Pediatri e Farmacisti insieme per la salute del bambino
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- Aloisio Pastore
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1 Firenze 21 novembre 2015 Pediatri e Farmacisti insieme per la salute del bambino Vomito e diarrea quando diventano un problema importante Dott Carlo Botti. Pistoia
2 Sara 10 anni, dalla mattina vomito incoercibile (>15 episodi) bile e sangue Disidratazione ed Anemizzazione (Perdita di 3 grammi di emoglobina /dl).
3 Sara 10 anni, dalla mattina vomito incoercibile (>15 episodi) Disidratazione ed Anemizzazione bile e sangue (Perdita di 3 grammi di emoglobina /dl). Apiressia, dolore addominale da 1 settimana prevalentemente lontano dai pasti con attenuazione dopo il pasto. In famiglia nonno e padre con infezione da Helicobacter Pylori Gastrite cronica attiva antrale, ulcera nella prima porzione duodenale (HP+) Infrequente
4 Lorenzo 12 anni, vomito mattutino da 3 giorni Cefalea lieve-moderata da 7 giorni in terapia La madre lo descrive stanco, inappetente ha perso un po di peso e più sbadato negli ultimi 15 giorni
5 Lorenzo 12 anni, vomito mattutino da 3 giorni Cefalea lieve-moderata da 7 giorni in terapia La madre lo descrive stanco, inappetente ha perso un po di peso e più sbadato negli ultimi 15 giorni Ipoidratato, ricovero. Fundus oculi: Papilla da stasi TC diretta : espanso fossa cranica posteriore RMN: Medulloblastoma raro
6 Elena 2 mesi, allattata artificialmente Pianto, vomito da 12 ore Pallida, Febbre 39 C da un ora
7 Elena 2 mesi, allattata artificialmente Pianto e vomito da 12 ore Pallida, Febbre 39 C da un ora Esame urine: Leucociti 4+ Nitriti + Sangue 3+ Proteine 2+ Ecografia addome: Rene sx ingrandito con rinforzo degli echi a livello pielico «doppio binario» dilatazione della pelvi e del primo tratto uretere, vescica a pareti ispessite e contenuto ipoecogeno con sedimento. Disidratazione in Infezione vie urinarie frequente
8 Altin 10 mesi, Trattato per infezione basse vie respiratorie con due cicli di antibiotici (uno orale ed uno parenterale) per 15 giorni da tre giorni comparsa di diarrea acquosa (8-10 scariche) e pianti (coliche) in apiressia
9 Altin 10 mesi, Trattato per infezione basse vie respiratorie con due cicli di antibiotici (uno orale ed uno parenterale) per 15 giorni da tre giorni comparsa di diarrea acquosa (8-10 scariche) e pianti (coliche) in apiressia Disidratazione in enterite da Clostridium difficile (ricerca tossina nelle feci +) Non raro
10 Nabila 12 mesi, allattata artificialmente con latte vaccino da due giorni diarrea (più di 8 scariche abbondanti al giorno) Con contrazione della diuresi (1 pannolino bagnato al di) La madre ha offerto qualche biscotto e latte vaccino assunto dalla bimba voracemente
11 Nabila 12 mesi, allattata artificialmente con latte vaccino ha da due giorni diarrea (più di 8 scariche abbondanti al giorno) Con contrazione della diuresi (1 al di) La madre ha offerto qualche biscotto e latte vaccino assunto dalla bimba voracemente ricoverata per disidratazione moderata (7% calo del peso) e grave ipersodiemia (Na 161 meq/l) disidratazione ipertonica in enterite acuta virale Terapia reidratazione lenta 72 ore frequente
12 Vomito Emissione forzata, sempre sgradevole, dalla bocca (e talvolta anche dal naso) del contenuto gastrico, per contrazione violenta del diaframma e dei muscoli addominali, con rilasciamento del cardias. Spesso preceduta da nausea e da intensa salivazione G. Bartolozzi
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14 Vomito NON BILIARE Cause Infettive (Gastroenterite la più frequente) Metaboliche Endocrinologiche Neurologiche Psichiatriche G. Bartolozzi
15 Diarrea definizione Scientifica: Volume di feci > 10 ml/kg/die Aumento del numero di evacuazioni e/o diminuzione della consistenza Pratica: Più di 3 evacuazioni di feci di consistenza molle o semiliquida al giorno Acuta: durata < 14 giorni Cronica: durata > 14 giorni
16 Disidratazione in corso di vomito e diarrea Fonti bibliografiche Sintomi e Segni Quando far visitare Perché e quale terapia Quando e come rialimentare
17 risposte Antiemetici (metoclopramide) Sol reidratanti Lo zenzero ed altro Fitoterapia, zenzero, ansiolitici, generica indicazione alla disidratazione Correggere disidratazione con acqua zuccherata Mix di tisane, miele, zenzero, menta Alimentazione il giorno successivo
18 Vomito e diarrea Linee guida al trattamento: NICE National Institut of Clinical Excellence ESPGHAN 2014 JPGN 59, 1, 2014
19 Consigli su Farmacoecura ESPGHAN 2014 Sintomi di disidratazione sono: Perdita di elasticità della pelle (plica cutanea non elastica) Urine scarse o di colore giallo scuro Aumento della sete Bocca secca Occhi infossati Assenza di lacrime I migliori tre segni clinici per stabilire la disidratazione sono: -Anormalità del turgore cutaneo -Refill capillare oltre i 2 secondi -Anormalità del respiro (tachipnea > 40/min sopra 1 anno) Le migliori misurazioni della disidratazione sono: -Riduzione della diuresi -Percentuale di perdita di peso corporeo
20 Percentuale di perdita peso Lattante Bambino Disidratazione Lieve <5% <3% Moderata (5-10%) 7% (3-8%) 5% Grave >10% >8%
21 Consigli su Farmacoecura Visita medico se: ESPGHAN 2014 Un triage telefonico può essere appropriato per valutare la necessità di visita medica Visita medica necessaria: Vomito da oltre 24 ore Vomito con sangue o bile Vomito ricorrente Con segni di disidratazione Urine scarse Neonato bambino letargico/irritabile Neonato vomita di continuo -Vomito persistente (incoercibile, ripetuto) -Riferiti segni di disidratazione dai familiari (urine/24 ore < 5-6 pannolini od < 3 urine nel bambino; alterazione comportamento) -Età < 2-3 mesi (NICE < 6 mesi, attenzione <2 anni ) (<12 m se assume latte artificiale)
22 Consigli su Farmacoecura Visita medica se: Bambino non trattiene liquidi da 8 ore Adulto non trattiene liquidi da 12 ore Nausea continua Mal di pancia forte Mal di testa o collo rigido ESPGHAN 2014 Visita medica necessaria: -Alto numero scariche diarroiche (> di 8 episodi al dì) -Riferiti segni di disidratazione dai familiari NICE Bambini che non tollerano assunzione di soluzioni reidratanti (50ml/Kg in 4 ore a piccole dosi ripetute 2-4 minuti) o lattanti che vomitano latte materno -Storia di nascita pretermine -Disagio socioeconomico
23 Quali bambini far visitare rapidamente? -Piccoli lattanti (<3-6 mesi) o lattanti <12 mesi alimentati artificialmente. -Bambini malnutriti o con malattie croniche (insufficienza renale, diabete, tumori in terapia, disturbi comportamento alimentare, in terapie immunosoppressive) o nati pretermine. -Con vomito persistente od incoercibile, al tentativo idratazione con soluzioni reidratanti nelle 4 ore. -Con diarrea profusa (>8 scariche al dì) -Con segnalazione e sospetto di disidratazione moderata - grave (pallore, tachicardia-tachipnea, ridotto turgore cutaneo, meno di 5-6 pannolini bagnati o 3 urine nelle 24 ore, alterato stato coscienza) -Condizioni socioeconomiche disagiate
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25 Claude Bernard Walter Cannon Omeostasi l concetto di omeostasi a quello di omeodinamica
26 In ordine di importanza Volemia Ossigeno Osmolalità PH Elettroliti
27 Acqua corporea nel lattante (<12 mesi) rappresenta il 78-80% del peso (nell adulto 60-65%) Il ricambio idrico giornaliero rappresenta il 50% acqua extracellulare (nell adulto 14%) Prevalenza di acqua extracellulare Fabbisogno 1,5 ml/kcal (nell adulto 1 ml/kcal) Necessità media di 100 ml acqua pro Kg di peso che può raddoppiare od oltre in corso di disidratazione
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29 o iposodiemica (Na < 135 Meq/l) Frequente, correlata a perdita di molto sodio con acqua
30 ipersodiemica (Na < 150 Meq/l), correlata spesso a reidratazione con soluzioni Iperosmolari e necessita di correzione lenta (48-72 ore)
31 QUALE TERAPIA? - Soluzione reidratante in Europa diversa da quella OMS (90 MEq/l sodio) - Il latte materno rimane comunque la soluzione ideale nell allattato al seno
32 Farmaco salvavita Dovrebbe essere presente in ogni casa! Soluzione reidratante (ORS) a bassa osmolarità ( Mmol/l) composizione Sodio MEq/l, glucosio mmol/l, potassio 20 MEq/l, Cloro 25-60MEq/l, HCO3 20 MEq/l, citrato. Tipo Dicodral 60, idravita, sodioral, reuterin idro ed altre (Circa 10 EURO) evitare bevande iperosmolari: Coca cola (750 Mmol/l) Succo frutta ( Mmol/l), Fanta (658 Mmol/l)
33 Posologia soluzione reidratante orale Dosaggio in 4 ore Disidratazione lieve 50 ml/kg Disidratazione moderata: 100 ml/kg In piccole quantità frazionate Esempio pratico: 1 cucchiaio da cucina (8ml) di soluzione fredda ogni 2-4 minuti per 4 ore, In un lattante di 10 Kg
34 Altra terapia? Antibioticoterapia: solo casi selezionati (SSCCC) Possono essere utilizzati in casi selezionati: Ondansetron: efficace, attenzione Qt lungo. Probiotici: evidenza per L rhamnosus GG, S Boulardi, meno per Reuteri ed acidophilus. Adsorbenti: Diosmectite Antisecretivo: Racecadotril Number to treat=4, Riduce in 1 su 4 trattati, il tempo della diarrea (<1 gg) ed il n scariche. Zinco : nei soggetti con carenza (paesi in via di sviluppo) Controindicati Loperamide e Metoclopramide Non raccomandati domperidone, caolina-pectina carbone attivato, gelatina tannato, sali bismuto
35 Rischi nell associare altri farmaci alla reidratazione con soluzioni orale 1) Incremento di effetti collaterali in politerapia, (errori di prescrizione, posologia, modalità assunzione) 2) presenza della disidratazione e modificazione della farmacocinetica. 3) Confusione del paziente sulla priorità tra le prescrizioni ricevute. Ruolo importante del farmacista sulla aderenza alla prescrizione e recall al paziente in politerapia RCT BMJ 2006; 333:
36 Alimentare subito o no? Early dopo 4 ore Late dopo 24 ore Sandhu et al.jpgn.1997
37 Alimentazione abituale dopo la reidratazione orale di 4 ore 1) Non ci sono evidenze scientifiche per consigliare latti speciali, o poveri di lattosio. 2) La presenza di alimentazione abituale con adeguato apporto di fibre e grassi sostiene il trofismo della mucosa intestinale e riduce la probabilità di diarrea cronica post-enteritica. 3) Qualche evidenza per non assumere bevande fortemente zuccherate (ed succhi frutta) o dolci con zuccheri ad alta osmolarità.
38 Conclusioni Lattante con diarrea acuta disidratazione di grado lieve moderato: Quale terapia?soluzioni reidratanti-60 meq/l Na Quando rialimentare? Come rialimentare? Entro 4 ore cibi abituali Quando trattare con antibiotici? raramente Trattare con altri farmaci? Possibile, ma da valutare caso per caso! Probiotici (alcuni), Ondansetron, Diosmectite, Racecadotril
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