Rapporto OASI 2011 Elena Cantù

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1 Rapporto OASI 2011 Elena Cantù CERGAS Associati Milano, 1 dicembre

2 Scenario di riferimento Forte intensità dei vincoli finanziari vincoli che condizionano fortemente le scelte di policy degli attori del SSN: ricerca di risparmi e interventi di razionalizzazione, rispetto a scelte di sviluppo e innovazione e hanno significative implicazioni anche per quella parte di sistema sanitario che non rientra nel SSN (quindi per la spesa privata) 2

3 Forte intensità dei vincoli finanziari (1/4) Nonostante la spesa sanitaria italiana (pubblica e totale, procapite e in rapporto al PIL) sia ancora inferiore a media UE-15 (2009) Fonte: elaborazioni su dati OCSE (OECD Health Data, 2011) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 77,1% 77,9% 10,6% 8,3% 9,5% 7,4% Totale % PIL Pubblica % PIL % Copertura pubblica ITA Totale UE 15 3

4 Forte intensità dei vincoli finanziari (2/4) Nonostante la crescita modesta della spesa pubblica (+0.9% nel 2010) 12% Tasso di crescita spesa SSN per la gestione corrente ( ) 10% 8% 6% 4% 2% 0% % Fonte: Elaborazioni su dati RGSEP (2010) e ISTAT (2011) 4

5 Forte intensità dei vincoli finanziari (3/4) Con forte differenziazione interregionale nell'entità dei disavanzi Disavanzo procapite cumulato ( ): Lazio Molise Campania Sardegna Valle d'aosta Abruzzo Sicilia Liguria Italia Calabria Bolzano Puglia Basilicata Marche Piemonte Umbria Veneto Trento Toscana Emilia R Lombardia Friuli VG Fonte: Elaborazioni su dati RGSEP (2010) e ISTAT (2011) In valore assoluto: Laz+Cam=57,6% disavanzo cumulato

6 Forte intensità dei vincoli finanziari (4/4) Negli ultimi anni i disavanzi permangono, ma sono ormai ridotti a livelli molto circoscritti (nel 2010, circa 2% del finanziamento e 0.15% del PIL). Ma si sta accumulando debiti impliciti? A causa del sostanziale blocco degli investimenti (pochi finanziamenti in conto capitale, incapacità di spendere bene i fondi esistenti, crescente scetticismo verso gli strumenti di finanza innovativa) Nel caso in cui il contenimento dei costi sia ottenuto riducendo i servizi offerti (impatto negativo di medio periodo sulle condizioni di salute e incremento dei costi per mancata salute ) 6

7 Iniziative del livello centrale Strumenti di razionalizzazione e di contenimento della spesa regionale Piani di Rientro dal disavanzo (crescita media 2010 della spesa sanitaria pubblica corrente: -0,1% nelle regioni PdR, +1,7% nelle altre) Regole di finanziamento sulla base dei costi standard dal 2013 Maggiore attenzione alla misurazione delle performance regionali Economica: Emanazione di disposizioni in materia di armonizzazione e certificabilità dei bilanci Sviluppo di sistemi multidimensionali di misurazione delle performance e tavoli di verifica (LEA, STEM ) Insieme di strumenti più specifici quali, ad esempio: definizione di standard più stringenti in termini di dotazione di posti letto (4 PL per 1000 abitanti) e tassi di ospedalizzazione RO e DH (180 per 1000 abitanti) politiche di blocco del turnover del personale definizioni di sistemi di valutazione del personale interventi sulla spesa farmaceutica 7

8 Iniziative del livello regionale Ampia gamma di iniziative: Razionalizzazione produttiva Razionalizzazione istituzionale Accentramento decisionale a livello regionale Iniziative specifiche su voci di spesa Peraltro molte regioni hanno dovuto far ricorso a risorse extra-fondo 8

9 Iniziative del livello regionale Iniziative di razionalizzazione produttiva Riduzione PL e contemporaneo incremento delle strutture territoriali, soprattutto nel privato accreditato Contenimento personale (in termini di numeri e di incidenza % sulla spesa) Generalmente accompagnate da innovazioni gestionali e organizzative: Definizione di reti ospedaliere inter e intra-aziendali secondo il modello hub & spoke o il modello poli e antenne Riorganizzazione degli ospedali per intensità di cura Potenziamento (almeno progettato) di servizi intermedi e di modelli di transitional care (come i CReG lombardi o i PDTA) Rafforzamento dell "associazionismo" della medicina generale (come Presidi Territoriali di Assistenza siciliani, CReG lombardi, Nuclei di Cure Primarie emiliani, Gruppi di Cure Primarie piemontesi) 9

10 Iniziative del livello regionale Iniziative di razionalizzazione istituzionale Reintegrazione, attraverso l accorpamento di ASL e AO il numero totale di ASL e AO è sceso da 294 nel 2001 a 227 Il modello della ASL sistematicamente sub-provinciale resiste solo nel Veneto e nel Friuli VG. Riconnessione, attraverso meccanismi che legano fra loro le diverse aziende: Soprattutto centralizzazione acquisti Estensione delle forme di centralizzazione dagli acquisti ad altri ambiti (es. logistica e altre funzioni amministrative) Con finalità non solo di razionalizzazione ma anche con valenza di programmazione strategica es. concertazione di area vasta in Emilia Romagna Sviluppo di reti ospedaliere e di reti cliniche per patologia 10

11 Iniziative del livello regionale Iniziative di razionalizzazione istituzionale Numero di ASL e AO e dimensioni medie ASL AO PL utilizzati medi per presidio a gest. diretta* PL utilizzati medi per stabilimento AO** 2008 Numero ante 502/92 Numero al 31/12/95 Numero al 30/06/01 Numero al 30/06/2011 Popolazione media 2011 N. medio presidi a gest. diretta* Numero al 31/12/1995 Numero al 30/06/01 Numero al 30/06/11 N. medio stabilimenti AO** 2010 PL utilizzati medi per AO 2008 Piemonte , , Valle d'aosta , Lombardia , , PA Bolzano , PA Trento , Veneto , , Friuli VG , , Liguria , , Emilia Romagna , , Toscana , , Umbria , , Marche , , Lazio , , Abruzzo , Molise , Campania , , Puglia , , Basilicata , , Calabria , , Sicilia , , Sardegna , , ITALIA , , Fonte: Elaborazioni OASI e dati indirizzario Ministero della Salute 30/06/

12 Iniziative del livello regionale Accentramento decisionale a livello regionale Favorito da riduzione del numero delle aziende, unitamente alla centralità assunta dalla dimensione economico-finanziaria Si manifesta anche in regioni tradizionalmente deboli, pur presentando un differente grado di intensità nelle diverse realtà Investe anche le attività di indirizzo e controllo del privato accreditato Criticità: Ruolo assegnato ad altri stakeholder e modalità / meccanismi con cui si ritiene questo ruolo debba essere svolto Centralizzazione spesso conseguenza dell incapacità delle regioni di valorizzare l autonomia e la responsabilità delle aziende attraverso opportuni sistemi di: programmazione e controllo del gruppo (precedenti Rapporto OASI) finanziamento (precedenti Rapporto OASI) selezione, valutazione e remunerazione dei Direttori Generali (lucidi successivi) 12

13 Iniziative del livello regionale Accentramento decisionale a livello regionale Rapporto Regione-Direttori Generali DG con esperienza di più di sei anni = 21% DG con esperienza in più di una Regione = 11% Distribuzione dei DG per numero di anni e numero di regioni in cui hanno ricoperto la carica Numero di regioni in cui è stata ricoperta la carica di DG Numero di anni di permanenza in carica Fonte: OASI

14 Iniziative del livello regionale Accentramento decisionale a livello regionale Rapporto Regione-Direttori: il livello retributivo Retribuzioni relativamente basse se confrontate con quelle dei Direttori di dipartimento, del top management di aziende sanitarie private, dei Chief Executive Officer degli ospedali inglesi. Non è stato adeguato all inflazione dal 2001 Abbastanza uniforme tra regioni e tra aziende della medesima regione, indipendentemente da dimensioni e complessità Condizioni contrattuali che sfavoriscono la mobilità e favoriscono i dirigenti di ruolo del SSN (soprattutto se pensionati) 14

15 Iniziative del livello regionale Accentramento decisionale a livello regionale Retribuzione top management in 11 Regioni: Retribuzione lorda annua complessiva media DG euro, DA euro e DS euro Retribuzione variabile: in media 18% della retribuzione lorda annua, pari a euro per il DG, euro per il DA e euro per il DS Retribuzione lorda annua minima, media e massima dei DG, DA e DS, per Regione DG DA DS DG DA DS DG DA DS DG DA DS DG DA DS DG DA DS DG DA DS DG DA DS DG DA DS LOM VEN FVG LIG EMR TOS MAR LAZ PUG Retribuzione Media Retribuzione Minima Retribuzione Massima Fonte: OASI

16 E le aziende sanitarie? Le aziende vivono una situazione paradossale. Da un lato: I loro gradi di libertà sono fortemente ridotti I sistemi regionali che dovrebbero orientarne i comportamenti sono deboli La legittimazione istituzionale del loro ruolo si è ridotta Le continue iniziative di ingegneria istituzionale non danno stabilità Le politiche di selezione, retribuzione, valutazione del top management rischiano di impoverire il pool di dirigenti Nel contempo, è alle aziende che si delega o meglio si trasferisce l onere e la responsabilità di definire i necessari aggiustamenti nel mix dei servizi e nelle scelte assistenziali per rispettare gli obiettivi di bilancio Opportunità per una vera aziendalizzazione o rischio che i saldi contabili siano garantiti in modo artificiale o da politiche aziendali implicite e poco razionali?.. 16

17 Iniziative del livello aziendale nel Rapporto OASI 2011 Supply chain management Sistemi di programmazione e controllo Valutazione del personale Riorganizzazione degli ospedali per intensità di cura Riprogettazione delle reti ospedaliere intraaziendali Sviluppi futuri: ruolo e contenuti del management sanitario al tempo della crisi 17

18 Implicazioni per il settore sanitario extra SSN L andamento della spesa sanitaria privata Copertura pubblica della spesa sanitaria Dato internazionale 2009: 77,9% (UE15: 77,1; UK: 84,1) Dato nazionale 2010: 78,4% Dal 2003, aumento della spesa sanitaria privata sistematicamente inferiore a quello di quella pubblica Composizione: prodotti medicinali, articoli sanitari e materiale terapeutico 46,4% prestazioni ambulatoriali 37,3% prestazioni di ricovero 16,3% Finanziamento prevalentemente out-of-pocket Specialità più interessate: odontoiatria, ma anche ginecologia, dietologia, dermatologia e oculistica 18

19 Implicazioni per il settore sanitario extra SSN I trend in atto Sviluppo dei fondi integrativi Davvero complementari al SSN o sostitutivi? Opportunità per le regioni di disporre di una fonte di finanziamento addizionale per coprire ambiti e bisogni non coperti dal SSN e ridurre le pressioni sul sistema delle aziende pubbliche Opportunità per le aziende pubbliche se sapranno diventare interlocutori dei fondi garantendo adeguate condizioni Sviluppo del low cost Accelera e rinforza una tendenza alla trasformazione della sanità in un mercato più simile ad altri Richiede un adeguata regolamentazione (es «sottocosto») Quale reazione di regioni e aziende sanitarie pubbliche? (1) neutralità, (2) competizione, (3) cooperazione 19