ALLEGATO 1C MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE

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1 ALLEGATO 1C MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE

2 ALLEGATO 1.C ANNO DI RIFERIMENTO MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE Il sottoscritto nato a il, residente a, via, tel., in qualità di legale rappresentante dell impresa Consapevole delle conseguenze previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci o di false attestazioni DICHIARA che nessun dato è cambiato rispetto a quanto dichiarato nell anno precedente. oppure che nel corso dell anno precedente anno sono cambiati i seguenti dati (compilare solo i quadri che hanno subito variazioni): DATI STRUTTURA Denominazione Impresa: N REA di iscrizione alla C.C.I.A.A. Partita IVA Codice ATECO 2007 (indicare sia il codice principale che gli eventuali codici secondari): - principale: - secondari: Indirizzo (via/piazza): N Cap: Comune: Prov: Località: Tel: Fax: Indirizzo e mail da pubblicare (stampe, sito, ): Indirizzo e mail per contatto diretto: Sito web: Informazioni per raggiungere la struttura:

3 Anno avvio attività. Periodo di apertura della struttura Annuale Orario di apertura giornaliero: Stagionale (indicare il periodo: dal al ) - mattino: dalle. alle.. - pomeriggio: dalle. alle.. Giorno di chiusura:.. (specificare se è solo mattina o sera). Vendita di prodotti tipici del territorio (solo per esercizi di vendita al dettaglio) Se sì indicare: - i prodotti:. - i fornitori:. Utilizzo di prodotti tipici del territorio per la preparazione dei pasti (solo per ristoranti) Se sì indicare: - i prodotti:. - i fornitori:. sì no sì no PRIMARIA ATTIVITÀ COMMERCIALE Somministrazione di alimenti e bevande Ristorazione veloce Impresa ricettiva e della ristorazione Impresa di commercio al dettaglio sì no sì no SERVIZI INTEGRATIVI ALLA PRIMARIA ATTIVITÀ COMMERCIALE Materiale informativo Connessione ad internet funzionante Tipologia di connessione ad internet disponibile presso la sede aziendale.. I clienti dell impresa hanno accesso alla connessione internet? Con quali modalità? sì no sì no

4 Servizio fax o fotocopie Vendita di biglietti per il trasporto pubblico Altri servizi sì no DICHIARA INOLTRE - che nell anno precedente l impresa (attraverso il titolare e/o i soci e/o i dipendenti) ha seguito le seguenti iniziative formative: INIZIATIVE ORGANIZZATE E PROPOSTE DAI TITOLARI DEL MARCHIO (rientrano tra le iniziative formative anche i supporti - dispense, manuali, - resi eventualmente disponibili dai Titolari del Marchio, che il concessionario ha letto e inteso) Iniziativa formativa Data Persona/e che ha/hanno seguito l iniziativa INIZIATIVE ORGANIZZATE E PROPOSTE DA SOGGETTI DIVERSI Iniziativa formativa Sogg. Organizzatore Data Persona/e che ha/hanno seguito l iniziativa - che nell anno precedente l impresa ha collaborato o ha partecipato all organizzazione dei seguenti eventi di animazione promossi dai Titolari del Marchio o dalle istituzioni locali Evento Sogg. Organizzatore Data

5 DICHIARA INFINE - che l impresa si trova nel libero esercizio dei propri diritti, non essendo in stato di liquidazione, di fallimento o di concordato preventivo. Il Titolare/Rappresentante dell impresa: Data: Timbro e firma Informativa e consenso al trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs. 196/2003. Si assicura che tutti i dati forniti resteranno assolutamente riservati e saranno usati solo ai fini del corretto svolgimento del progetto, nel pieno rispetto del D.Lgs. 196/2003 sulla tutela della Privacy. Il trattamento a cui saranno sottoposti tutti i dati personali richiesti e/o acquisiti è diretto al solo fine di mantenere la concessione del Marchio " bistrò di paese". Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento, presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. N.B. - La Valutazione di tale scheda compilata sarà effettuata in base ai requisiti di adesione al progetto. - La scheda non completa in tutte le sue parti non potrà essere considerata valida. Data: Timbro e firma Allegare copia di documento di identità in corso di validità.

6 ALLEGATO 2 Dotazione minima di arredi Allegato alla Licenza d uso del marchio bistrò di paese Vedasi allegato a parte

7 ALLEGATO 3 Modello di registro dei fornitori Allegato alla Licenza d uso del marchio bistrò di paese

8 ALLEGATO 3 MODELLO DI REGISTRO DEI FORNITORI NOME FORNITORE SEDE FORNITORE DATA DI ACQUISTO NUMERO DI DOCUMENTO TIPOLOGIA DI PRODOTTO QUANTITÀ ACQUISTATA