La sorveglianza delle paralisi flaccide acute e sorveglianza ambientale di poliovirus e altri enterovirus in Italia

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1 La sorveglianza delle paralisi flaccide acute e sorveglianza ambientale di poliovirus e altri enterovirus in Italia Lucia Fiore Ex Responsabile del Centro Regionale OMS per la polio Convegno Malattie infettive verso l eradicazione: polio, morbillo, rosolia e sorveglianza delle malattie batteriche invasive Aula Magna Dogliotti presso Presidio Molinette, Città della Salute e della Scienza TORINO, FEBBRAIO 2016

2 Polio nel paesi endemici > casi anno 1988: World Health Assembly Resolution

3 Strategie per l eradicazione della polio Vaccino Sabin topv 1. Routine Immunization 3. Surveillance AFP & Environment 2. National Immunization Days (NIDs/SNIDs) 4. Mop-ups

4 Poliovirus Tipo 2 selvaggio eradicato!! Ultimo caso riscontrato nel 1999!

5 Nuove Strategie vaccinali ( ) Risultati ottenuti grazie alle nuove strategie vaccinali con topv, mopv1, mopv3 e bopv1,3 utilizzati nella Routine e nelle Supplementary Immunization Activities: (NIDs) e (Mopping-up) bopv1,3 topv mopv1 mopv3

6 Polio in India Ultimo caso da polio selvaggio nel 2011!! Rukhsar Khatoon West Bengal, India 13 gennaio 2011 L India, dove ogni anno nascono 26 milioni di bambini, ha sconfitto la polio endemica. Più di 5 anni senza poliovirus selvaggio!!! In India era fisicamente impossibile raggiungere tutti i bambini soprattutto nel nord. Ma il miracolo è avvenuto anche grazie al contributo dei partners (Rotary, Unicef, Bill & Melinda Gates Foundation e altri). Durante le campagne di vaccinazione organizzate dall OMS e Unicef, dal valore di 300 milioni di dollari l'anno, il governo indiano distribuisce il vaccino contro la poliomielite due volte l'anno a 175 milioni di bambini.

7 Poliovirus tipo 3 selvaggio ultimo caso nel 2012!! L'ultimo caso di poliomielite da poliovirus tipo 3 selvaggio (WPV3) é stato notificato il 10 Novembre Yobe, Nigeria. A partire da questa data sono stati isolati dai casi di poliomielite solo poliovirus di tipo 1 selvaggio (WPV1). PV3 selvaggio é considerato eradicato dopo 3 anni dalla notifica dell ultimo caso Quindi è stato raggiunto il traguardo!!

8 Emergenze nella Regione Europea dell OMS Israele, Striscia di Gaza e Cisgiordania ( ) (importazione PV1 selvaggio nell ambiente, ultimo isolamento nel 2014). Senza casi POLIO!! Per interrompere la trasmissione del WPV1 Israele ha re-introdotto il bopv1,3 dopo anni di uso dell IPV Salk. Siria e Iraq (2014) outbreak: intense campagne di vaccinazione, 2 anni senza casi, nonostante la guerra e il massiccio esodo dei siriani. Superate

9 Wild Polio Cases (2014) Emergenza Internazionale Siria Iraq Afganistan Pakistan Somalia Total number of WPV1 cases in 2014: 359 Nigeria Guinea Equatoriale Poliovirus type 1!! Endemic country Country with WPV case in previous 6 months Country Onset of most recent case Number of districts Total WPV (All type1) Cameroon 09-Jul Equatorial Guinea 03-May Ethiopia 05-Jan Nigeria 24-Jul AFR 24-Jul Afghanistan 05-Nov Iraq 07-Apr Pakistan 22-Nov Somalia 11-Aug Syria 21-Jan EMR 22-Nov Global 22-Nov Data in WHO HQ as of 09 December 2014

10 Wild Poliovirus Cases, 2015 Afganistan Pakistan Total number of Wild PV1 cases in 2015: 74!! Wild poliovirus type 1!! cvdpv type 1 cvdpv type 2 Endemic country Country Guinea NA 0 02-Oct-15 4 Nigeria NA 0 16-May-15 1 Madagascar NA 0 22-Aug AFR 0 02-Oct Pakistan 21-Nov Feb-15 2 Afghanistan 19-Nov NA 0 EMR 21-Nov Feb-15 2 Ukraine NA 0 07-Jul-15 2 EUR 0 07-Jul-15 2 Lao People's Democratic Republic Wild poliovirus Onset of most recent case Total WPV1 cvdpv Onset of most recent case Total cvdpv* NA 0 28-Oct-15 5 WPR 0 28-Oct-15 5 Myanmar NA 0 05-Oct-15 2 SEAR 0 05-Oct-15 2 Global 21-Nov Oct Data in WHO HQ as of 29 December 2015

11 Wild Poliovirus Cases, ultimi 6 mesi 2015 (Giugno Dicembre) Afganistan Pakistan Total number of Wild PV1 cases last 6 months 2015: 36 Country Onset of most recent case Number of infected districts Total WPV (All type1) Wild poliovirus type 1 Pakistan 21-Nov Afghanistan 19-Nov EMR 21-Nov Global 21-Nov Endemic country Data in WHO HQ as of 29 December 2015

12 WHO Poliovirus Weekly Update 10-Feb-2016, WHO Officially reported cases Total number of wild poliovirus cases in 2016: 1 Pakistan, Karachi 17 January 2016.

13 Casi vaccino derivati circolanti (cvdpv),2015 Ukraine Laos Total number of cvdpv cases 2015: 26 Nigeria Myanmar Guinea cvdpv type 1 cvdpv type 2 Endemic country Data in WHO HQ as of 29 December 2015 Madagascar Country Guinea NA 0 02-Oct-15 4 Nigeria NA 0 16-May-15 1 Madagascar NA 0 22-Aug AFR 0 02-Oct Pakistan 21-Nov Feb-15 2 Afghanistan 19-Nov NA 0 EMR 21-Nov Feb-15 2 Ukraine NA 0 07-Jul-15 2 EUR 0 07-Jul-15 2 Lao People's Democratic Republic Wild poliovirus Onset of most recent case Total WPV1 cvdpv Onset of most recent case Total cvdpv* NA 0 28-Oct-15 5 WPR 0 28-Oct-15 5 Myanmar NA 0 05-Oct-15 2 SEAR 0 05-Oct-15 2 Global 21-Nov Oct *Ukraine, Madagscar & Laos serotype 1. Guinea & Myanmar serotype 2.

14 2 casi polio cvdpv tipo 1 in Ucraina Allerta in Europa! 28 Agosto 2015, due casi polio VDPV tipo 1 in una regione a ovest dell Ucraina. Confine con Romania, Ungheria, Slovacchia e Polonia. 2 bambini nomadi non vaccinati. Comunità nomadi in 2 differenti villaggi circa 60 km di distanza. Analisi di sequenza hanno suggerito una circolazione silente nella popolazione di circa 2 anni. Monitorato anche l ambiente (liquami)

15 Coperture Immunitarie in Ucraina, 2015 Area interessata solo 50% dei bambini erano vaccinati 1

16 Sorveglianza AFP in Ucraina, Aug Jul 2014 Aug Jul 2015 Tutte le provincie raggiungevano un indice di sorveglianza > 80% per la raccolta adeguata dei campioni Date: 31 Aug 2015

17 Emergenza POLIO Ucraina, 2015 Ucraina è stata a rischio di emergenza per epidemie da cvdpv1, a causa del basso tasso di copertura immunitaria in alcune regioni. L OMS ha effettuato intense campagne di vaccinazione (NIDs) con vaccino Sabin trivalente (topv) che proseguiranno nel 2016.

18 Obiettivo Finale: completare le foto Polio ? Americas: Luis Fermin Tenorio Peru 1991 Western Pacific: Mum Chanty Cambodia 1997 Europe: Melik Minas Turkey 1998 South-East Asia: Rukhar Khatoon India 2011 Africa: 2014 Ultimi casi Nigeria 2014 Eastern Mediterrenean:? Ultimi casi Pakistan 2016? Afganistan 2016?

19 Le campagne di vaccinazione in Pakistan e Afganistan proseguono con difficoltà attraverso il dialogo continuo con i talebani e gli integralisti islamici

20 Nuovi scenari per le campagne OMS di vaccinazione

21 Coinvolgimento dei Capi Politici e Religiosi

22 Intenso Lavoro dei Centri Operativi per le Emergenze (WHO e CDC) Strategic Health Operations Centre (WHO) Emergency Operation Center (CDC) 22

23 Completare l eradicazione in Pakistan e Afganistan Raggiungere e vaccinare i bambini nelle no-go zones Risposte veloci, intense e flessibili - Intervalli brevi tra le vaccinazioni Qualità nella Risposta alle epidemie - ampliare i gruppi di età (gaps in immunity) Approcci coordinati multi-paesi (prevenire le importazioni) Massiccio e rapido dispiegamento di volontari e coinvolgimento dei partners (Rotary, Unicef, Bill Gates etc) Coinvolgimento delle comunità e dei politici Aggiornamento dei piani d'azione di emergenza

24 Altre Emergenze

25 Epidemie causate da PolioVaccino derivati Circolanti (cvdpvs) un problema!! Tipo 2 polio prevalente Mutazioni nucleotidiche in VP1 > 1% Neurovirulenza & trasmissibilità Simile ai ceppi selvaggi!!

26 2016 Gen - 9 Feb 2 casi cvdpv1 Casi polio vaccino derivati circolanti (cvdpv), cvdpv type 1 2 Country Onset of most recent case Laos Jan-16 Madagascar Aug-15 Ukraine 2 07-Jul-15 Mozambique 2 02-Jun-11 Myanmar Dec-07 Indonesia Oct-05 China 2 11-Nov-04 Philippines 3 26-Jul-01 DOR/Haiti Jul-01 Total type cvdpv type 2 2 Country Onset of most recent case Myanmar 2 05-Oct-15 Guinea Oct-15 Nigeria May-15 Pakistan Feb-15 South Sudan 2 12-Sep-14 Cameroon 4 12-Aug-13 Niger Jul-13 Chad May-13 Afghanistan Mar-13 Somalia Jan-13 Kenya 3 29-Aug-12 DRCongo Apr-12 China 2 06-Feb-12 Yemen 9 05-Oct-11 India Jan-10 Ethiopia Feb-09 Madagascar Jul-05 Total type cvdpv type 3 2 Country Onset of most recent case Yemen Jul-13 Ethiopia May-10 Cambodia Jan-06 Total type PV 1 e 2 prevalenti PV1 PV2 PV3 Data in WHO HQ as of 09 February 2016

27 Soggetti Immunodeficienti escretori a lungo termine di poliovirus (ivdpvs), Possibili reservoir di virus dopo l eradicazione PV2 Prevalente ivdpv tipo 2 Durata No. % Replicazione prolungata > 6 mesi 37 69% Cronica > 5 anni 7 29% Non sono disponibili in commercio antivirali contro i poliovirus e altri enterovirus. L OMS incentiva e finanzia la ricerca. Global Polio Laboratory Network

28 Polio endgame: obiettivi del nuovo piano Eliminazione dei polio Sabin/OPV, iniziando con il sierotipo a più alto rischio (tipo2) entro il 2016!!! Eliminazione del sierotipo 2, attraverso il passaggio dal topv al bopv, sia per l immunizzazione di routine che per le campagne di vaccinazione (NIDs). Intervento sincronizzato!!! Introduzione di una dose di Salk IPV (prima dose) per stimolare l immunità e indurre il 'priming per il tipo 2 prima del passaggio topv-bopv. Eliminazione della vaccinazione con bopv entro il Dopo l interruzione del bopv, i paesi devono prevedere e pianificare l utilizzo di almeno una dose di IPV per almeno altri 5 anni. Implementazione della Sorveglianza delle PFA. Contenimento del poliovirus selvaggi e tipo 2 Sabin dal 2016 e successivamente degli altri sierotipi. Certificazione.

29 Mancano pochi mesi!! per il passaggio globale e sincronizzato dal topv(1,2,3) al bopv (1,3) pietra miliare per il raggiungimento di un mondo libero da polio!

30 l introduzione del Salk (IPV) in : India, Africa e altri paesi. Nuove strategie vaccinali IPV monovalente IPV esavalente

31 GAVI Alliance ha dato il supporto economico per l introduzione del Vaccino Salk nei 73 Paesi più poveri del mondo per la vaccinazione di routine dando la priorità al progetto di eradicazione della polio. Benefici dell IPV Prevenire i casi vaccino associati Prevenire gli outbreak associati a VDPV Mantenere l immunità contro il Polio tipo 2 quando si passerà dal topv al bopv

32 Nuove strategie per Produzione di Vaccino IPV meno costoso e più sicuro Objectives Approach Description Likely availability Affordable IPV Adjuvant Adjuvant (e.g., aluminum) to reduce antigen Expected dose reduction fold ID IPV Intradermal administration for dose-sparing fold Process optimization Improve production yield with alternative media (e.g., ACF) or cell-line (e.g., PER.C6 ) fold (with ACF) to 4-5 fold (with PER.C6 ) Safer production IPV for containment Sabin IPV Alternate IPV strains Sabin strain (già usato in Giappone!) Further attenuated strains NIBSC/CDC in sviluppo NA 2020~ NA VLPs Virus-like particles 2020~ NA 32

33 Current global polio vaccine producers 3 2

34 Future global polio vaccine producers

35 Attività richieste dall OMS per il mantenimento dello status polio-free in ogni paese Sorveglianza PFA e indagini virologiche Sorveglianza ambientale (liquami prima dei trattamenti) Sorveglianza degli immunodeficienti (ivdpv) Contenimento dei poliovirus selvaggi (già effettuata), tipo 2 Sabin e ceppi VDPV2 entro il Attività di ricerca dove possibile Studi su antivirali (stop escretori a lungo termine di poliovirus)

36 WHO Global Laboratory Network for Polio Eradication ( ) Specialised Reference Laboratory Regional Reference Laboratory National/ Sub-national Laboratory The designation employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the secretariat of the World Health Organisation concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

37 Paesi afferenti al Laboratorio Regionale di Referenza di Roma (ISS) ISS Con laboratorio nazionale (Serbia-Montenegro, Grecia, Bulgaria, Albania, Macedonia) Senza laboratorio nazionale (Kosovo, Bosnia, Malta, Montecarlo)

38 Esperienza ISS Bambino Immmunodeficiente Albanese (VAPP), 2014 Nato il 25 Dicembre 2013 Ricevuto due dosi di topv in Albania A giugno ha sviluppato paralisi, ricoverato a Tirana Isolato un Polio 3 (ALB WHO National lab) Caratterizzato Sabin-like (WHO RRL Roma) diagnosi VAPP 15 Luglio ricoverato all Ospedale San Matteo di Pavia Diagnosi Agammaglobulinemia X-recessiva Terapia 400mg/kg IVIg ogni tre settimane e poi ogni mese con monitoraggio del siero Raccolti campioni di feci ogni mese per verificare la persistenza e l evoluzione del virus

39 Bambino Immmunodeficiente Albanese (VAPP),2014 Sequenziamento 5'NCR (nt 179 to 575) nt 472 mutazione U>C correlata con la neurovirulenza (in tutti i PV3 isolati) Nt 292 mutazione G >A osservata in altri casi VAPP ( in tutti i PV3 isolati) Sequenziamento 3DPol (nt 6134 to 6353) Ricombinazione del PV3 con PV2 (100% omologia) in tutti i PV3 isolati Sequenziamento VP1 (nt 2479 to 3378) raggiunto 1% nt changes (valore borderline!! >1% = ivdpv) Cambiamenti nucleotidici e aminoacidici rispetto al Sabin 3 di referenza in VP1 Nt changes 0.5% 0.7% 1 % 1 % 1 % 1 %!!

40 Azioni intraprese Allerta per possibile diffusione del virus nel reparto di pediatria. Informazioni ai genitori su come eliminare le feci ed evitare il contatto con altri bambini soprattutto piccoli non vaccinati (anche quelli vaccinati con IPV Salk a rischio di infezione e trasmissione per scarsa immunità mucosale). Fortunatamente gli ultimi campioni presi da Settembre in poi hanno confermato la negatività in colture cellulari. Terapia efficace nell eradicare il virus. Thomas Foiadelli; Salvatore Savasta; Andrea Battistone; Majlinda Kota; Carolina Passera; Stefano Fiore; Silvia Bino; Concetta Amato; Alessandro Lozza; Gian Luigi Marseglia; Lucia Fiore Nucleotide variation in Sabin type 3 poliovirus from an Albanian infant with agammaglobulinemia and vaccine associated poliomyelitis. BMC Infectious Diseases, 2016 accettato.

41 Sorveglianze in Italia

42 SORVEGLIANZA ATTIVA DELLE PARALISI FLACCIDE ACUTE (PFA) SOGGETTI 0-15 anni ITALIA ( ) ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA MINISTERO DELLA SALUTE CRIVIB Dir. Gen. Prevenzione Sanitaria L. Fiore M.G. Pompa G. Buttinelli E. Rizzuto S. Fiore C. Amato A. Battistone Responsabili & Collaboratori 20 CENTRI REGIONALI DI REFERENZA Referenti Reparti Ospedalieri Pediatrie, Malattie Infettive, Neurologia

43 Sorveglianza attiva delle paralisi flaccide acute in Italia ( ) Sorveglianza attiva: ossia contatto diretto e continuativo tra Referenti Regionali e centri ospedalieri. Immediata notifica dei casi all'iss e al Ministero della Salute. Raccolta dei campioni clinici ed invio all'iss per le analisi di laboratorio. Cinque Centri di referenza regionali effettuano le indagini virologiche preliminari: (Lombardia, Emilia Romagna, Liguria, Puglia e Sicilia)

44 Possibili cause di PFA Poliomielite Paralisi simil-polio (causata da altri enterovirus) Sindrome di Guillain-Barré (50% PFA) Mielite Trasversa Mielite Traumatica

45 Indicatori di qualità della sorveglianza delle PFA Tasso PFA-non polio in soggetti tra 0-15 anni Obiettivo 1 / 100,000 Completezza: % di tutte le notifiche settimanali di AFP ricevute Obiettivo: 90% Tempestività: % di tutte le notifiche attese ricevute entro i termini Obiettivo: 90% Indagine 48 ore dalla segnalazione Obiettivo: 80% 2 campioni di feci 24 ore di distanza e 14 giorni inizio paralisi Obiettivo: 80% Follow-up del paziente entro 60 giorni per verifica paralisi residue Obiettivo: 80%

46 Sorveglianza PFA in Italia, 2014 Regione Casi attesi Casi notificati Incidenza Att 1,00 1 campione 2 campioni 1 campione 0 campioni < 14 giorni Indice Att 0.80 casi % casi % casi % casi % Piemonte/V. A. 5,5 8 1, ,0 Lombardia 12,7 13 1, Veneto 6,5 1 0, ,0 P. A. Bolzano 0,8 0 0,0 0,0 P. A. Trento 0,8 0 0,0 0,0 Friuli V.G. 1,4 1 0, ,7 Liguria 1,7 1 0, ,6 Emilia R. 5,1 6 1, ,0 Toscana 4,3 5 1, ,9 Marche 2 0 0,0 0,0 Umbria 1,1 0 0,0 0,0 Abruzzo 1,8 1 0, ,6 Molise 0,4 0 0,0 0,0 Lazio 7,3 4 0, ,3 Campania 10,3 9 0, ,7 Puglia 6,5 6 0, ,9 Basilicata 0,9 0 0,0 0,0 Calabria 3,1 1* ,0 Sardegna 2, ,4!! Sicilia 8,2 5 0, ,6 TOTALE 82,6 63 0, ,60 * Un caso notificato dalla regione Sicilia

47 Sorveglianza PFA in Italia, 2015 Regione Casi attesi Casi notificat i Incidenza Att 1,00 2 campioni 1 campione 0 campioni 1 campione < 14 giorni Indice Att 0.80 casi % casi % casi % casi % Piemonte/ V. A. 5,5 3 0, ,35 Lombardia 12,7 5 0, ,39 Veneto 6,5 4 0, ,30 P. A. Bolzano 0,8 P. A. Trento 0,8 1 1, ,0 Friuli V.G. 1,4 Liguria 1,7 Emilia R. 5,1 4 0, ,58 Toscana 4,3 1 0, Marche 2 1 0, ,5 Umbria 1,1 1 0, ,9 Abruzzo 1,8 2 1, ,55 Molise 0,4 Lazio 7,3 3 0, ,13 Campania* 10,3 7 0, ,58 Puglia 6,5 5 0, ,77 Basilicata 0,9 Calabria** 3,1 1 0, ,32 Sardegna 2,2 1 0, ,45 Sicilia 8,2 5 0, ,24 TOTALE 82,6 44 0, ,5 2 4, ,40 * 1 caso notificato dalla Toscana ** 1 caso notificato dalla Lombardia

48 Incidenza PFA per Regione ( )

49 Indice di Sorveglianza PFA per Regione ( )

50 Non-polio AFP Rate (Incidenza) January 2014 December 2014 January 2015 December 2015 < > 1 No AFP Surveillance/data The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO All rights reserved Data in WHO/HQ as of 09 February 2016

51 Adequate Stool Collection Percentage (Indice) January 2014 December 2014 Italia %? January 2015 December 2015 < 60% 60% % > 80% No AFP Surveillance/data The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO All rights reserved Data in WHO/HQ as of 09 February 2016

52 FOLLOW UP RICOVERO NOTIFICA SINTOMI THE NEED FOR SPEED!! CAMPIONI RISULTATI Inizio sintomi - Risultati virologici 1 mese LABORATORIO

53 Rischio di trasmissione dopo importazione di polio selvaggio nella Regione Europea dell OMS, 2013, Risk of transmission Low Intermediate High Bosnia and Herzegovina Romania Georgia Ukraine

54 COPERTURE VACCINALI PER POLIO IN ITALIA ( ) Regione Piemonte 97,2 96,9 97,1 97,1 97,0 97,2 97,2 96,7 96,5 96,6 95,9 96,5 96,7 Valle d'aosta 99,5 91,5 98,5 99,0 99,5 97,4 96,7 96,4 95,5 95,8 95,6 96,3 93,7 Lombardia 97,5 96,5 97,8 98,6 98,3 97,7 96,5 96,4 97,3 97,4 97,0 96,7 96,0 Bolzano 93,3 92,2 92,7 91,1 89,1 89,9 89,1 89,7 88,9 n.p. 89,0 89,3 88,8 Trento 97,8 97,4 96,9 96,7 96,7 96,7 96,8 96,2 96,4 96,2 95,9 95,4 94,5 Veneto 98,4 98,2 97,8 97,5 97,2 97,0 97,1 96,8 96,6 95,6 95,3 94,7 93,7 FVG 97,4 97,2 97,5 97,4 97,1 96,5 96,0 95,7 96,2 96,2 96,0 95,3 94,3 Liguria 89,5 96,2 96,3 96,3 96,5 95,5 96,5 96,7 96,3 97,6 96,7 96,8 95,7 E.Romagna 98,4 98,0 98,0 97,9 97,7 97,7 97,6 97,4 97,3 96,7 96,5 96,3 96,1 Toscana 86,5 86,8 95,9 96,1 95,2 97,1 96,9 96,9 96,7 96,1 96,2 95,3 95,8 Umbria 97,4 97,7 97,2 97,9 97,9 97,5 97,8 97,0 97,3 98,5 97,8 97,5 97,1 Marche 98,9 98,8 98,6 98,0 98,1 98,2 97,5 98,0 97,8 97,2 97,2 97,6 96,8 Lazio 86,7 91,4 92,6 96,9 91,1 94,1 98,4 95,8 96,6 97,2 96,6 98,9 98,0 Abruzzo 98,8 0,0 93,2 98,2 98,1 98,1 97,9 97,9 97,6 97,5 99,1 99,7 97,7 Molise 97,5 98,0 96,4 n.p. 98,4 98,5 98,0 98,2 94,6 99,0 99,0 97,6 94,6 Campania 91,5 95,0 94,8 94,9 94,5 94,5 94,5 93,1 94,6 93,4 91,9 93,3 92,7 Puglia 97,2 n.p. 100,0 94,8 99,0 96,2 97,4 96,7 97,0 97,7 96,9 96,5 95,7 Basilicata 99,4 99,4 99,7 97,8 98,9 98,4 99,1 97,6 98,9 98,0 98,6 99,8 99,0 Calabria n.p. 97,4 95,0 95,2 94,6 94,0 95,4 94,9 94,5 92,2 95,9 95,8 94,2 Sicilia 95,7 96,0 95,3 95,6 92,9 96,3 0,0 96,9 95,9 94,3 94,8 95,7 95,3 Sardegna 97,3 98,5 98,0 98,4 98,4 98,1 97,9 97,2 96,7 93,0 96,1 n.p. 96,8 ITALIA 95,8 95,9 96,6 96,8 96,5 96,5 96,7 96,3 96,1 96,3 96,1 96,2 95,4 * dati di copertura al 24 mese per: cicli completi (3 dosi) Polio > 96% indicato dall OMS per essere protettivo!! Direzione Generale della Prevenzione Ufficio V - Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

55 Aumento dei Flussi Migratori in Italia Viaggi in un mondo globalizzato Aumento del rischio di importazione ceppi selvaggi o cdvpvs

56 Sorveglianza ambientale dei Poliovirus e altri Enterovirus in alcune città italiane ( ) E stato possibile effettuare questo tipo di sorveglianza perché in Italia dal 2002 è stata introdotta la vaccinazione con vaccino polio inattivato di Salk. Nel nostro Paese non esiste più circolazione di Poliovirus Sabin vaccinali.

57 1:200 persone infette con poliovirus sviluppano paralisi PARALYTIC AFP SURVEILLANCE 0-15 yrs raises the iceberg NON-PARALYTIC New Infections Reinfections

58 Isolamento di Poliovirus con diversi tipi di sorveglianze ( ) AFP EV ENV L OMS ha deciso di implementare la sorveglianza ambientale Source: Polio laboratory data management system

59 Linee guida per la sorveglianza ambientale dei Poliovirus

60 Bolzano Città participanti allo studio (9) Milano Parma Venezia Roma Bari Sassari Napoli 8 Palermo

61 Bolzano Città participanti allo studio (7) Milano Parma Bari Sassari Napoli 8 Palermo

62 Poliovirus isolati: Città Data Sierotipo ITD Sequenze 5' NCR VP1 VP1/2A 3D Parma Giugno '05 PV 3 SL 472 U > C Napoli Maggio '07 PV 3 SL 472 U > C 473 C > U Milano Settembre '07 PV 2 SL 481 A > G Milano Genotipo neurovirulento Aprile '08 PV 2 SL 325 U > C 481 A > G A > G 2487 A > G 2637 C > T aa Ricombinante S2/S A > G 6213 C > U 6285 G > A Palermo Giugno '08 PV 3 SL 472 U > C --- Ricombinante S3/S2 Venezia Maggio 10 PV 2 SL 481 A > G Parma Agosto 11 PV 1 SL Sicilia (CL) Dicembre 13 PV 2 SL Sicilia (SR) Dicembre 13 PV 2 SL Sicilia (RG) Dicembre 13 PV 2 SL Sicilia (TP) Dicembre 13 PV 2 SL Parma Aprile 15 PV 3 SL Parma Maggio 15 PV 3 SL In rosso le mutazioni correlate con la neurovirulenza Ceppi importati da bambini vaccinati all estero con vaccino vivo attenuato di Sabin!!!

63 Campioni raccolti Città Collettore N Abitanti N campioni/mese N campioni Totale Nosedo Milano Nosedo Est Peschiera Parma Parma Est Parma Ovest Acqua dei Corsari Palermo Fondo Verde Via Diaz Jolly Hotel Cuma Napoli Teduccio Est Sassari Caniggia Bolzano Bolzano Totale

64 Tipizzazione degli Enterovirus: Echovirus 34,6% Coxsackievirus 54,7% Poliovirus 2% Coxsackievirus 65,4% Echovirus 43,3% Campioni Positivi: 168 Campioni Positivi: 143 Totale campioni Positivi: 311

65 Coxsackievirus (CVB) isolati: ,5% ,8% 25,3% N isolati 15 CVB positivi : ,4% 6% 5 0 CVB 1 CVB 2 CVB 3 CVB 4 CVB 5 CVB 6

66 Coxsackievirus isolati in Italia: 2015 Nord Centro CVB 5 32% CVB 1 10% CVB 2 12% CVB 23 0% 0% CVB 1 0% CVB 4 33% CVB 4 24% CVB 3 22% CVB 5 67% Milano, Parma, Bolzano: 50 isolati Sud Sassari: 9 isolati CVB 5 25% CVB 1 0% CVB 2 15% CVB 4 25% CVB 3 35% Napoli e Palermo: 20 isolati

67 Echovirus isolati: ,9% ,7% N isolati 10 12,8% Echo positivi : ,7% 11,2% 6 6,4% 4 4,9% 3,3% 2 1,7% 1,7% 1,7% 0 Echo 1 Echo 3 Echo 4 Echo 6 Echo 7 Echo 11 Echo12 Echo 13 Echo 14 Echo 19 Echo 30

68 Echovirus isolati in Italia: 2015 Echo 13 3% Echo12 3% Echo 11 9% Echo 14 6% Echo 19 3% Nord Echo 30 3% Echo 1 12% Echo 3 6% Echo 4 12% Echo % Echo 19 Echo 3 0% 0% Echo 14 Echo 0% 6 0% Echo 13 0% Centro Echo 7 18% Milano, Parma, Bolzano : 35 isolati Echo 6 25% Echo12 0% Echo 11 0% Echo 7 0% Sassari: 1 isolato Echo 1 100% Sud Echo 14 0% Echo 19 0% Echo 13 0% Echo 12 0% Echo 30 7% Echo 1 4% Echo 3 7% Echo 4 11% Echo 6 0% Echo 11 53% Echo 7 18% Napoli, Palermo: 26 isolati

69 Tipi di sorveglianze nell OMS Europa: risultati 2014 Source: Polio Laboratory data management system

70 In-let 24 ore Out-let Studio efficienza di depurazione enterovirus Palermo (Gennaio Dicembre 2012) Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec CVB 3 CVB 2 Echo 33 Echo 11 Echo 7 Echo 6 Echo 4 CVB 5 CVB 3 Echo 6 Samples: 43 Positive: 23 Negative: 20 Samples: 43 Positive: 3 Negative: 40

71 Studio efficienza di depurazione enterovirus Napoli (Giugno 2008 Dicembre 2010) In-let 24 ore CVB 5 CVB 4 CVB 3 Echo 11 Echo 7 Echo 6 Samples : 103 Positive: 36 Negative: Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 9 8 Out-let CVB 5 CVB 4 CVB 3 Echo 6 Samples: 103 Positive: 6 Negative: Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

72 Studio efficienza di depurazione enterovirus Bolzano (Maggio 2009 Dicembre 2010) 10 9 In-let 24 ore CVB 5 CVB 3 Echo 24 Echo 20 Echo 11 Echo 7 Echo 6 Samples: 42 Positive: 26 Negative: 16 0 Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Out-let CVB 3 CVB 2 Echo 11 Echo 7 Samples: 42 Positive: 8 Negative: Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

73 Contenimento

74 Nuovo Piano d'azione Globale (New Global Action Plan) GAPIII per il contenimento poliovirus Fase I Ricognizione entro il 2016 dei laboratori e Istituti che hanno ceppi Sabin tipo 2 e derivati (Sabin-like 2, VDPVs 2), e loro conservazione in luoghi appropriati o distrutti!! Fase II Copre il periodo che riguarderà il contenimento globale del poliovirus di tipo 2 ( ). Fase III Contenimento a lungo termine di tutti i poliovirus selvaggi (1,2,3) e tutti i poliovirus vaccinali (1,2,3) e si svolgerà dal Pochi siti nel mondo saranno (WHO repository di polio) selezionati dopo ispezioni accurate del WHO.

75 Piano d'azione globale (New Global Action Plan) GAPIII per il contenimento poliovirus laboratori Essenziali (repository) deposito di poliovirus: devono essere certificati dalle Autorità Nazionali entro luglio 2016 per lavorare i poliovirus in contenimento (riduzione del rischio accidentale durante la manipolazione dei poliovirus). Laboratori Non Essenziali" : non possono più lavorare con poliovirus selvaggi, il tipo 2 Sabin e derivati dal 2016 e dal 2018 anche con i tipi 1 e 3 Sabin e derivati. Dovranno distruggere i materiali contenenti tutti i selvaggi (1,2,3) e i vaccinali iniziando nel 2016 con il tipo 2.

76 Polio futuri scenari BSL2 BSL3 Laboratori Essenzialil Laboratori Non Essenziali Autoclave!!!

77 Oggi la visione di un mondo senza Polio è molto più vicina alla realtà L OMS riuscirà a sconfiggere questa terribile e invalidante malattia

78 Ma non possiamo abbassare la guardia!! In Italia e nel resto del mondo occorre continuare a vaccinare e intensificare le sorveglianze

79 Ringraziamenti ISS - CRIVIB Reparto Vaccini Virali Stefano Fiore Concetta Amato Andrea Battistone Gabriele Buttinelli Ministero della Salute M.G. Pompa E. Rizzuto Responsabili Centri di Referenza Regionali e Collaboratori Medici e il Personale Ospedaliero

80 GRAZIE PER L ATTENZIONE