Eventi meteorologici estremi (ondate di calore), effetti sulla salute e strategie di prevenzione

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1 Eventi meteorologici estremi (ondate di calore), effetti sulla salute e strategie di prevenzione Paola Michelozzi Dipartimento Epidemiologia SSN Lazio La vulnerabilità della salute ai determinanti ambientali e climatici: rischi sanitari emergenti e strategie di adattamento giugno 2014

2 Piano nazionale di prevenzione e previsione degli effetti del caldo sulla salute Dal 2004 Ministero della Salute, Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie (CCM) ha attivato il Piano operativo nazionale per la prevenzione degli effetti del caldo sulla salute: A) Sistemi di allarme HHWWS città specifici; B) Flusso informativo per la diffusione del bollettino a livello locale; C) Sistema rapido di monitoraggio mortalità giornaliera D) Metodi per l identificazione della popolazione suscettibile; E) Sviluppo di linee guida

3 Città con sistemi di allarme HHWW operativi 27 Sistema di allarme HHWW Torino, Bologna e Firenze hanno sistemi HHWWS locali

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5 Legenda bollettino HHWW

6 Vedi Linee Guida Piano Operativo Nazionale Identificazione della popolazione a rischio Procedura Fonti dei dati Caratteristiche N di città Frazione della popolazione generale (range) Selezione da Sistemi Informativi (17 città) anagrafe SDO prescrizioni farmaceutiche età genere stato civile SES condizioni cliniche 11 uso di Farmaci altri archivi (es. esenzioni) non autosufficienza 2 Segnalazione dei pazienti a rischio da MMG e operatori sociali (8 città) archivi servizi sociali età genere stato civile SES condizioni cliniche 5 Uso Farmaci non autosufficienza 1

7 Sito ministero area dedicata

8 livelli di rischio rischio meteorolog ico meteorologic Prevenzione: la modulazione degli interventi classi di rischio individuali Basso medio alto 1 Piano A Piano B Piano B 2 3 Piano C Piano D Piano D Piano E Piano F Piano F

9 Livello di rischio Graduazione degli interventi in base al livello di rischio ambientale e della popolazione Livello di suscettibilità Basso Medio Alto Livello 1 Condizioni meteorologiche che possono precedere giorni a rischio Informazioni generali sui rischi associati al caldo e sui comportamenti da adottare Informazioni generali sui rischi associati al caldo e sui comportamenti da adottare Rischi associati al caldo e misure preventive per i familiari e le persone che fanno assistenza Livello 2 Condizioni meteorologiche ad elevato rischio per la salute Raccomandazioni su misure comportamentali Annuncio radio-televisivo Informazione sui centri climatizzati pubblici Raccomandazioni su misure comportamentali Annuncio radio-televisivo Centri climatizzati pubblici Segnalazione ai servizi sociosanitari situazioni a rischio Annuncio radio-televisivo Contatto con MMG, monitoraggio condizioni di salute Continuità assistenziale servizi territoriali attivazione di servizi a domicilio Livello 3 Ondata di calore: persistenza di condizioni meteorologiche ad elevato rischio Raccomandazioni su misure e comportamenti (Es. evitare di uscire nelle ore centrali della giornata) Annuncio radio-televisivo Soggiornare in centri climatizzati Raccomandazioni su misure e comportamenti (Es. evitare di uscire nelle ore centrali della giornata) Annuncio radio-televisivo Soggiornare in centri climatizzati Segnalazione ai servizi sociosanitari di situazioni a rischio Attivazione protocolli di emergenza (DEA, ospedali, RSA) MMG verifica quotidiana condizioni di salute (contatto telefonico, visita domiciliare) Potenziamento servizi di assistenza a domicilio

10 Attività di prevenzione nelle città italiane Intervento target Attività Campagna informativa Formazione operatori popolazione generale, sottogruppi di popolazione- MMG altri operatori sanitari operatori Servizi Sociali diffusione opuscolo lettera a domicilio attivazione call center diffusione raccomandazioni tramite massmedia corsi di aggiornamento seminari riunioni diffusione di linee guida

11 Attività di prevenzione nelle città italiane Intervento target Attività Sorveglianza sanitaria Protocolli di emergenza soggetti anagrafe suscettibili, altri sottogruppi di popolazione anziani ricoverati in ospedale, anziani ospiti in residenze, altri sottogruppi di popolazione contatto telefonico attraverso call center contatto telefonico attraverso MMG contatto telefonico attraverso altro operatore sanitario contatto telefonico attraverso operatori Servizi Sociali/volontari visite domiciliari da parte del MMG visite domiciliari da parte di altro operatore sanitario visite domiciliari da parte di operatori Servizi Sociali/volontari potenziamento posti letto dimissioni protette approvvigionamento di acqua e medicinali disponibilità di accoglienza diurna o ricovero

12 Attività di prevenzione nelle città italiane Intervento target Attività Servizi di supporto sociale soggetti anagrafe suscettibili, altri sottogruppi di popolazione attivazione di un call center per ascolto e collegamento alla rete dei servizi monitoraggio telefonico tramite call center servizi a domicilio (es. offerta acqua, pasti, accompagnamento, spesa a domicilio, disbrigo pratiche e piccole commissioni) potenziamento dei servizi sociali (es. attivazione reperibilità notturna e festiva)

13 Il sistema di sorveglianza nazionale degli effetti delle ondate di calore

14 Numero cumulativo di allarmi per mese nelle 28 città con sistema HHWWS, aa

15 Ondata di calore Agosto Città Giugno Luglio Città BOLZANO BOLZANO TORINO TORINO TORINO_ARPA* TORINO_ARPA* MILANO MILANO BRESCIA BRESCIA VERONA VERONA VENEZIA VENEZIA TRIESTE TRIESTE GENOVA GENOVA BOLOGNA BOLOGNA BOLOGNA ARPA BOLOGNA ARPA FIRENZE FIRENZE FIRENZE CIBIC FIRENZE CIBIC ANCONA ANCONA PERUGIA PERUGIA ROMA ROMA VITERBO VITERBO RIETI RIETI CIVITAVECCHIA CIVITAVECCHIA FROSINONE FROSINONE LATINA LATINA PESCARA PESCARA CAMPOBASSO CAMPOBASSO NAPOLI NAPOLI CAGLIARI CAGLIARI BARI BARI REGGIOCALABRIA REGGIOCALABRIA MESSINA MESSINA PALERMO PALERMO CATANIA CATANIA Città Agosto BOLZANO TORINO TORINO_ARPA* MILANO BRESCIA VERONA VENEZIA TRIESTE GENOVA BOLOGNA BOLOGNA ARPA FIRENZE FIRENZE CIBIC ANCONA PERUGIA ROMA VITERBO RIETI CIVITAVECCHIA FROSINONE LATINA PESCARA CAMPOBASSO NAPOLI CAGLIARI BARI REGGIOCALABRIA MESSINA PALERMO CATANIA

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20 Ondata di calore Agosto 2013 Decessi giornalieri osservati, decessi attesi e variazione percentuale nella classe di età 65 anni e oltre

21 Agosto Andamento dei decessi giornalieri osservati, decessi attesi e temperatura apparente massima.

24 Gli studi epidemiologici

25 Analisi degli effetti delle temperature su mortalità e ricoveri ospedalieri in 16 città Italiane Fonte dei dati: progetto CCM Caldo e EPIAIR Periodo in studio: Città : Torino, Milano, Trieste, Venezia, Padova, Genova, Bologna, Firenze, Pisa, Roma, Napoli, Cagliari, Bari, Brindisi, Taranto, Palermo Outcome: decessi e ricoveri per cause associate alla temperatura Esposizione: temperatura media, eventi estremi Confondenti: inquinamento atmosferico (No2, PM10)

26 Effetto delle tempertaure sulla mortalità. Relazione tra temperatura media (lag0-14) e mortalità giornaliera

27 Effetto delle tempertaure sulla mortalità. Relazione tra temperatura media (lag0-14) e mortalità giornaliera

28 Effetto delle alte temperature sulla mortalità. Incremento della mortalità associato ad un incremento della temperatura media dal 90 al 95 percentile della distribuzione annuale. Malattie cardiovascolari

29 Effetto delle alte temperature sulla mortalità. Incremento della mortalità associato ad un incremento della temperatura media dal 90 al 95 percentile della distribuzione annuale. Malattie ischemiche del cuore

30 Effetto delle alte temperature sulla mortalità. Incremento della mortalità associato ad un incremento della temperatura media dal 90 al 95 percentile della distribuzione annuale.

31 Effetto delle alte temperature sulla mortalità. Incremento della mortalità associato ad un incremento della temperatura media dal 90 al 95 percentile della distribuzione annuale. Infezioni respiratorie acute

32 Effetto delle alte temperature sulla mortalità. Incremento della mortalità associato ad un incremento della temperatura media dal 90 al 95 percentile della distribuzione annuale.

33 Nelle città italiane si sta modificando l effetto delle elevate temperature e delle ondate di calore sulla mortalità?

34 Si sta modificando l effetto delle elevate temperature sulla mortalità? 16 città Italiane: incrementi Tappmax 3 C sopra al 25 pctile di giugno, periodo estivo , Incrementi Tappmax var % inf sup var % inf sup 0 a a a a a Schifano, et al. Environ Health Sep 3;11(1):58

35 Variazione degli effetti del caldo nella popolazione anziana in 16 città italiane dei decessi attribuibili in due periodi consecutivi Proporzione decessi attribuibili al caldo: : +8.6% : +3.4% Decessi attribuibili al caldo: : : 772 Riduzione dei decessi attribuibili al caldo: Fonte: Schifano et al. 2012, Environmental Health

36 Quali sono le nuove evidenze riguardo agli effetti delle elevate temperature sulla salute? Effetti su esiti diversi dalla mortalità? Su altri sottogruppi oltre alla popolazione anziana?

37 Rischio di decesso tra i bambini in giornate di ondata di calore (vs giorni non ondata). Roma SESSO ETA Maschi Femmine IC95% IC95% OR inf sup OR inf sup 0-28mesi 0-1 anno 2-14 anni

38 Effetto delle elevate temperature sui ricoveri per cause respiratorie (ICD9-CM: ) nei bambini di età 0-14 Studio di serie temporale degli effetti delle alte e basse temperature sui ricoveri per cause respiratorie Residenti nella città di Roma 0-14 anni, periodo Analisi per semestre

39 Relazione temperatura- ricoveri per cause respiratorie e RR stimato per diversi range di temperatura. Roma, IC Temperatura b1 e1 RR INF SUP 30 vs vs vs vs vs vs

40 Effetti delle elevate temperature sul rischio di nascite pre-termine. Roma Coorte di nuovi nati Parto singolo, naturale Madri residenti a Roma, nati in ospedali di Roma Periodo ,691 nati 7,259 (5.5%) pretermine (22-36 settimana di gestazione) Esposizioni : Temperatura Massima Apparente PM10 O3 NO2 Schifano et al. Environ Int Oct 5;61C:77-87

41 RR (95% CI) Effetti delle elevate temperature (Maggio-Ottobre) sul rischio di nascite pre-termine. Roma MAT ( C) Lag (days) Schifano et al. Environ Int Oct 5;61C:77-87

42 Effetto della temperatura massima apparente sulla probabilità di nascita pretermine % change per unit increase (95% CI) % change per IQR (95% CI) MAT (Lag 0-2) 1.87 (0.86, 2.87) (9.37,33.72) PM10 (μg/m 3 ) (Lag 12-22) 0.69 (0.23, 1.15) 7.30 (2.41, 12.42) PM10 (μg/m 3 ) (Lag 0-2) (-0.45, 0.40) Ozone (μg/m 3 ) (Lag 1-2) 0.04 (-0.15, 0.23) NO 2 (μg/m 3 ) (Lag 0) 0.13 (-0.11, 0.37)

43 Modificazione d effetto della TMA (lag 0-2) sulle NP in specifici sottogruppi Modello aggiustato per TMA e inquinanti e trend temporali Schifano et al. Environ Int Oct 5;61C:77-87

44 Effetti delle ondate di calore sul rischio di nascite pre-termine per mese. Roma % change (95% CI) Heat wave (7.91, 31.69) by month: June (6.36, 61.76) April-May-September-October (8.49, 43.45) July-August 3.14 (-14.46, 24.36)

45 Study Population Cohort of births occurred in: Stockhom Valencia Period: Source: Certificate of Delivery Care Registry

46 Study Population Inclusion Criteria Single birth Natural delivery, other delivery tipologies with spontaneous onset of labour Mother resident in Rome and who gave birth in city hospitals Exclusion Criteria Birth with a diagnosis of congenital malformation (ICD9-CM : ) Still births Mothers aged less than 11 yrs or more than 55 yrs Cities Period Season N of births Preterm (%) Turin April-October Trieste April-October Venice April-October Bologna April-October Rome April-October Palermo April-October

47 MAT Preterm Birth Risk association in cities with a linear relationship

48 MAT Preterm Birth Risk association in all cities

49 Progetto nazionale in collaborazione con l universita di Harvard Definire l esposizione alla temperatura dell aria attraverso l uso dei dati satellitari Stimare gli effetti sanitari a livello nazionale sulla mortalità e ricoveri ospedalieri per cause naturali, cardiovascolari e respiratorie in popolazioni residenti in aree urbane ed in contesti suburbani e rurali

50 Roma. Isola di calore urbana definita utilizzando i dati satellitari

51 Evaluation of the GP surveillance program for the prevention of heat effects in the Lazio Region Paola Michelozzi Dipartimento di Epidemiologia SSR Lazio

52 Susceptibility/protective factors for heat-related effects Level of evidence from epidemiological studies: Adequate Limited Inadequate 65+ years cardiovascular and respiratory diseases Specific drug use Low socioeconomic position <5 yrs Living alone Diabetes, neurological/mental diseases, renal disease Urban areas, building characteristics Specific interventions to reduce heat effects

53 LAZIO REGION CASE STUDY In Lazio region, Italy: Heat-prevention plan since 2006 centered on General Practitioners (GPs): Active surveillance of susceptible elderly patients through phone contact, home visits during heat waves, modulation in pharmacological treatment, and favoring the access to nursing/residential homes

54 LAZIO REGION CASE STUDY Study questions for the evaluation of GP intervention: 1) Is there a reduction in mortality risk during heat waves from 2007 to 2011? 2) Does any modification have occurred in susceptibility characteristics of population after the implementation of the plan?

55 METHODS. Study population: 598, yrs old residents in Rome of which 11,540 (almost 2%) included in the GP surveillance Study period: (May-September) Outcome: Total mortality for all causes Exposure: Heat wave (HW)

56 Statistical analysis: Study question 1 Is there a reduction in mortality risk in the elderly during heat waves from 2007 to 2011? Time series Poisson regression models to estimate Relative Risks of mortality during HW vs non HW days in 65+ yrs subjects in general population by age (65-74, 75-84, 85+) and in surveilled/not surveilled patients, in single years 2007 to 2011 Heat wave (HW) defined as two or more days with maximum apparent temperature above monthly thresholds of Heat Health Watch Warning System (HHWWS) of Rome

57 Relative Risks RESULTS. Study question 1 Temporal variation in mortality risk during heat waves in 65+ population. Rome, Test for linear trend yrs trend= p-value= yrs trend= p-value=0.263* 85+ yrs trend= p-value=0.112* Years *excluding 2007

58 Relative Risks RESULTS. Study question 1 Temporal variation in mortality risk during heat waves in 65+ population. Rome, ,20 sorvegliato surveilled sorvegliato non sorvegliato non Not sorvegliato surveilled 1,60 1,00 0, Years

59 Statistical analysis: Study question 2 Does any modification have occurred in susceptibility characteristics in the elderly after the implementation of the plan? Case-crossover analysis time-stratified (Lumley 2000) to evaluate effect modifiers of HW-mortality relationship in years age, gender, civil status, socioeconomic position (SEP), chronic diseases, place of death (from Health Information Systems- HIS) Urban Heat Island indicator GP surveillance program ORs adjusted for holidays, summer population reduction, PM10, barometric pressure HW defined according to EuroHEAT definition (D Ippoliti 2010)

60 Study question 2: Previous study on susceptibility factors in Rome (Stafoggia et al. 2006) case-crossover analysis in Rome in years on 35+yrs, 35-64yrs, 65+yrs

61 RESULTS. Study question 2 Effect modification in patients, Rome, TOTAL GENDER males females SEP low high CIVIL STATUS married other UHI low medium high PREVIOUS ADMISSIONS no Yes PLACE OF DEATH in hospital out of hospital GP SURVEILLANCE no yes HOME VISITS no yes Stafoggia et al GENDER (females at higher risk) p-value<0.05 (35+ yrs, p- value<0.15 (35-64 yrs), 65+ not significant) IN HOSPITAL DEATH at higher risk p-value<0.15 (significant only in yrs) HIGH INCOME at lower risk p- value<0.15 (only in yrs) Odds Ratio

62 RESULTS. Study question 2 Effect modification in 75+ patients, Rome, TOTAL GENDER males females SEP low high CIVIL STATUS married other UHI low medium high PREVIOUS ADMISSIONS no yes PLACE OF DEATH in hospital out of hospital GP SURVEILLANCE no yes HOME VISITS no yes Odds Ratio

63 Odds Ratio Other cardiac d. Psychiatric d. Liver diseases Renal failure Neurological d. COPD Cerebrovascular Heart failure Disrhythmias Conduction d. Cardiac ischemic Diabetes Neoplasm RESULTS. Study question 2 Effect modification in patients, Rome, ,00, p-value=0.088 no no yes yes Stafoggia et al (65+, 35+yrs) DEPRESSION p-value<0.05 CONDUCTION D. p-value<0.05 HEART FAILURE p-value<0.15 CEREBROVASC. D. p-value<0.15, , Cancer

64 Odds Ratio Other cardiac d. Psychiatric d. Liver diseases Renal failure Neurological d. COPD Cerebrovascular Heart failure Disrhythmias Conduction d. Cardiac ischemic Diabetes Neoplasm RESULTS. Study question 2 Effect modification in 75+ patients, Rome, , no no no yes yes yes p-value=0.151 p-value= , p-value= , , Cancer

65 Cochrane systematic review on interventions for reducing health effects of heat waves Title accepted: January 2012 Protocol published: April 2014 Editorial group: Cochrane Public Health Group