QUALE PROFILASSI VITAMINICA NEL NEONATO SANO E PATOLOGICO: K-D-LUTEINA

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Jacopo Carrara
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QUALE PROFILASSI VITAMINICA NEL NEONATO SANO E PATOLOGICO: K-D-LUTEINA

1 6 Convegno Nazionale SiMPeF IL PEDIATRA DI FAMIGLIA TRA PRESENTE E FUTURO Qualità delle cure in età pediatrica: un progetto da sostenere e difendere QUALE PROFILASSI VITAMINICA NEL NEONATO SANO E PATOLOGICO: K-D-LUTEINA Giovanna Weber Università Vita-Salute San Raffaele U.O.Pediatria -Ospedale San Raffaele Milano

2 6 Convegno Nazionale SiMPeF IL PEDIATRA DI FAMIGLIA TRA PRESENTE E FUTURO Qualità delle cure in età pediatrica: un progetto da sostenere e difendere Perché effettuare profilassi con vitamina D? A chi consigliare la profilassi con vitamina D? Come attuare la profilassi con viatmina D?

3 Caso clinico

4 Ciclo della Vitamina D inactivation 90% VIT D 10% Tessuto adiposo 25OHD vit D 1,25(OH) 2 D

assorbimento Ca e P escrezione P riassorbimento

5 Alterazioni fosfo-calcico nel deficit cronico Vitamina D 1,25OH Vitamina D iperpth secondario assorbimento Ca e P escrezione P riassorbimento Calcemia variabile Ipofosforemia Rachitismo / osteomalacia

6 Deficit di 1.25OH vitamina D riduzione assorbimento intestinale di Calcio e Fosforo aumentata increzione di PTH: fosfaturia e riassorbimento osseo RACHITISMO

7 Ipovitaminosi D ed assorbimento di calcio Se concentrazione adeguata di vitamina D: assorbimento di calcio 40% In caso di ipovitaminosi D l assorbimento del calcio con la dieta si riduce al 15% La comparsa di segni/sintomi clinici dipende dall entità e dalla durata di ipovitaminosi D Soliman AT et al, Indian J Endocrinol Metab 2014; 18(Suppl 1): S9-S16

8 A chi consigliare la profilassi con vitamina D?

9 Eur J Pediatr, 2014

10 VIT D STATUS OF EXCLUSIVELY BEASTFED INFANTS 94 infants not receiving vit D in New Zealand (41-43 S) ng/ml 6-12 ng/ml 24% had severe deficiency (25OHD <11 ng/ml) 60% of the infants whose vit D status was measured during winter were vit D deficient Vitamin D deficiency is prevalent in exclusively breastfed, with seasonal variation. Vitamin D supplementation is fundamental as part of child health policy. (Wall CR et al. Arch Dis Child Mar 2013)

11 BAMBINI ALLATTATI AL SENO Il contenuto di vit D nel latte materno è scarso e dipende dallo status vitaminico D materno (esposizione UV, colore della pelle, area di cute esposta, latitudine, stagione, assunzione/supplementazione con la dieta di vitd). Il deficit di vit D è più frequente nei bambini allattati esclusivamente al seno Wall CR et al. Arch Dis Child Mar 2013; 98: Dawodu A and Wagner C. Pediatric Int Child Health 2012; 1:3-13

12 PREVALENZA DEL DEFICIT VITAMINICO D IN BAMBINI ALLATTATI AL SENO Reference Location Participants Age at study Prevalence 25OHD cut-off ng/ml Challa et al, 2005 Greece 66 6 mo 27 % < 12.5 Bhalala et al, 2007 India 35 3 mo 51% <15 Seth et al, 2009 India wk 43% <12.5 Dawodu et al, 2003 Arab Emirates mo 82% <12.5 Dawodu et al, 2010 US 87 1 mo 76% <20 Wagner et al, 2010 US 33 1 mo 72% <20 Wall et al, 2013 New Zealand mo 24% <11 Dawodu A and Tsang C. Adv Nutr :353-61

13 BAMBINI ALLATTATI ARTIFICIALMENTE I latti artificiali contengono circa IU/100 kcal (400IU/L). Per ottenere il quantitativo di vitd raccomandato dalle linee guida, ogni bambino dovrebbe assumere almeno 1L di latte al giorno ( 5-6 KG). Questo è poco probabile nei primi mesi di vita, poi fase di svezzamento che riduce quantità di latte Per questo motivo, sia i bambini allattati al seno sia quelli allattati artificialmente dovrebbero ricevere 400 IU/ die. La supplementazione deve iniziare alla nascita. Wagner CL, Greer FR, AAP Committee on Nutrition. Pediatrics 2008:122:

COLORE DELLA PELLE La melanina agisce come una crema solare assorbendo le radiazioni UVR: una persona di pelle scura ha una quantità di melanina equivalente ad una crema solare con SPF 15 Più è

14 COLORE DELLA PELLE La melanina agisce come una crema solare assorbendo le radiazioni UVR: una persona di pelle scura ha una quantità di melanina equivalente ad una crema solare con SPF 15 Più è scura la pelle, maggiore è la difficoltà di sintesi cutanea di vitamina D. Le persone con pelle scura hanno bisogno di un esposizione 5-10 volte maggiore per produrre la stessa quantità di vitamina D

rischio di tumori cutanei Le fibre leggere, non sintetiche come cotone e lino sono meno efficaci nel bloccare i raggi UV

15 J Clin Endocrinol Metab 1988;67:373 8 ABBIGLIAMENTO Almeno il 20% della superficie corporea deve essre esposta per consentire la sintesi cutanea di vitamina D Bambiini fino a 6-12 mesi non devono essere esposti alla luce diretta per evitare aumentato rischio di tumori cutanei Le fibre leggere, non sintetiche come cotone e lino sono meno efficaci nel bloccare i raggi UV rispetto a lana, seta, nylon e poliestere Indumenti di lana nera riducono i raggi UVB del 99%, mentre indumenti di cotone bianco solo del 48%

FARMACI Robien K, Nutrition in clinical practice, 2013; 28(2): 194-208 Interferenza farmacologica con la degradazione/attivazione della vitamina D può essere causata da diversi farmaci:

16 FARMACI Robien K, Nutrition in clinical practice, 2013; 28(2): Interferenza farmacologica con la degradazione/attivazione della vitamina D può essere causata da diversi farmaci: -Anticonvulsivanti -Glucocorticoidi -Anti-tubercolosi -Anti-fungini -Antiretrovirali -Immunosoppressori -Cholestyramina Metabolizzati da enzimi del complesso citocromo P450 Aumentano l attività della 24-idrossilasi Riducono l espressione del VDR Riducono l assorbimento intestinale di vit D

17 Insufficienza epatica PATOLOGIE CRONICHE Insufficienza renale Sindrome nefritica Obesità Malattia celiaca, Fibrosi cistica, MICI, Sindrome dell intestino corto, Gastrostomia percutanea, Chirurgia bariatrica Patologie cutanee Bambini ospedalizzati

Farmaci: cortisonici anticonvulsivanti Ridotto intake di Ca++ e/o Vit D nel neonato/ lattante: alimentazione

18 CONDIZIONI A RISCHIO DEFICIT VIT D Ridotta esposizione a UV materna: stile di vita/abitudini culturali materne fattori etnici (pelle scura, vestiti coprenti) uso schermi solari alterazioni barriera cutanea Farmaci: cortisonici anticonvulsivanti Ridotto intake di Ca++ e/o Vit D nel neonato/ lattante: alimentazione al seno prolungata non supplementata intolleranze/allergie alimentari inabilità all alimentazione malattia renale/epatica

19 Come attuare la profilassi con viatmina D?

20 PROFILASSI VITAMINA D QUALE FORMA DI VITAMINA D SCEGLIERE? E consigliata la vitamina D 3 (colecalciferolo) o D2 La forma D 3 è più efficace nell aumentare i valori di 25OHD NON è consigliato l uso dei metaboliti attivi della vitamina D (calcifediolo, alfacalcidolo, calcitriolo) se non in casi eccezionali La profilassi deve essere iniziata sin dai primi giorni di vita e proseguita almeno fino al secondo anno di vita Target 25OH D > 20 ng/ml; ottimale >30 ng/ml Supplementazione con calcio se intake inadeguato i

21 PROFILASSI con VITAMINA D 3 nel 1 anno di vita : 400 UI/die indipendentemente da l tiipo di allattamento UI/die nei soggetti a rischio dopo il 1 anno di vita UI/die nei soggetti a rischio: Pelle scura Scarsa esposizione ai raggi UV / pz ospedalizzati Allergie croniche (pesce, uova, latticini) Dieta inadeguata ( es vegani Farmaci ( cortisonici, anticonvulsivanti ) Patologie croniche (es. malassorbimento) Patologie ossee o pregresso rachitismo Obesità severa

PROFILASSI VIT D NEL PREMATURO peso alla nascita <1500g : 200-400 UI/die fino a 40 sett post.

22 PROFILASSI VIT D NEL PREMATURO peso alla nascita <1500g : UI/die fino a 40 sett post.concezionale ( NB considerare apporto con parenterale e latte x prematuri ) peso alla nascita >1500g : UI/die fino a 40 sett post.conc ezionale Dopo la 40 settimana come neonati a termine 22

23 PREMATURO ELEVATO RISCHIO DI RACHITISMO IPOFOSFOREMICO NEL PRETERMINE Età gestazionale <27 sett./ peso <1000 g Alimentazione parenterale prolungata ( >4-5 sett) Severa broncodisplasia con uso di diuretici Uso prolungato di corticosteroidi NEC Ridotta tolleranza a supplementazione con fortificanti di minerali Abrams SA and the Committee on Nutrition. Pediatrics 2013 ;13, e1676 i

24 LARN 2014: ASSUNZIONI RACCOMANDATE DI CALCIO LATTANTI: 260 mg/die BAMBINI: 1-3 anni 700 mg/die 4-6 anni 900 mg/die 7-10 anni 1100 mg/die ADOLESCENTI : anni 1300 mg/die

25 VITAMINA K La vitamina K è un cofattore enzimatico indispensabile per una normale processo di coagulazione. Il neonato è particolarmente vulnerabile in quanto il passaggio transplacentare è molto limitato e il contenuto di vitamina K è molto basso nel latte materno. ). La carenza di vitamina K nel neonato e nei primi 3 mesi di vita può essere responsabile di emorragie che possono determinare severe complicanze fino alla mortalità. Questa condizione è definita come emorragia da deficit di vitamina K ( VKDB). Le sedi di sanguinamento sono più frequentemente a livello intestinale o intracranico. Si distinguono una forma precoce, una classica e una tardiva.

26 PROFILASSI CON VITAMINA K La profilassi con Vitamina K1 è somministrata a tutti i neonati alla nascita per prevenire la VKDB (Vitamin K Deficiency Bleeding) Parità di efficacia della somministrazione per os vs i.m nella prevenzione della early VKDB (dalla nascita a 2 settimana di vita) E dimostrata la maggior efficacia della somministrazione e i.m vs orale nel prevenire la late VKDB (2-12 settimane di vita) Raccomandata singola dose i.m (0,5-1 mg) (Linee Guida SIN 2017) Smentita associazione con insorgenza leucemia American Academy of Pediatrics, 2012

27 LUTEINA Recenti studi hanno dimostrato il ruolo dello stato nutrizionale materno dei carotenoidi ( in particolare luteina ) sullo sviluppo della retina e del sistema nervoso del particolare del pretermine. Non vi sono indicazioni a supplementare luteina e zeaxantina in quanto i deficit clinicamente manifesti sono estremamente rari. Non indicato nel neonato a termine

28 PROFILASSI CON LUTEINA NEL PRETERMINE Pochi studi circa l utilità della luteina- zeaxantina nella prevenzione della retinopatia del prematuro. - piccolo campione - studi su grandi numeri presenti solo nell adulto sulla degenerazione maculare correlata all età. Nutritional factors and visual function in premature infants Victoria C. Jewell, Christine A. Northrop-Clewes, Richard Tubman and David I. Thurnham

29 Recenti studi hanno dimostrato il ruolo dello stato nutrizionale materno dei carotenoidi ( in particolare luteina ) sullo sviluppo della retina e del sistema nervoso 6 Convegno Nazionale SiMPeF IL PEDIATRA DI FAMIGLIA TRA PRESENTE E FUTURO Qualità delle cure in età pediatrica: un progetto da sostenere e difendere

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