Lezione 10 LA SANITÀ

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1 Lezione 10 LA SANITÀ 1 CONTENUTO DELLA LEZIONE Ragioni dell intervento pubblico nella sanità Modelli di organizzazione del servizio sanitario La sanità in Italia 2 1

2 NATURA DEL SERVIZIO SANITÀ Sanità e salute La spesa sanitaria è rivolta ad acquistare servizi che sono strumentali all'obiettivo della salute Lo stato di salute dipende da molti fattori (patrimonio genetico, stili di vita, ambiente) 3 NATURA DEI SERVIZI PER LA SALUTE i servizi per la salute non sono un bene pubblico, ad esclusione di alcune specifiche attività (ricerca biomedica, interventi di prevenzione), sono un experience good 4 2

3 RAGIONI DELL INTERVENTO PUBBLICO Esternalità positive Informazione imperfetta Adverse selection e moral azard Assenza di mercato Beni di merito 5 SPESA PER LA SALUTE Fonte: V. Mapelli (2012); elaborazione su dati Oecd 6 3

4 MODELLI ORGANIZZATIVI Pubblico Privato 7 MODELLI ORGANIZZATIVI Pubblico tutti i cittadini hanno diritto ad usufruire di prestazioni sanitarie al cui finanziamento concorrono con imposte generali nell ambito di schemi di assicurazione obbligatoria Punti di forza: Punti di debolezza: universalità i) inefficienze organizzative ii) errori di programmazione iii) limitata libertà di scelta 8 4

5 MODELLI ORGANIZZATIVI Privato I bisogni sono soddisfatti sul mercato, eventualmente mediante assicurazioni di tipo volontario. (Privato: non significa che l offerta sia esclusivamente di imprese motivate dal profitto. In Usa 2/3 degli ospedali sono organizzazioni private non profit) Punti di forza: Punti di debolezza: libertà di scelta e concorrenza tra produttori (efficienza) i) iniquità ii) problemi di informazione 9 MODELLI ORGANIZZATIVI MISTI Gli attori Consumatori Produttori Assicurazione (Stato) 10 5

6 MODELLI ORGANIZZATIVI MISTI Le scelte rilevanti Assegnazione del medico di base Ricoveri ospedalieri e fruizione di prestazioni specialistiche Prezzi delle prestazioni e dei farmaci 11 MODELLI ORGANIZZATIVI MISTI Modello a rimborso Modello integrato Modello contrattuale 12 6

7 MODELLO A RIMBORSO Assicurazione obbligatoria, finanziata con contributi sociali a favore di organismi senza finalità di lucro, che stipulano convenzioni con strutture pubbliche o private che offrono i servizi. Larga possibilità di scelta da parte del cittadino, che paga i servizi e viene rimborsato dall'assicurazione sulla base di tariffe standard. 13 MODELLO A RIMBORSO Assicurazioni (mutue) Premi (Contributi sociali) Rimborsi Consumatori Fonte: Mapelli (99) Prezzi Prestazioni Fornitori pubblici e privati 14 7

8 MODELLO INTEGRATO Il cittadino usufruisce di prestazioni gratuite offerte da strutture pubbliche e private convenzionate Possibilità di scelta limitata tra le strutture accreditate 15 MODELLO INTEGRATO Stato Imposte Budget /Fattori Consumatori Prestazioni Fornitori pubblici (e privati) Fonte: Mapelli (99) 16 8

9 MODELLO INTEGRATO Remunerazione dell attività ospedaliera Budget globale Per giornata di degenza Per servizio erogato e per caso trattato (DRG Diagnostic Related Group) 17 MODELLO CONTRATTUALE Offerta di servizi da parte di istituti pubblici e privati convenzionati Il pagamento dei servizi è regolato da contratti con assicurazioni o con il settore pubblico I cittadini hanno diritto a prestazioni uniformi con margini di scelta delle strutture 18 9

10 MODELLO CONTRATTUALE Premi /Imposte Assicurazioni /Stato Prezzi Consumatori Fonte: Mapelli (99) Prestazioni Fornitori pubblici e privati 19 I QUASI MERCATI UK e Paesi Bassi negli anni 80, ispirati al modello di tipo contrattuale. All interno di un sistema sostanzialmente pubblico (finanziamento), limitare l ingerenza statale nella produzione dei servizi; introdurre meccanismi concorrenziali all interno dell amministrazione pubblica; favorire la voce e il controllo da parte dei destinatari del servizio, attribuendo una maggiore possibilità di scelta 20 10

11 Dal lato dell offerta: I QUASI MERCATI Concorrenza tra più istituzioni che operano con autonomia (impiego dei fattori e acquisto dei beni intermedi) sulla base di convenzioni. Possono impiegare autonomamente eventuali surplus o perseguire politiche di eccellenza. Dal lato della domanda: Strumento dei vouchers o presenza di rappresentanti istituzionali degli interessi degli utenti dei servizi 21 IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO 22 11

12 SISTEMA SANITARIO ITALIANO Prima del 1978: modello a rimborso (le mutue). La riforma del 78: modello pubblico integrato. Diversi provvedimenti di riforma tra il 1992 e il 1995 (Piano sanitario nazionale ): verso un modello contrattuale. Introduzione delle DRG e forte autonomia gestionale degli ospedali. La riforma del (ulteriore aziendalizzazione della sanità) e la riforma del Titolo V della Costituzione: sviluppi federalisti (fondo perequativo, basato sul principio della capacità fiscale e dei fabbisogni sanitari). Dal 2001 (sospeso il fondo perequativo): accordi Stato-Regioni, nel tentativo di controllare la spesa; prevale un atteggiamento centralistico e dirigistico da parte dello Stato. Dal 2006 emersione dei debiti sommersi in alcune regioni (Lazio, Campania, Sicilia, Liguria, Abruzzo, Molise, Sardegna); Nuovo patto per la sanità e messa a punto di Piani triennali di rientro delle regioni deficitarie (commissariamento e aumento delle addizionali regionali Irpef e Irap) in attesa del federalismo. 23 LA SPESA PER LA SANITÀ : è costante. Successo del sistema dei controlli centrali 1978: riforma del SSN (da modello a rimborso a modello intergrato) 1992 (crisi e politiche di rientro della FP): verso un modello contrattuale in sanità : accordi annuali Stato-Regioni e Piani di rientro per fronteggiare deficit sommersi 24 12

13 ASPETTI ORGANIZATIVI DEL SISTEMA SANITARIO ITALIANO (1) La sanità è materia regionale (potestà legislativa concorrente); tale funzione è svolta dalle regioni attraverso le ASL Lo Stato definisce i LEA (livelli essenziali di assistenza) ed effettua monitoraggio 25 ASPETTI ORGANIZATIVI DEL SISTEMA SANITARIO ITALIANO (2) Attribuzione del medico di base Mercato dei farmaci a prezzo controllato Convenzioni per prestazioni specialistiche e per ricoveri ospedalieri Libertà di scelta del cittadino tra le strutture convenzionate 26 13

14 ASPETTI ORGANIZATIVI DEL SISTEMA SANITARIO ITALIANO (3) Il medico di base A tutti i cittadini è assegnato un medico di base Ogni medico ha un massimo di 1500 assistiti Il medico è remunerato su base capitaria, con adattamenti 27 ASPETTI ORGANIZATIVI DEL SISTEMA SANITARIO ITALIANO (4) I farmaci l prezzi dei farmaci sono controllati Prontuario dei farmaci I farmaci sono divisi in 2 classi di merito: A gratuiti e C a pagamento [+ H: ospedali] Partecipazione al costo del cittadino per la classe A (Ticket) 28 14

15 ASPETTI ORGANIZATIVI DEL SISTEMA SANITARIO ITALIANO (5) Gli ospedali Accreditamento delle strutture Accordo contrattuale Sistema a tariffa ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) o DRG (Diagnostic Related Groups) 29 ASPETTI CRITICI: finanziamento Tendenza a sottovalutare i fabbisogni di spesa e quindi al sottodimensionamento del FSN I deficit sommersi, regolati ex post Conflitto tra centro e periferia 30 15

16 Il finanziamento Ogni anno si stabilisce in LS l ammontare del Finanziamento sanitario nazionale (il suo ammontare dovrebbe essere definito sulla base dei Lea). Si stabiliscono altresì i criteri di riparto per regione (metodo della «quota capitaria pesata»). I criteri sono definiti «d intesa» con la Conferenza Permanente Stato-Regioni. «Il fabbisogno sanitario nazionale standard è determinato, in coerenza con il quadro macroeconomico e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti in sede comunitaria, coerentemente con il fabbisogno derivante dalla determinazione dei LEA erogati in condizioni di efficienza ed appropriatezza, d intesa con la Conferenza Stato-regioni» «Ai fini della determinazione dei costi e fabbisogni standard regionali si individuano le migliori regioni 5 (in realtà 3: Umbria, Emilia-Romagna e Veneto) che abbiano garantito l erogazione dei LEA in condizioni di equilibrio economico, che rispettino criteri di qualità dei servizi erogati, appropriatezza ed efficienza e che non siano assoggettate a piani di rientro». «Dopo avere calcolato il costo medio pro-capite delle 3 regioni benchmark rapportata alla popolazione pesata al 31/12/2013, calcolata usando i pesi del riparto del FSN del 2012 (vedi tabella seguente), si è provveduto a moltiplicare lo stesso per la popolazione pesata di ciascuna regione, suddividendo i risultati per singoli LEA. Si è provveduto quindi a determinare in proporzione i singoli sub-livelli secondo un incidenza percentuale di ciascuno di essi rispetto al finanziamento indistinto complessivo, secondo la seguente tabella: 31 Ministero della Salute (riparto 2014) 32 16

17 Il finanziamento Il finanziamento è coperto: dalle Regioni (con gettiti Irap e Addizionali Irpef, calcolate su aliquote base + entrate proprie delle Asl (ticket), calcolate sulla base della normativa nazionale) e dallo Stato che copre la quota residua (compartecipazione aliquota Iva). 33 ASPETTI CRITICI: organizzativi Non omogenea distribuzione della capacità produttiva Difetti nella regolamentazione tra ASL e presidi ospedalieri e aziende ospedaliere Sistema di remunerazione del personale poco incentivante all impegno nel settore pubblico Assenza di fatto di prestazioni pubbliche in taluni segmenti (cure odontoiatriche) 34 17

18 Parole chiave della lezione Ragioni dell intervento pubblico in sanità Esternalità; informazione imperfetta; asimmetrie informative e beni di merito Modelli organizzativi dei servizi sanitari Modello privato. Modello pubblico. Modelli misti: a rimborso; integrato e contrattuale. I quasi-mercati. Principali aspetti dell organizzazione del sistema sanitario italiano 35 DOVE STUDIARE: P. Bosi (a cura di), Corso di scienza delle finanze, Il Mulino, Bologna Capitolo 8, La spesa per il welfare state Paragrafo 3. La sanità Appunti + diapositive della lezione 36 18