Giovanni Fattore con Claudio Jommi e Patrizio Armeni Rapporto OASI (

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1 Università di Brescia, 20 Aprile 2012 MENO SPESA E PIU QUALITA Giovanni Fattore con Claudio Jommi e Patrizio Armeni Rapporto OASI ( CERGAS Bocconi / SDA Bocconi

2 Agenda Spesa sanitaria Livello internazionale Livello nazionale Livello regionale Disavanzi Misure di copertura Il modello italiano L identità di Evans Quali strategie per il futuro

3 Agenda Spesa sanitaria Livello internazionale Livello nazionale Livello regionale Disavanzi e misure di copertura Il modello italiano L identità di Evans

4 % PIL Spesa sanitaria / PIL Ogni 100 $ spesi in Italia 9,5 sono per la sanità Stati Uniti Ue -15 italia

5 Stati Uniti Lussemburgo (2008) Danimarca Austria Germania Francia Belgio Irlanda Svezia Regno Unito Finlandia Italia Spagna Grecia (2007) Portogallo (2008) 3,795 3,741 3,698 3,331 3,242 3,100 2,964 2,836 3,033 2,935 2,410 2,443 2,259 1,644 1, , ,165 Spesa sanitaria pro-capite ($PPA 2009) 9,000 8,000 7,960 7,000 6,000 5,000 4,451 4,348 4,289 4,218 4,000 3,000 3,978 3,946 3,781 3,722 3,487 3,226 3,137 3,067 2,724 2,508 2,000 1,000 0 Spesa san privata Spesa san pubblica

6 % della spesa totale Copertura pubblica della Spesa sanitaria Il 77,9% della spesa sanitaria italiana è pubblica Stati Uniti Ue -15 Italia

7 Spesa sanitaria pubblica in % su spesa pubblica totale (2009) 25% 20% 15% 10% 5% 0%

8 Spesa farmaceutica pubblica in % su PIL (Mercato retail, ) 1,60 % 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0, Nota: Dati UK non disponibili dal 2003 al 2007 Francia Germania Italia Spagna Regno Unito Stati Uniti

9 Agenda Spesa sanitaria Livello internazionale Livello nazionale Livello regionale Disavanzi e misure di copertura Il modello italiano L identità di Evans

10 La spesa sanitaria pubblica e privata 120, ,000 80,000 60,000 40,000 20, Spesa sanitaria pubblica corrente Spesa sanitaria privata corrente Più le curve si allontanano e Più la copertura pubblica è elevata

11 La spesa sanitaria privata (stima campionaria ISTAT) Spesa sanitaria delle famiglie Medicinali, articoli sanitari e materiale terapeutico Servizi ambulatoriali Servizi ospedalieri Totale % SPESA COMPLESSIVA (pubblica + privata) 26% 22% 22% 21% 21% 21% 22% 50% è speso per l acquisto di beni 50% è speso per l acquisto di servizi (soprattutto ambulatoriali) L incidenza sulla spesa complessiva è circa il 22% (c è un piccolo disallineamento rispetto al dato dell OCSE dovuto a rielaborazioni), in tendenziale calo rispetto al 2000.

12 La spesa sanitaria pubblica: composizione (2010) Fattori interni: 62,5% 35.0% 30.0% 32.9% 29.6% Totale spesa sanitaria pubblica 2010: milioni 25.0% 20.0% Fattori esterni: 37,5% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% 9.8% 9.1% 8.1% 5.9% 3.9% 0.5% 0.2% 12

13 Voci di spesa sanitaria SSN 13

14 Agenda Spesa sanitaria Livello internazionale Livello nazionale Livello regionale Disavanzi e misure di copertura Il modello italiano L identità di Evans

15 Spesa sanitaria pubblica in % sul PIL regionale (2010) 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 10.4% 10.3%9.8%9.6%9.6%9.4% 8.9% 8.4% 7.6% 7.2% 7.1% 6.9%6.9% 6.8% 6.6% 6.5%6.5%6.4%6.2%6.2%6.1% 5.7% 4.0% 2.0% 0.0%

16 La spesa sanitaria pubblica al lordo e al netto della mobilità (2008) Molise Emilia R Lombardia Toscana Veneto Friuli VG Umbria Lazio Bolzano Piemonte Liguria -16 Marche -20 Trento -30 Sardegna -33 Sicilia -41 Puglia -41 Abruzzo -47 Campania -52 Basilicata -60 Calabria-111 Valle d'aosta ,971 1,824 1,721 1,888 1,749 1,938 1,794 1,999 2,126 1,882 2,042 1,764 2,074 1,859 1,707 1,793 1,804 1,800 Spesa netta 1,813 1,857 2, ,000 1,200 1,400 1,600 1,800 2,000 2,200 2,400 Spesa procapite (netto mobilità) Saldo procapite mobilità Spesa procapite (lordo mobilità)

17 Disuguaglianze nel SSN: utilizzazione, accesso, qualità Regioni Tasso di spedalizzazione (Ricoveri per 1000 abitanti) Percentuale Posti Letto (PL) in strutture con meno di 120 PL Percentuale Parti cesarei su parti totali Percentuale di ricoveri in reparti chirurgici senza intervento chirurgico Piemonte % 32,2 29,0 Valle d'aosta 188 5% 33,7 37,4 Lombardia 181 7% 28,2 29,8 Pr. Aut Bolzano 208 7% 24,2 44,2 Pr. Aut.Trento 209 9% 28,2 38,9 Veneto 162 9% 28,8 32,9 Friuli-Ven Giulia % 24,3 28,2 Liguria % 33,9 35,4 Emilia-Rom % 29,6 26,1 Toscana % 26,7 35,1 Umbria % 31,3 38,5 Marche % 35,4 27,0 Lazio 207 7% 44,1 35,6 Abruzzo % 45,3 37,8 Molise % 52,0 41,2 Campania % 61,8 45,2 Puglia % 50,6 40,7 Basilicata % 48,2 42,8 Calabria % 46,6 46,7 Sicilia % 52,9 44,4 Sardegna % 38,6 43,5 ITALIA % 39,3 36,0

18 Difformità organizzativa nel SSN: l impiego di personale Regioni Comparto/Dirigenti Infermieri/Medici Scostamento retribuzioni medie dal valore nazionale Piemonte 4,17 2,32 5,0% Valle d'aosta 4,23 2,21 8,9% Lombardia 4,49 2,54 1,7% Pr. Aut. di Bolzano 4,77 2,54 11,7% Pr. Aut. di Trento 5,26 2,80 8,5% Veneto 4,97 3,06 1,7% Friuli-Venezia Giulia 5,13 3,09-3,1% Liguria 4,22 2,65-3,1% Emilia-Romagna 4,30 2,84 0,0% Toscana 4,40 2,78-2,1% Umbria 3,72 2,53 0,8% Marche 4,04 2,73 0,0% Lazio 3,26 2,20-3,0% Abruzzo 3,72 2,34-5,5% Campania 3,44 2,09 3,1% Puglia 3,44 2,13-1,9% Basilicata 3,53 2,51 1,0% Sicilia 2,82 1,77-1,0% Sardegna 3,12 2,06-7,1% ITALIA 3,90 2,46 0,0%

19 Le disuguaglianze evitabili e che creano sofferenza (Corchia e Orzalesi, 2007)

20 Agenda Spesa sanitaria Livello internazionale Livello nazionale Livello regionale Disavanzi e misure di copertura Il modello italiano L identità di Evans

21 Spesa, finanziamento e disavanzo SSN Incidenza del disavanzo sulla spesa (somma di finanziamento e disavanzo) 140, , % 5.3% 4.1% 3.3% 3.0% 2.8% 2.0% 100, % 3.4% 2.7% 80, % 6.7% 5.3% 4.2% 60, % 5.4% 3.0% 6.5% 6.8% 1.9% 4.2% 40,000 20,

22 Come si posizionano le singole Regioni? Il disavanzo procapite cumulato (Euro) 2,500 2,356 2,000 1,952 1,500 1,463 1,000 1,

23 Come si posizionano le singole Regioni? La copertura nazionale dei disavanzi pregressi (cumulato al 2010)

24 I disavanzi regionali: L.405/2001 La Legge 405/01 all articolo 4 stabilisce che «gli eventuali disavanzi di gestione accertati o stimati ( ) sono coperti dalle Regioni con le modalità stabilite da norme regionali che prevedano alternativamente o cumulativamente l'introduzione di: misure di compartecipazione alla spesa sanitaria ( ); variazioni dell'aliquota dell'addizionale regionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche o altre misure fiscali previste nella normativa vigente; altre misure idonee a contenere la spesa, ivi inclusa l'adozione di interventi sui meccanismi di distribuzione dei farmaci». TICKET, ADDIZIONALI IRPEF E IRAP, ALTRE CON SUGGERIMENTO

25 Differenziazione interregionale I disavanzi regionali: l Accordo del 16 dicembre 2004 Misure ammesse Variazioni dell aliquota dell addizionale regionale all IRPEF o altre misure fiscali previste dalla normativa vigente Misure di compartecipazione alla spesa sanitaria Dismissione del patrimonio immobiliare e relativa cartolarizzazione, purché nel rispetto dei criteri Eurostat Utilizzo di fondi regionali destinati ad altri settori di spesa non sanitari Finanziamenti relativi ad esercizi precedenti, non ancora erogati, i cui costi risultino non ancora sostenuti Interventi sui meccanismi distributivi dei farmaci Adesione alle convenzioni Consip e centralizzazione degli acquisti Blocco delle assunzioni e razionalizzazione dell organico Introduzione del budget in Medicina Generale Riduzione delle tariffe e introduzione dei tetti di spesa per l assistenza ospedaliera e specialistica Fissazione di tetti per l assistenza protesica Applicazione puntuale del DPCM 29 novembre 2001 sui LEA Misure non ammesse Copertura pluriennale del disavanzo Cartolarizzazione delle entrate future (perché non coerente con i criteri Eurostat) Operazioni meramente contabili (quali la sterilizzazione di ammortamenti degli anni precedenti) Utilizzo del fondo di riserva per le spese obbligatorie e d ordine in termini pluriennali Utilizzo di risorse per obiettivi specifici relative ad esercizi precedenti, i cui costi siano stati già sostenuti

26 Agenda Spesa sanitaria Livello internazionale Livello nazionale Livello regionale Disavanzi e misure di copertura Il modello italiano L identità di Evans

27 Il modello del Italiano: diritti nazionali e responsabilità regionali Responsabilità sui diritti I cittadini hanno il diritto di ricevere le garanzie dei LEA definiti dallo Stato Le regioni sono deputate ad organizzare il sistema ed erogare i servizi per garantire i LEA Lo Stato assicura alle regioni le risorse sufficienti per finanziare i LEA (a costi standard) Le regioni devono garantire i LEA con le risorse assegnate o con risorse proprie Responsabilità sull equilibrio finanziario 27

28 Agenda Spesa sanitaria Livello internazionale Livello nazionale Livello regionale Disavanzi e misure di copertura Il modello italiano L identità di Evans

29 L identità di Evans Fonti di finanziamento (Imposte, assicurazioni sociali, assicurazioni volontarie e pagamenti diretti) = Valore della produzione (quantità dei servizi per loro costo unitario) = Retribuzione dei fattore produttivi SPESA- (quantità dei fattori produttivi per i loro rispettivi prezzi)

30 Il Finanziamento Ottime ragioni sociali ed economiche per finanziare la spesa sanitaria con risorse pubbliche, ma Molto probabile congelamento tasso di crescita della spesa sanitaria pubblica Probabile crescita della spesa privata Eterogeneità dei servizi sanitari Come gestire al meglio queste dinamiche sul lato del finanziamento Compartecipazioni versus spesa privata pura Pagamenti in funzione del reddito? Assicurazioni complementari?

31 L offerta di servizi (quantità per costo) Ridurre le quantità Ridurre la copertura complessiva del Ssn (implicitamente o con scelte esplicite ad es. Health Technology Assessment per definire puntualmente i livelli essenziali di assistenza) Ridurre l offerta di servizi inappropriati Aumentare l efficienza Aumentare la produttività dei fattori produttivi (ad esempio la produttività dl lavoro o delle tecnologie) Economie di scala e di specializzazione (ad es. riduzione dei punti nascita) Utilizzare input meno costosi a parità di prodotto (farmaci generici, lavoro infermieristico in sostituzione a quello medico) Ridurre il prezzo dei fattori produttivi (riduzione prezzo dei farmaci)

32 La spesa Sono le quantità e i prezzi dei fattori produttivi a determinare la spesa Personale Beni e servizi (inclusi farmaci e medical devices) Privato accreditato Meno spesa solo se: Si riducono i prezzi (si pagano meno gli stessi servizi) Si riducono le quantità dei fattori acquistate (le unità di personale o I farmaci prescritti) Rigidità della spesa (soprattutto per il personale)

33 Conclusioni Il sistema sanitario pubblico italiano non sembra presentare criticità strutturali da richiedere una riforma radicale Anche se la questione territoriale appare sempre più grave Tuttavia come componente del settore pubblico è e sarà sottoposto a pesanti interventi finanziari!! Occorre governare la crisi finanziaria con strumenti razionali per Mantenere un finanziamento adeguato alla spesa sanitaria complessiva Cogliere l opportunità della crisi per aumentare i livelli di efficienza del sistema Rispettare i vincoli di spesa mantenendo saldi I riferimenti all equità e all efficienza