prime urine del mattino seconde urine del mattino, Raccolta temporizzata Campione estemporaneo, raccolta urine 24h, esame fisico esame chimico

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1 Esame urine Esistono 2 scuole di pensiero: alcuni analisti ritengono che l'esame delle urine debba essere effettuato solo in determinate circostanze, altri invece ritengono che debba essere effettuato ogni qualvolta si faccia un check up o un ricovero ospedaliero. L'esame urine viene effettuato: in caso di sospetta infezione del tratto urinario (per esempio cistite) in caso di malattie renali, per seguirne nel tempo l' andamento. In caso di patologie non infettive del tratto urinario, le quali possono essere primitive cioè originate a livello renale, oppure secondarie ovvero insorte a seguito di altre patologie sistemiche. In caso di formazione ricorrente di calcoli, al fine di valutare la presenza di sali o cristalli. In assenza di patologia del tratto urinario, ma in presenza di altre patologie quali il diabete;in questo caso l' esame urine viene richiesto per valutare la presenza di glicosuria,chetonuria e microalbuminuria (per prevenire il danno renale).si richiede alle donne in gravidanza per scoprire tempestivamente la presenza di albumina e quindi intervenire precocemente. Al paziente bisogna fornire precise indicazioni, allo scopo di evitare interferenze durante la fase preanalitica: 1. il paziente deve evitare sforzi intensi, perchè dopo questi ci potrebbe essere una lieve proteinuria aspecifica. 2. Evitare sovraccarichi alimentari. 3. Nelle 24 h precedenti all' esame evitare rapporti sessuali per prevenire contaminazioni, 4. Le donne in età fertile durante il ciclo non possono effettuare l' analisi. 5. Il paziente deve effettuare un igiene accurata dei genitali esterni, il che significa non solo lavarsi bene ma anche risciacquarsi in modo appropriato:molti pazienti utilizzano detergenti specifici,come euclorina, e se questi non vengono eliminati bene interferiscono con le reazioni colorimetriche che si usano in laboratorio 6. il paziente deve raccogliere il campione in un apposito contenitore " urobox" ; l'etichetta indicante i dati del paziente, deve essere posta sul barattolo e non sul coperchio.questo è importante perchè in laboratorio questi campioni vengono stappati e messi vicino alle macchine, puo perciò succedere che non venga rispettato l' abbinamento coperchio-contenitore. Per quanto riguarda la quantità di campione da raccogliere sono sufficienti 2 dita, infatti l'esame viene normalmente effettuato dalle macchine che richiedono una quantità minima, però in casi dubbi deve essere effettuato a mano dall' operatore e in tal caso occorrono circa 10 ml, ovvero due dita.

2 Le tipologie di campione utizzate dipendono dall' esame che si deve eseguire.l'esame urine standard viene effettuato sulle prime urine del mattino perchè l' urina è più concentrata e più acida; l'acidità è infatti uno dei fattori che preserva tutti gli elementi presenti nelle urine. Il paziente deve buttare il primo mitto dell' urina,perchè in questo possono essere presenti contaminanti e in questo modo viene effettuta una sorta di pulizia del condotto.si raccoglie il mitto intermedio(circa due dita) e nel caso non possa essere esaminato subito va refrigerato perchè le urine rappresentano un terreno particolarmente adatto alla proliferazione batterica.la proliferazione batterica alcalinizza le urine con conseguente precipitazione di tutta una serie di componenti, rendendo l' analisi poco precisa. Si ha poi il campionamento con seconde urine del mattino, questo tipo viene fatto solo quando occorre analizzare il tipo di cellule presenti e la conformazione dei globuli rossi eventualmente presenti nel campione. Raccolta temporizzata effettuata in caso di proteinuria ortostatica,proteinuria lieve che si verifica in alcuni soggetti in seguito al mantenimento della stazione eretta,dovuta probabilmente a iperlordosi lombare. Per diagnosticarla si effettua un doppio esame, un primo sulla prima urina del mattino, il secondo dopo che si è chiesto al paziente di stare in piedi e camminare per un paio di ore. Quando l' esame urine evidenzia proteinuria negativa sulla prima urina e positiva sulla seconda allora si ha proteinuria ortostatica. Campione estemporaneo, utilizzato quando si fanno screening tossicologici per evidenziare la presenza di droghe e alte sostanze; in questo caso il campione puo essere prelevato in un qualunque momento della giornata. A livello ospedaliero poi vi sono i campioni che provvengono da catetere o da puntura sovrapubica. Infine vi è la raccolta urine 24h, effettuata quando si vuole la quantità di una certa sostanza persa nelle 24h. Il paziente deve acquistare un contenitore graduato; la prima urina non deve essere raccolta, ma si raccoglie a partire dalla seconda in poi per tutta la giornata fino alla prima del giorno successivo, giorno in cui viene consegnato il campione. Il campione deve essere tenuto refrigerato;bisogna agitare bene il campione e versare i 10 ml nel contenitore urobox, inoltre bisogna segnare la diuresi cioè il volume di urina emesso nelle 24 h. Conoscere il volume della diuresi serve perchè le sostanze che si vanno a ricercare vengono espresse in mg/ dl nelle 24h. Questo tipo di esame viene fatto per valutare la funzionalità renale andando a verificare la clearance della creatinina. Prima si misura la creatinina nel siero in quanto passa il filtro renale inalterata e poi la si dosa anche nell' urina. Con questo esame si ricerca anche elementi come fosforo e calcio in caso di sospetta demineralizzazione ossea patologica. L'esame urine comprende: esame fisico esame chimico esame microscopico: si chiama anche esame del sedimento urinario in quanto non viene quasi più effettuato con il microscopio ma con altri sistemi.

3 L'esame fisico riguarda l'aspetto delle urine; alcuni pazienti per esempio riferiscono urine schiumose, queste sono indice di denaturazione proteica in quanto essendo queste molto numerose nelle urine denaturano e fanno schiuma, oppure urine rosse indice di ematuria o emoglobinuria, oppur urine torbide, indice di elevata cellularità. Per quanto riguarda l'esame fisico, i parametri valutati sono: colore: il colore normale dell'urina è giallo paglierino e l'intensità del colore dipende dalla diuresi ovvero l'assunzione di liquidi. Responsabili della colorazione dell'urina sono l'urocromo, l'uroeritrina e l'urobilina. La colorazione marrone indica la presenza di bilirubina, ma può essere anche dovuta all'assunzione di farmaci come i preparati a base di vitamina B che colorano le urine di arancione oppure di verde- azzurro. L'urina rossa e limpida indica invece la presenza di emoglobina, cioè in origine erano presenti i globuli rossi, questi si sono rotti e il contenuto si è riversato nell'urina. La presenza di emoglobina nell'urina è indicata come emoglobinuria. Le urine rosse e opache indica la presenza di globuli rossi integri, ematuria. Urine chiare quasi trasparenti sono presenti per esempio nel diabete o nella glomerulonefrite. Trasparenza le urine normalmente sono limpide, ma possono essere anche torbide; questo si verifica quando vi sono molte proteine oppure quando sono presenti molti elementi cellulari e cristalli. Se le urine risultano essere torbide bisogna andare a leggere il risultato dell'analisi del sedimento urinario perchè in base a ciò si può capire la causa di torbidità. Se il sedimento urinario riporta niente da rilevare, vuol dire che la torbidità è dovuta a proteine e quindi si andrà a vedere i risultato dell'esame chimico. Le urine possono essere lattescenti cioè avere colorazione bianca e questo significa o che vi sono abbondanti cellule vaginali o piuria, ovvero globuli bianchi in ammassi, quindi indice di infezione. Possono essere torbide e rosa e ciò è dovuto alla presenza di cristalli. Volume: dipende dal grado di idratazione del paziente e si definisce diuresi. Quella normale va fra 1,2-1,5 L; si parla di oliguria quando la diuresi è inferiore ai 500mL al giorno; si parla invece di poliuria quando supera i 2L nelle 24 ore. Cause di poliuria sono il consumo di bevande alcoliche e caffeina, bere in eccesso, il diabete e l'utilizzo di diuretici. Causa invece di oliguria sono il vomito e diarrea protratta, disidratazione, problemi di ischemia renale, nefropatie e patologie ostruttive di varia natura. Osmolarità e peso specifico:ci danno informazioni simili ma non uguali; vengono valutati sempre insieme. Peso specifico è il rapporto tra il peso delle urine e il peso di un uguale volume di acqua distillata; fornisce informazioni sul peso delle sostanze che sono disciolte nelle urine. Il valore di riferimento è compreso tra 1,010 e 1,030. l'osmolarità invece indica quante particelle sono presenti in soluzione; deve essere compresa tra milliosmoli/kg di acqua. Se il peso specifico aumenta notevolmente mentre l'osmolarità aumenta di poco o è quasi normale significa che sono state perse poche molecole che però pesano molto e queste sono le proteine. Quindi quando questi parametri sono disaccoppiati significa che si è perso qualcosa che pesava molto ma che

4 era poco rappresentata; questo succede nelle nefropatie. L'esame chimico comprende : ph: le urine sono normalmente acide in quanto durante i processi metabolici vengono prodotti diversi acidi quali acido cloridrico, acido solforico e fosforico; questi non possono circolare liberamente in quanto il ph del sangue è sotto controllo osmotico perciò vengono salificati. A livello renale i cationi utilizzati per tamponare questi acidi vengono riassorbiti e perciò si riforma l'acido originale. I valori di riferimento vanno da 5 a 8, un'ampio range di riferimento, questo perchè il ph delle urine varia in relazione a diversi fattori quale per esempio l'alimentazione. Un'alimentazione del tipo vegetariano alcalinizza le urine, mentre una ricca di proteine le adicifica. I mirtilli causano urina acida, gli agrumi invece urina alcalina; ovviamente questi effetti si osservano quando si assumo quantità importanti di questi alimenti. Il ph è in relazione anche a patologie quali acidosi o alcalosi metabolica e respiratoria. Glucosio: i primi analisti assaggiavano l'urina per verificare se vi fosse glicosuria; poi però si resero conto che esistevano sistemi meno fastidiosi: mettevano una goccia di urina in prossimità di un formicaio, se le formiche si avvicinavano significava che le urine contenevano glucosio, in caso contrario non vi era glicosuria. Ora si utilizzano sistemi colorimetrici che prevedono reazioni enzimatiche. Normalmente il glucosio non è presente nelle urine, lo si ritrova invece quando si supera la soglia renale per il glucosio. Quando il glucosio nel sangue supera i 180mg/dl allora si ritrova glucosio nelle urine; la glicosuria si ha in condizione di iperglicemia. Esiste però la glicosuria normoglicemica che si verifica quando il paziente ha glicemia normale ma è presente glucosio nelle urine; questo si ha quando è presente un'alterazione renale della soglia di glucosio che è fisiologica per quel paziente, oppure se si ha un'alterazione della funzione renale e il glucosio non è più trattenuto. Si possono avere poi dei falsi positivi, per esempio quando si utilizza l'euclorina oppure quando si ha la produzione microbica di perossidi. Si hanno invece dei falsi negativi per esempio quando il campione delle urine viene lasciato nel bancone di laboratorio ed è esaminato dopo diverse ore; in questo caso i globuli bianchi eventualmente presenti nel campione assumono il glucosio per il loro metabolismo e quindi il risultato sarà negativo. L'assunzione di vitamina C o sostanze riducenti causa ugualmenti falsi negativi. Tipicamente si osserva glicosuria nei pazienti diabetici non compensati. Corpi chetonici: normalmente non sono presenti nelle urine; questi sono l'acetone, l'acido acetoacetico e l'acido ß-idrossibutirrico che derivano dal metabolismo incompleto dei lipidi. I corpi chetonici sono volatili quindi quando è presente chetonemia si rileva dall'alito del paziente: il paziente diabetico scompensato ha alito fruttato. Quaesto stesso alito è presente in bambini con vomito protratto, si parla di "acetone"; la chetonemia autoinduce il vomito, quindi si instaura un meccanismo ciclico, ovvero l'aumento dei corpi chetonici induce il vomito e il vomito causa aumento dei corpi chetonici. Questo meccanismo viene interrotto somministrando glucosio (acqua e

5 zucchero o coca cola). Attualmente esistono in farmacia dei kit per rilevare la chetonuria ovvero la presenza di corpi chetonici nelle urine. Si manifesta chetonuria in caso di stati tossici o in seguito a diete iperproteiche proteine: la protenuria si può fare sia nel campione 24h che nella prima urina; consente di dare indicazioni sulla quantità di proteine perse nelle 24h. La proteinuria sulla prima minzione del mattino indica solo se sono presenti delle proteine che normalmente non si ritrovano nelle urine o sono presenti solo in tracce con valori inferiori a 10mg/dl. La proteina più rappresentata nel sangue è l'albumina (60%), mentre nell'urina rappresenta 1/3 delle proteine perse. I test di primo livello si fanno sulla prima urina, quelli di approfondimento nell'urina 24h e i test di conferma prevedono test di funzionalità renale. La proteinuria può essere: - funzionale: questa è lieve e si perdono proteine in quanto è presente una malattia renale; oppure si può verificare dopo intenso esercizio fisico, in presenza di disidratazione, in presenza di febbre e ipotermia. Caso particolare è la proteinuria ortostatica. -glomerulare: sono proteine tipo albumina, transferrina, quindi proteine a basso peso molecolare che normalmente i reni non filtrano e quindi trattengono nel sangue. Quindi si verificano alterazione al livello glomerulare e si ritrovano le proteine nell'urina; questo succede nella sindrome nefrosica. In questo caso nel plasma si ha una diminuizione della concentrazione di albumina mentre aumenta la concentrazione di proteine più grandi; questo non avviene perchè si producono maggiori quantità di queste proteine, ma perchè sul totale queste divengono le predominanti. -tubolare: interessa sempre proteine a basso peso molecolare. -proteinuria da rigurgito: quando la concentrazione di certe proteine aumenta molto nel sangue queste si ritrovano nell'urina. Le proteinurie glomerulari possono essere anche selettive quando si ha perdita solo di certe proteine, e non selettive se si perdono tutte le frazione delle proteine; queste ultime sono chiaramente più gravi. La proteinuria può essere monoclonale, la positività per queste proteine è importante per la diagnosi del mieloma. - Poi vi è la microalbuminuria, in questo caso si ha la presenza di bassissime concentrazioni di albumina nelle urine; queste rappresenta un segno precocissimo di danno renale per il paziente diabetico, è infatti un test che si utilizza per monitoraggio del diabete. Emoglobina: bisogna distinguere tra emoglobinuria ovvero la presenza di emoglobina nell'urina dall'ematuria, presenza di globuli rossi integri nell'urina. Questo è possibile perchè se nell'esame chimico è presente emoglobina e in quello del sedimento globuli rossi, si ha ematuria; se invece nel sedimento non sono presenti globuli rossi, si tratta di emoglobinuria.si ha ematuria a seguito per esempio di traumi, in presenza di malattie renali, mentre si ha emoglobinuria se i globuli rossi giungono in urina ipotonica, si lisano e rilasciano il loro contenuto. Bisogna ricordare che Hb si puo ritrovare libera nell'urina ma non nel sangue in quanto è tossica; Hb viaggia nei globuli rossi, quando questi si rompono essa viene catabolizzata a bilirubina. La presenza di

6 Hb nell' urina si verifica per esmpio in caso di cistite. Pigmenti biliari: forniscono informazioni sulla provenienza della bilirubina.la bilirubina derivata dal catabolismo dell' emoglobina puo subire diversi destini: essa non puo viaggiare libera nel sangue perciò puo legarsi all'albumina e in questo caso si parla di bilirubina indiretta. Negli esami essa viene espressa come bilirubina totale cioè bilirubina indiretta e diretta; se in un referto di esame del sangue si hanno aumenti della bilirubina indiretta vuol dire che c'è stata emolisi dei globuli rossi nei vasi con rilascio di Hb, poi catabolizzata in bilirubina. La denominazione " indiretta"deriva dal tipo di test che si fa in laboratorio per dosare questa frazione che richiede un passaggio in piu rispetto a quella diretta.