programma. Cleam, classe 3 Dott.ssa Simona Scabrosetti

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1 Sanità NB N.B. Le slide non coprono tutto il programma. Corso di Cleam, classe 3 a.a Dott.ssa Simona Scabrosetti

2 Sanità L intervento t pubblico (produzione diretta o regolamentazione) in ambito sanitario si giustifica per ragioni di: - equità: diritto alla salute = diritto primario tutelato dallo Stato; - efficienza: diffusione capillare sul territorio di strutture e presidi sanitari; info asimmetrica (medici - pazienti; medici - nuovi farmaci e nuove terapie); esternalità positive; integrazione o sostituzione del meccanismo assicurativo privato che può fallire. -Sanità- 2

3 Mkt assicurativo in ambito sanitario Concetti di avversione al rischio, aleatorietà tà del bene salute e assicurazione L individuo avverso al rischio preferisce una somma certa X a una lotteria (o prospettiva di reddito) che ha X come valore atteso. Aleatorietà del bene salute: ogni individuo ha una certa probabilità di ammalarsi. Assicurazione: l assicurato paga una somma (premio) all assicuratore e quest ultimo si impegna a pagare un risarcimento all assicurato qualora si verifichi un particolare evento (malattia) che dipende dal caso. Strumentot idoneo a realizzare un miglioramento paretiano (assicuratore neutrale al rischio). -Sanità- 3

4 Mkt assicurativo in ambito sanitario Lato della Domanda: inpresenzadipremi attuarialmente equi (pari alla probabilità dell evento negativo), l individuo avverso al rischio domanda una copertura completa (cioè d = q). In presenza di premi non attuarialmente equi (superiori alla probabilità dell evento negativo), l individuo avverso al rischio domanda una copertura parziale (cioè d>q) -Sanità- 4

5 Mkt assicurativo in ambito sanitario Lato dell Offerta: se - popolazione omogenea; - concorrenza perfetta; - assenza di costi di amministrazione; - rischi indipendenti; - info perfetta allora premi attuarialmente equi. Il mkt assicurativo funziona, non c è bisogno che lo Stato intervenga. Se invece le 5 ipotesi vengono meno, lo Stato deve intervenire per rimediare alla situazione di fallimento del mkt assicurativo che viene a configurarsi. -Sanità- 5

6 Mkt assicurativo in ambito sanitario Popolazione non omogenea, assenza di concorrenza perfetta, presenza di costi amministrativi: il mkt assicurativo fallisce nei confronti dei cattivi rischi e dei poveri. Lo Stato deve intervenire a loro favore. Rischi correlati (rischi sociali): il mkt assicurativo fallisce. Lo Stato deve intervenire. Asimmetria informativa: selezione avversa e azzardo morale. -Sanità- 6

7 Selezione avversa L asimmetria informativa riguarda caratteristiche dell assicurato (info nascosta). Es. individui sani (basso rischio) e malati (alto rischio) non distinguibili dall assicuratore (senza costi). (Implicitamente, viene meno anche l hp lhp di popolazione omogenea) -Sanità- 7

8 Selezione avversa Equilibrio i pooling (un solo contratto): tt - premio basso: perdita; - premio alto: solo i soggetti ad alto rischio si assicurano. Fallimento del mkt per i soggetti a basso rischio; - premio medio: solo i soggetti ad alto rischio si assicurano. Il premio poi aumenterà per evitare alla compagnia di andare in perdita. Fallimento del mkt per i soggetti a basso rischio (vedi esempio) -Sanità- 8

9 Selezione avversa Equilibrio separating (contratti differenziati per livello del premio e della copertura offerta): premio alto e copertura completa, premio basso e copertura parziale. Autoselezione: i soggetti ad alto rischio sceglieranno premio alto e copertura completa, quelli a basso rischio premio basso e copertura parziale: equilibrio non Pareto ottimale per i soggetti a basso rischio. -Sanità- 9

10 Azzardo morale L asimmetria informativa riguarda il comportamento dell assicurato (azione nascosta) Eccesso di consumo Soluzione: forme di compartecipazione, cioè copertura parziale, quali - co-assicurazione q = d(1-h) - deducibile q = d-f -Sanità- 10

11 Health expenditure in some OECD countries TOTAL EXPENDITURE ON HEALTH (% OF GDP 2005) PUBLIC EXPENDITURE ON HEALTH (% OF TOTAL EXPENDITURE ON HEALTH 2005) United States Germany Switzerland 11.3e 60.3 France Canada Italy Sweden Japan Spain United Kingdom 8.4 d 87.3 d Poland Source: OECD Health Data 2008 Notes: "e" means the data is an estimate d means differences in methodology -Sanità- 11

12 Modelli di sistema sanitario Due modelli polari di sistema sanitario: - privato: fondato su un meccanismo assicurativo; - pubblico: finanziamento obbligatorio e prestazioni erogate nell ambito di strutture pubbliche Nella realtà: - sistemi misti in cui convivono elementi sia del modello privato che del modello pubblico -Sanità- 12

13 Modelli di sistema sanitario USA: modello misto con prevalenza della componente privata. Fondato su assicurazioni private. Libertà di scelta da parte del cittadino. Offerta effettuata da imprese private in concorrenza: efficienza (?) Problemi: copertura parziale della popolazione, elevato livello di spesa. -Sanità- 13

14 Copertura parziale: interviene lo Stato con programmi di assistenza sanitaria rivolti agli anziani e ai poveri (MEDICARE e MEDICAID in USA. Nonostante tutto, l uguaglianza g delle prestazioni non risulta adeguatamente garantita (tab.8.2)). Elevato livello di spesa: maggiori incentivi all efficienza (HMO in USA anni 70. Non hanno prodotto i miglioramenti i sperati). -Sanità- 14

15 Tipologie di copertura assicurativa, 2005 Categoria Individui (in milioni) Composizione % Totale Non assicurati 46,7 15,9 Assicurati 247,3 84,1 Tipologia di assicurazione Datore di lavoro 174,9 59,5 Altre private 26,7 9,1 Medicaid 38,2 13 Medicare 40,3 13,7 Personale militare 11,2 3,8 -Sanità- 15

16 Health Maintenance Organizations (HMO) Sistema di assicurazione privata. Pagando un premio prefissato, l assicurato riceve copertura sanitaria. Obbligo di rivolgersi a medici e strutture sanitarie aderenti alle HMO. Incentivo all efficienza: consiste nel fatto che le differenze tra premi pagati e costi sostenuti restano all organizzazione. Dubbi sulla qualità dei servizi erogati e cream skimming. -Sanità- 16

17 Tipologie fondamentali di pagamento dei medici Pagamento per prestazione (Fee for service): l importo dovuto viene definito ex post sulla base delle cure effettivamente prestate. Tutela la qualità del servizio, ma non limita l espansione della spesa. -Sanità- 17

18 Tipologie fondamentali di pagamento dei medici Raggruppamento Omogeneo Diagnostico (Diagnostic Related Group): il pagamento della prestazione avviene sulla base della diagnosi formulata a inizio cura. Funziona se i pagamenti per i singoli gruppi diagnostici sono fissati correttamente e se esistono sistemi di controllo delle diagnosi. -Sanità- 18

19 Tipologie fondamentali di pagamento dei medici Quota capitaria (Capitation): pagamento fisso per paziente. Induce a min costi trattamento medico (al limite anche a fornire cure insufficienti o di bassa qualità) e a selezionare i pazienti meno costosi. -Sanità- 19

20 Modelli di sistema sanitario Modello pubblico Caratteristiche: partecipazione i obbligatoria i euniversale; finanziamento deriva da contributi proporzionali al reddito (in Italia fino al 1998) o dalla fiscalità generale (in Italia Irap); Stato proprietario e gestore delle strutture; remunerazioni del personale medico: quota capitaria o contratto di lavoro dipendente. -Sanità- 20

21 Modello pubblico Aspetti positivi: copertura universale della popolazione. Equità: l accesso alle cure mediche è garantito a tutti indipendentemente dalla disponibilità di reddito individuale; maggior capacità di controllo della spesa. -Sanità- 21

22 Modello pubblico Aspetti negativi: Rigidità che deriva dalla pianificazione del sistema e dall esigenza di tenere sotto controllo la dinamica della spesa; Insufficienza di meccanismi che incentivino comportamenti efficienti in termini di utilizzo delle risorse. -Sanità- 22

23 Soluzione: Modello pubblico riformare il sistema sanitario pubblico salvaguardandone gli aspetti positivi (principi ispiratori) e introducendo meccanismi concorrenziali che incrementino l efficienza e la capacità di soddisfare le richieste dei pazienti. Esperienze del Regno Unito e dell Italia -Sanità- 23

24 Il sistema sanitario del Regno Unito Nel 1989 riforma del National Health Service: sistema di quasi mercato - lato della domanda (purchasers) : Health Authorities o associazioni di medici di base ricevono un pagamento per paziente (diverso a seconda dell età) e acquistano prestazioni mediche (possibilmente le più efficaci e le più economiche) per conto dei pazienti. -Sanità- 24

25 Il sistema sanitario del Regno Unito - lato dell offerta (providers): fornitori di prestazioni mediche in concorrenza tra loro. Possibilità di scegliere tra diversi purchasers e di cambiare in caso di assistenza insufficiente: ulteriore meccanismo di protezione del cittadino-paziente. -Sanità- 25

26 Obiettivi: SSN italiano (1978) 1. estendere la copertura assicurativa a tutti i cittadini superando il precedente sistema mutualistico; 2. ottenere le risorse necessarie per il finanziamento dalla fiscalità generale e non da contributi; 3. rendere gratuito il servizio all utente finale come conseguenza del punto 2; -Sanità- 26

27 SSN italiano (1978) 4. coinvolgere i diversi livelli di governo (Stato (finanziamento, FSN), regioni (programmazione) e comuni (gestione, USL)) nella gestione del servizio; 5. rendere omogenea la spesa sanitaria nelle diverse aree geografiche. -Sanità- 27

28 SSN italiano (1978) Risultati positivi conseguiti: - estensione qualitativa ti e quantitativa dell assistenza sanitaria; - miglioramento dei livelli di prestazione nelle regioni più povere. Problemi: - progressivo indebitamento delle USL - inefficienza nella gestione del servizio -Sanità- 28

29 Soluzioni: SSN italiano (1978) 1. nuove modalità di finanziamento. 1993: viene fissato un ammontare di spesa pro-capite uniforme su tutto il territorio nazionale. Tale ammontare uniforme viene corretto tenendo conto della mobilità ospedaliera interregionale e del livello di spesa storica (più fondi a chi riceve pazienti da altre regioni e a chi spende di più). -Sanità- 29

30 SSN italiano (1978) Finanziamento della spesa sanitaria regionale: tributi propri regionali (90% gettito IRAP+addizionale i regionale IRPEF) e integrazione a carico del Fondo Sanitario Nazionale (fino al 2001). Dal2001: compartecipazione p al gettito IVA e delle accise. Nuovi ticket e piena responsabilizzazione delle regioni. -Sanità- 30

31 SSN italiano (1978) 2. nuove modalità di fornitura dei servizi: trasformazione delle USL in ASL (centri di costo di cui è possibile valutare l efficienza e l efficacia); maggiore autonomia alle regioni che possono scegliere il tipo di modello in base al quale organizzare l erogazione dei propri servizi sanitari; concorrenza pubblico-privato; Stato che interviene i nella definizione i i dei LEA che devono essere garantiti da ogni regione. -Sanità- 31