro all esame della lampada a fessura b) vasculite retinica osservata da un oculista 4) Lesioni cutanee a) eritema nodoso osservata da un medico o dal paziente, pseudo-folliculite o lesioni papulo-pustolose b) noduli acneiformi osservate da un medico in età postadolescenziale non responsivi al trattamento corticosteroideo 5) Positività al test della patergia (letta da un medico a 24 e 48 ore)

46 REUMATISMO FIBROMIALGICO Sindrome muscolo-scheletrica cronica caratterizzata da dolore diffuso in assenza di flogosi articolare e/o muscolare Obiettività muscolo-scheletrica negativa se si accettua una dolorabilità alla digito-pressione in particolari aree anatomiche definite tender points Sintomi associati possono essere facile affaticabilità, disturbi del sonno, cefalea, sindrome del colon irritabile, parestesie, disturbi cognitivi, sindrome ansioso-depressiva

47 Dolore deve essere presente alla digitopressione in almeno 11 di 18 tender points

48 trapezio II costa Cervicale C5-C7 Epicondilo laterale trocantere occipite sopraspinato ginocchio gluteo

49 ARTRITE SETTICA - artrite causata da agenti infettivi; spesso una delle forme di artrite più pericolose e distruttive Trauma locale Inoculazione diretta durante chirurgia articolare Infezione da osso adiacente (attraverso la corteccia nello spazio articolare) Diffusione per via ematogena Comuni fattori predisponenti: uso di droghe per via endovenosa (tipica artrite settica articolazione sterno-claveare); portatori di protesi articolari o di cateteri venosi centrali; stato di immunocompromissione (pazienti HIV; anziani; neonati)

50 Artropatie da cristalli Gruppo di malattie nelle quali sono depositati minerali nei tessuti muscolo-scheletrici FLOGOSI ACUTA FLOGOSI CRONICA NESSUN SINTOMO Patogenicità e ruolo causale del (o dei) cristallo(i) talora incerta La patologia articolare può precedere piuttosto che seguire la deposizione del cristallo