UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA DIREZIONE LEGALE AFFARI ISTITUZIONALI E GENERALI

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA DIREZIONE LEGALE AFFARI ISTITUZIONALI E GENERALI Allegato A Spett.le Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Direzione Legale Affari Istituzionali e Generali Via Donzi Modena Oggetto: S4208 CIG Procedura negoziata InterAtenei ( Università di Modena e Reggio Emilia e Università di Bologna) per la concessione di spazi pubblicitari e relativa presentazione del piano di sponsorizzazione all interno delle Biblioteche di Ateneo istanza di partecipazione Il sottoscritto nato il a Prov in qualità di della Ditta con sede in Prov codice fiscale partita IVA tel. fax mobile URL CHIEDE di partecipare alla procedura indicato in oggetto. A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione (art. 76 D.P.R. 445/2000), verranno applicate le sanzioni del codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative ai pubblici appalti. DICHIARA CHE LA DITTA, AI SENSI DELL ART. 46 D.P.R. 445/2000, NON SI TROVA IN NESSUNA DELLE SITUAZIONI OSTATIVE ALLA PARTECIPAZIONE A PUBBLICHE GARE DI CUI ALL ART. 38 DEL D.LGS. 163/06 E, ALL ART. 45 DELLA DIR. CE 2004/18 (GUCE L. 134 DEL 30/04/2004) IN PARTICOLARE: appalti@unimo.it; siti:

2 1. di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso la sede dell INPS di, matricola n., la sede INAIL di, matricola n. ed è in regola con i relativi versamenti; 2. di essere in regola con il versamento delle imposte e tasse presso l Agenzia Entrate di ; 3. di essere iscritta, pena l esclusione, da almeno cinque anni dalla data di pubblicazione del bando di gara, nel registro delle Imprese della Camera di Commercio di per attività corrispondenti al servizio da eseguire e attesta i seguenti dati: - numero d iscrizione - data d iscrizione - durata della ditta / data termine - codice ISTAT dell attività (ATECOFIN) - forma giuridica della ditta concorrente: ditta individuale, società in nome collettivo, società in accomandita semplice; società in accomandita per azioni; società per azioni; società a responsabilità limitata; società cooperativa a responsabilità illimitata; consorzio di cooperative; consorzio tra imprese artigiane; altro (specificare) ; - ha come legali rappresentanti e direttori tecnici le persone di seguito elencate (riportare dati anagrafici, luogo e data di nascita, comune di residenza dei soggetti in carica): 4. che, ai sensi dell art. 38, co. 1, lett. c) del D.LGS. 163/2006 e s.m.i.: (depennare la parte che non interessa): nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico; nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la 2

3 società o aventi la qualifica di direttore tecnico, nei cui confronti non sussistono le condizioni di cui all art. 38, co.1, lett. c); nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, nei cui confronti sussistono le condizioni di cui all art. 38, co.1, lett. c) e che, pertanto, la Ditta ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (allegare copia dei provvedimenti di misure adottate); 8. di non trovarsi in stato di fallimento o assoggettata ad altre procedure concorsuali 9. non si trova in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) di cui all art del Codice civile con altri soggetti imprenditoriali si trova in situazioni di controllo con i seguenti soggetti imprenditoriali: (depennare la parte che non interessa): N.B.: sono considerate società controllate: 1. le società in cui un'altra società dispone della maggioranza dei voti esercitabili nell'assemblea ordinaria; 2. le società in cui un'altra società dispone di voti sufficienti per esercitare un'influenza dominante nell'assemblea ordinaria; 3. le società che sono sotto l'influenza dominante di un'altra società in virtù di particolari vincoli contrattuali con essa. Le società collegate sono quelle sulle quali un'altra società esercita un'influenza notevole partecipanti congiuntamente alla presente procedura di gara in forza di un accordo limitativo della concorrenza e lesivo del patto d integrità (allegato E); 10. (nel caso di concorrente che occupa un numero di dipendenti computabili inferiore a 15 compreso tra 15 e 35 e non abbia effettuato assunzioni incrementative di organico dopo il 18/01/2000) di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell art. 3 della L. 68/1999; (nel caso di concorrente che occupa un numero di dipendenti computabili superiore a 35 compreso tra 15 e 35 qualora abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della L. 68/1999; 3

4 11. di non essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383 del 2001 di essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383 del 2001 ma che il periodo di emersione si è concluso (depennare la parte che non interessa); 12. di conoscere ed accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera d invito e nel capitolato d appalto, comprensivo senza esclusioni di sorta di ogni suo allegato nonché la nota contenente le modalità operative di presentazione della modulistica e della documentazione di gara; 13. di avere nel complesso preso conoscenza della natura della concessione, dei luoghi, delle strutture e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; 14. che nell ultimo biennio non sia stata destinataria di un provvedimento interdittivo alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni a seguito di controlli sul lavoro sommerso e illegale, ai sensi della Legge 123 del 03 agosto 2007; 15. di accettare, incondizionatamente, che ogni comunicazione (convocazione commissione, risposte a quesiti, sedute pubbliche, esiti di sedute pubbliche, provvedimento di aggiudicazione provvisoria, provvedimento di aggiudicazione definitiva) relativa alla presente procedura verrà pubblicata sul profilo del committente all indirizzo: e che tali comunicazioni avranno valore di notifica ad ogni effetto di legge, nonché ai fini dei termini processuali di decadenza; 16. di conoscere ed accettare le norme contenute nel Regolamento per l acquisizione di beni e servizi dell Ateneo del 30 aprile 2009 prot.9255 e reperibile all indirizzo nonché le norme del Regolamento per la gestione delle sponsorizzazioni del 22/12/2008 prot e reperibile all indirizzo: di rinunciare nel modo più ampio a chiedere all Ateneo onorari, indennizzi, rimborsi e compensi di sorta in dipendenza della partecipazione alla presente procedura; CHIEDE INFINE, 4

5 18. che tutta la corrispondenza relativa alla presente procedura dovrà essere inviata ai seguenti recapiti (specificare indirizzo, C.a.p., Comune, Provincia, fax): con l impegno di comunicare tempestivamente eventuali variazioni all Ufficio Data Nome, qualifica e firma N.B. 1. Allegare fotocopia fronte-retro di un valido documento d identità del dichiarante. 2. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 I dati raccolti con la presente istanza più le informazioni contenute nelle offerte tecniche ed economiche, saranno trattate esclusivamente nell ambito delle attività concernenti l esecuzione di una gara e la stipula dei contratti ad essa conseguenti. Si informa, altresì, che in caso di aggiudicazione, l Ufficio Appalti e Gare procederà ad effettuare tutte le necessarie verifiche e controlli sulle dichiarazioni sostitutive rese nonché sulle dichiarazioni sostitutive dell atto di notorietà presso gli uffici competenti al fine di poter pervenire alla firma del contratto. Il trattamento consentirà all Ateneo: A. di espletare le procedure di gara e valutazione delle offerte, B. di addivenire all aggiudicazione dei servizi, C. di pervenire alla stipula del contratto, all esito della positiva verifica delle dichiarazioni del trattamento dei dati. Il Responsabile del trattamento è il Dirigente della Direzione Legale Affari Istituzionali e Generali dell Ateneo, Avv. Lorenzo Canullo, con sede in via Donzi, Modena; tel /6419; fax ; legale@unimore.it 5