Corso per BRAIN TRAINER Base. Modulo 3 capitolo 2. Principali protocolli di valutazione neuropsicologica

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1 Corso per BRAIN TRAINER Base Modulo 3 capitolo 2 Principali protocolli di valutazione neuropsicologica (Dott.ssa Susanna Bergamaschi, PhD Università di Padova) Di seguito saranno illustrati i tre principali strumenti di valutazione generale del profilo neuropsicologico. Slide 3 Mini Mental State Examination - MMSE Partiamo da una prova molto conosciuta, il Mini Mental State Examination, utilizzato in tutte le strutture d Italia e anche all estero. E una prova di screening con diverse tarature. Il problema principale di questa prova è che spesse volte lo stesso paziente testato da professionisti diversi ottiene punteggi diversi. Per uniformare il più possibile i punteggi l Università di Padova ha stilato delle istruzioni specifiche. Slide 4 Si inizia con le 5 domande che riguardano l orientamento temporale nel seguente ordine: Mi sa dire?... - In che anno siamo? - In che stagione siamo? - In che mese siamo? - In che giorno del mese siamo? - In che giorno della settimana siamo? E importante che il paziente non si inibisca o non si spaventi per aver sbagliato una risposta, ma continui a collaborare. In alcuni casi quando il paziente non riesce a dare una risposta, è

2 utile che sia direttamente l esaminatore a fornire la risposta senza che il paziente abbia l impressione di aver commesso un grave errore o di non aver dato una risposta importante. Ad esempio: Non è proprio il 1910, ma il Era quasi uguale. Oppure: Non è il 2008, ma siamo già nel 2010, pensi come corre il tempo. E chiaro che il punteggio corretto (=1) viene dato solo ogni volta che il paziente fornisce autonomamente la risposta corretta. Si procede poi con le 5 domande che riguardano l orientamento spaziale. Mi sa dire in che regione d Italia siamo ora?. Nel caso in cui il paziente non comprende il significato della parola regione si procede con la successiva domanda senza fornire facilitazioni. Lo stesso dicasi per la domanda relativa alla provincia. Poi si prosegue con: In che provincia ci troviamo? e poi In che città (o comune) siamo? Non deve essere data la possibilità di rispondere in scelta multipla (ad esempio facendo scegliere la regione corretta fra alternative), in quanto la risposta non avrebbe lo stesso valore che se fosse data spontaneamente. Ora mi dice in che luogo ci troviamo qui? Nel caso in cui il paziente risponda Siamo in ospedale o Siamo in clinica è necessario chiedere il nome dell ospedale/clinica commentando: si certo, questo è un ospedale, ma sa dirmi anche il nome di questo ospedale? Se invece si è al domicilio del paziente è sufficiente che la risposta sia : Siamo a casa mia. Poi si può procedere con: A che piano siamo?. Se il paziente si sente perplesso lo si può aiutare con: ricorda di aver fatto le scale?. Queste informazioni sono importanti per verificare l orientamento contingente del paziente. Anche in questo caso il punteggio corretto (=1) viene dato solo ogni volta che il paziente fornisce autonomamente la risposta corretta. Nella sezione di registrazione si fanno apprendere le tre parole che successivamente devono essere rievocate. Per assicurarsi che il paziente abbia registrato gli item gli si chiede di ripeterli subito dopo che l esaminatore li ha pronunciati. Adesso le dirò tre parole, lei mi ascolti attentamente perché poi dovrà ripeterle, così come gliele ho dette io, cioè nello stesso ordine. Le tre parole sono CASA, PANE, GATTO. Prego, me le ripeta. Nel caso in cui l ordine non sia corretto, non si ripetono le parole e le istruzioni, ma si segna il punteggio relativo solo alle parole che il paziente ha ripetuto correttamente e nell ordine giusto. L esaminatore NON deve dire al paziente che successivamente gli saranno richieste le stesse parole: nella fase successiva si vuole infatti avere una misura del ricordo incidentale. La prova successiva si presenta in due parti: calcolo e spelling. Punteggio massimo 5/5 CALCOLO: Adesso le chiedo di fare qualche calcolo: deve partire da 100 e togliere il numero 7, poi dal risultato togliere ancora 7 e poi ancora 7 fin che non la fermo io. Allora cominciamo 100 meno 7? Alla risposta del paziente, se la risposta è un risultato numerico, si dirà E poi? Se il paziente chiede quale numero deve togliere si risponde dicendogli di togliere sempre lo stesso numero 7. E possibile dare questo suggerimento una sola volta. Nel caso in cui il paziente, dopo una o due sottrazioni non ricordasse il numero da sottrarre o il numero da cui

3 sottrarre si ritiene la prova fallita. La prova richiede un massimo di cinque sottrazioni consecutive e si attribuisce un punto solo alle sottrazioni corrette rispetto al risultato precedente. Ad esempio il paziente potrebbe dire: 93 (corretta) (corretta) (non corretta) 75 (corretta) 68 (corretta). In questo caso il punteggio sarebbe 4/5. Solo nel caso in cui il paziente non riportasse il punteggio pieno 5/5 al test di calcolo si procede con il test dello spelling all indietro. Nel caso dello spelling vale lo stesso principio, ovvero si contano quante sono le lettere sillabate in modo corretto nella successione corretta. La parola è CARNE. la parola CARNE è formata da cinque lettere, giusto? Vorrei che mi dicesse le lettere che formano la parola CARNE al contrario, a partire dall ultima ad una ad una fino alla prima. Qualora il paziente fosse in difficoltà lo si aiuta facendogli pronunciare prima le lettere nel verso corretto e poi si chiede la sillabazione al contrario. Il punteggio massimo è 5/5. Se il paziente dicesse: E (corretta) N (corretta), (omette R), A (corretta) C (corretta), il punteggio sarebbe 4/5. Se invece il paziente dicesse: E (corretta), N (corretta), A (non corretta), R (non corretta), C (corretta), in questo esempio il punteggio sarebbe 3/5. Nel caso in cui si siano somministrate entrambe le prove si sceglie il punteggio maggiore. Ad esempio se nella prova di calcolo il paziente ha ottenuto 3/5 e nella prova di spelling all indietro 4/5, il punteggio sarà di 4. Slide 5 Si passa poi alla rievocazione delle tre parole ripetute in precedenza. Ricorda che poco fa le avevo letto tre parole che lei aveva ripetuto? Riesce a ricordare quali erano?. In questo caso, a differenza della ripetizione immediata, non si considera l ordine di rievocazione. Il punteggio è al massimo di 3 se le ricorda tutte. Come detto in precedenza questa è una prova di memoria incidentale, per la quale non si avvisa il paziente di dover memorizzare le parole. Spesso il paziente con deficit di memoria chiede: Quali? Carne? allora si può suggerire: No, no, prima di carne. Erano tre parole che lei ha ripetuto subito dopo di me. Non si devono dare altri suggerimenti per aiutare il ricordo. Si passa poi alla valutazione dell accesso lessicale in una prova di denominazione di due oggetti familiari: una matita da disegno e un orologio da polso. Si mostra al paziente prima una matita da disegno di quelle di legno con la punta di grafite e poi un orologio da polso, possibilmente presentato non allacciato al proprio polso. Si chiede al paziente di dire il nome dei due oggetti presentati uno dopo l altro. La risposta corretta è matita e orologio. Non è accettata penna o biro per denominare la matita.

4 La prova successiva è da considerarsi una prova non tanto di linguaggio, ma di controllo delle proprie funzioni cognitive. Ora le leggerò una frase, uno scioglilingua che lei probabilmente conosce, ma ascolti bene quello che dico e poi lo ripete nello stesso modo: TIGRE CONTRO TIGRE. Il paziente potrebbe compiere vari errori, principalmente di pronuncia delle parole o delle sillabe evidenziando difficoltà nel controllo della produzione verbale. Poi si prende un foglio bianco e lo si pone davanti al paziente dicendogli: Ascolti bene quello che le chiedo di fare: deve prendere questo foglio con la mano destra (se è la mano dominante), piegarlo a metà e restituirmelo. E importante che le istruzioni vengano fornite per intero prima di dare il foglio in mano al paziente. Se, nel corso dell esecuzione il paziente chiede conferma o altre spiegazioni gli si dice faccia quello che ha capito senza ripetere l ordine. Si assegnano tre punti ciascuno assegnato a un comando correttamente eseguito. Si prende poi il foglio con la scritta CHIUDI GLI OCCHI (materiale incluso nel MMSE) e si dice al paziente legga qui. Il paziente dovrebbe leggere ad alta voce almeno per essere certi di ciò che legge. Se invece non legge correttamente si deve fare in modo che legga l ordine correttamente dicendo: attenzione legga meglio. Una volta letto correttamente allora si prosegue con: Bene, deve fare quello che c è scritto ; se non comprende si riformula il quesito dicendogli: è un ordine lo deve eseguire. Quando comunque gli errori in lettura continuano a ripetersi per almeno due volte, allora si passa alla prova successiva e si attribuisce il punteggio di 0/1. Questa prova dovrebbe servire per verificare la capacità del paziente di comprendere un ordine dato in forma verbale scritta. Tuttavia le difficoltà in lettura possono impedire una corretta codifica dell ordine.

5 Slide 6 La prova successiva riguarda le abilità di scrittura nell esprimere un pensiero qualunque. Adesso le chiedo di scrivere una frase, un pensiero, anche una cosa molto semplice, qualunque cosa le venga in mente. La frase dovrebbe avere almeno un soggetto e un verbo. Accettabili, anche se non del tutto complete, sono frasi quali Sono stanco, oggi piove, mentre sono da rifiutare produzioni fatte da una sola parola quali piove, evviva, oppure viva la Juve, buon Natale. Anche Ti voglio bene è una frase stereotipata e non adeguata. Nella valutazione NON vengono invece considerati gli eventuali errori di ortografia. Si mostrano poi al paziente i due pentagoni incrociati e si dice: Vede questa figura? nello stesso momento si indica il modello nella sua totalità cercando di includere entrambi i pentagoni. Le chiedo di copiarla uguale nello spazio qui sotto. Si indica la parte del foglio sottostante alla figura. Si accettano tutti i casi in cui ci sono cinque lati congiunti a formare una figura chiusa e un incrocio, indipendentemente da dove si trova l incrocio, cioè sia se formi un rombo o un triangolo. Il punteggio finale grezzo verrà poi corretto in base all età e alla scolarità secondo la griglia di correzione. Slide 7 Montreal Cognitive Assessmente - MOCA Un altra prova di screening simile al MMSE è il Montreal Cognitive Assessment. Valuta diversi domini cognitivi: attenzione e concentrazione, funzioni esecutive, memoria, linguaggio, abilità visuo-costruttive, astrazione, calcolo e orientamento. Il massimo punteggio possibile è 30 punti; un punteggio uguale o superiore a 26 è considerato normale.

6 Slide 8 Nella prima prova l esaminatore dirà: Come vede abbiamo dei numeri crescenti da 1 a 5 e lettere crescenti da A ad E. Per favore, disegni una linea che unisca il primo numero con la prima lettera corrispondente alternando numeri e lettere in ordine crescente e così via. Inizi qui: (indicare il punto 1) dal punto 1 e unisca con una linea il punto 1 alla lettera A e poi dalla A tracci una linea sino al 2 e continui cosi fino alla lettera E (indicare il punto E ). Si assegna un punto se il soggetto disegna con successo il modello: 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E, senza alcun incrocio o sovrapposizione delle linee. Nel caso anche di un solo errore non immediatamente corretto dal soggetto, si assegna zero punti. Successivamente, indicando il cubo, l esaminatore dirà: Copi questo disegno nello spazio sotto e cerchi di farlo il meglio possibile. Si assegna un punto se il disegno è tridimensionale, tutte le linee sono presenti e non ve ne sono in più e le linee sono parallele (prismi rettangolari sono accettati). Poi indicando lo spazio in alto a destra si chiede: Disegni un orologio tipo sveglia, un po grande con tutti i numeri delle ore. Disegni le lancette in modo che indichino le ore undici e dieci. (Questa seconda parte delle istruzioni può essere ripetuta nel corso della prova dopo che il soggetto ha completato l inserimento dei numeri nel cerchio.) Si assegna un punto per ciascuno dei seguenti tre criteri: contorno (1pt), numeri (1pt). Tutti i numeri devono essere presenti senza numeri addizionali. Devono essere scritti nell ordine giusto e posizionati correttamente nei quadranti corrispondenti. I numeri romani sono accettabili; i numeri possono essere disegnati anche fuori dal cerchio. E le lancette (1pt): ci devono essere due lancette congiunte che indicano l ora giusta; la lancetta delle ore deve essere chiaramente più corta di quella dei minuti; le lancette devono essere centrate dentro il cerchio dell orologio e il loro congiungimento deve essere vicino al centro dello stesso. Iniziando da sinistra si indica una figura alla volta, chiedendo: Mi dice il nome di questo animale? Si assegna un punto se il paziente risponde (1) leone, (2) rinoceronte, (3) cammello o dromedario. L esaminatore leggerà poi un elenco di 5 parole (alla velocità di una al secondo), dopo aver dato le seguenti istruzioni: Questa è una prova di memoria. Le leggerò un elenco di parole che lei dovrà ripetere ora e più tardi. Ascolti attentamente. Quando avrò finito, mi dica tutte le parole che riesce a ricordare. Non importa l ordine in cui le dice. Si mette un segno di conferma nell apposito spazio per ogni parola che il soggetto pronuncia in questa prima prova. Quando il soggetto ha richiamato tutte le parole, o non riesce a ricordarne altre, leggere l elenco una seconda volta con le seguenti istruzioni: Ora leggerò lo stesso elenco per la

7 seconda volta. Provi a ricordarle e a ripetermi tutte quelle che riesce a ricordare, incluse le parole che ricorda dalla prima prova. Mettere un segno di conferma nell apposito spazio per ogni parola che il soggetto ricorda dopo la seconda prova. Alla fine della seconda prova, informare il soggetto che queste parole gli verranno richieste nuovamente, dicendo: Io le chiederò di ricordare ancora queste parole fra qualche minuto. Non è assegnato alcun punto alla prima e alla seconda prova. Slide 9 L esaminatore dirà: Le dirò alcuni numeri. Quando avrò finito, li ripeta esattamente come li ho detti. La sequenza di cinque cifre dovrà essere scandita al ritmo di una al secondo. Poi: Ora dirò dei numeri diversi, ma questa volta alla fine, voglio che lei me li ripeta all indietro. La sequenza di tre cifre dovrà essere scandita al ritmo di una al secondo. Si assegnare un punto ad ogni sequenza ripetuta correttamente. La risposta giusta nella prova Digit Span all indietro è 2-4-7). L esaminatore leggerà poi la lista di lettere alla velocità di una al secondo, dopo aver dato le seguenti istruzioni: Leggerò una serie di lettere. Ogni volta che dico la lettera A dia un colpetto sul tavolo con la mano. Se dico una lettera differente non dia alcun colpetto. Si da un punto se è presente al massimo un errore (un errore consiste in un colpetto ad una lettera sbagliata o nessun colpetto alla lettera giusta). L esaminatore poi dice: Adesso le chiederò di fare una serie di sottrazioni. Cominci a sottrarre 7 da 100, e poi, dal numero che resta, continui a sottrarre 7 finché non le dirò di fermarsi. Si ripetono queste istruzioni due volte se necessario. In questa prova si assegnano al massimo 3 punti. 0 punti se tutte le sottrazioni vengono sbagliate; 1 punto se solo 1 sottrazione è corretta, 2 punti per 2 o 3 sottrazioni corrette; 3 punti se il partecipante esegue correttamente 4 o 5 sottrazioni. Contare ogni sottrazione corretta iniziando da 100. Ogni sottrazione è valutata indipendentemente cioè se l esaminato risponde con un numero sbagliato ma poi continua a sottrarre correttamente 7 da questo allora assegnare 1 punto per ciascuna sottrazione corretta. Per esempio, uno può rispondere dove il 92 è sbagliato, ma tutti i successivi i numeri sono sottratti correttamente. C è stato un solo errore e alla prova sarà dato un punteggio di 3. L esaminatore dà le seguenti indicazioni: Le leggerò una frase. La ripeta dopo di me esattamente come la dico: So solo che oggi dobbiamo aiutare Giovanni. In seguito alla risposta dire: Ora le leggerò un'altra frase. La ripeta dopo di me, esattamente come la dico: Il gatto si nascondeva sempre sotto il divano quando c erano cani nella stanza. Si assegna 1 punto per ciascuna frase correttamente ripetuta. La ripetizione deve essere esatta. Stare attenti ad errori di omissione (per es. di parole come solo, sempre ) e di

8 sostituzioni o aggiunte (per es., Giovanni è da aiutare oggi, si nasconde invece di si nascondeva, plurali alterati, ecc.). L esaminatore dà poi le seguenti indicazioni: Mi dica tutte le parole che le vengono in mente che iniziano con una certa lettera dell alfabeto che le dirò tra poco. Lei può dirmi qualsiasi tipo di parola tranne i nomi propri (come Barbara o Bologna), i numeri o parole che hanno la stessa radice, per es. amore, amante e amoroso. Le dirò io di fermarsi dopo un minuto. È pronto? (pausa) Ora mi dica tutte le parole che le vengono in mente che iniziano con la lettera F. (dopo 60 sec.) Stop, si fermi. Si assegna un punto se il soggetto pronuncia 11 o più parole in 60 sec. L esaminatore chiede al soggetto di spiegare cosa hanno in comune ogni coppia di parole, cominciando con l esempio: Può dirmi in che cosa sono simili l arancia e la banana? Se il soggetto risponde in maniera concreta, cioè indicando caratteristiche non astratte, allora ripetere una sola volta: Mi dice in che altro modo sono simili. Se il soggetto non dà la risposta adeguata (frutti), dire: Si, esatto, e sono anche entrambi frutti. Non aggiungere altre istruzioni o altri chiarimenti. Dopo questo esercizio di prova, dire: Ora, mi dica in che cosa sono simili il treno e la bicicletta? segnare la risposta e proseguire chiedendo: Ora, mi dica in che cosa sono simili un righello e un orologio? Non aggiungere altre istruzioni o altri suggerimenti. Per il punteggio vengono tenute in considerazione solo le ultime due coppie. Si assegna un punto ad ogni risposta giusta. Le risposte accettate sono: Treno bicicletta = mezzi di trasporto, mezzi con cui viaggiare, si possono fare piccoli viaggi con entrambi. Righello orologio = strumenti di misura, usati per misurare. Le seguenti risposte non sono accettabili: Treno bicicletta = hanno le ruote; Righello orologio = hanno i numeri. L esaminatore chiede: Prima le ho letto alcune parole che le avevo chiesto di tenere in mente. Adesso mi dica tutte le parole che riesce a ricordare. Si assegna un punto per ogni parola ricordata spontaneamente, senza alcun aiuto. Se si vuole si possono dare degli aiuti semantici o a scelta multipla per verificare se in questo modo il paziente ricorda alcune parole. Per la parola faccia ad esempio si può inizialmente aiutare il paziente dicendo che è una parte del corpo, se questo non basta si può chiedere quale delle seguenti parole pensa sia quella giusta? Naso, faccia, mano. Infine l esaminatore dirà: Mi dica la data di oggi, completa di anno. Se il soggetto non fornisce una risposta completa, allora può aiutarlo dicendo: mi dica l anno, il mese, la data esatta e il giorno della settimana. Poi chiedere: Ora mi dica il nome di questo posto e in quale città si trova. Il soggetto deve dire la data esatta e il nome preciso del luogo (nome dell ospedale, casa protetta, clinica, ambulatorio, abitazione, ecc...). Si assegna 0 punti se il soggetto sbaglia anche di un solo giorno (+ o -) la data più il giorno della settimana.

9 Dopo aver ottenuto il punteggio totale si aggiungere un punto se la persona ha 12 o meno anni d istruzione. Sulla slide si trova la tabella con i cut-off per le varie fasce di età. Slide 10 Esame Neuropsicologico Breve ENB2 L Esame Neuropsicologico Breve 2 è un aggiornamento rispetto al precedente pubblicato nel Le due più grandi novità sono l ampliamento del campione e la possibilità di ottenere un punteggio globale che da una parte permette una comunicazione rapida dello stato cognitivo generale del paziente, e dall altra segnala i casi di prestazioni in cui tutti i singoli test sono nella norma o ai limiti di norma, ma il cui punteggio globale risulta al di sotto della norma. Le prove verranno presentate nell ordine del protocollo di somministrazione. Slide 11 Il digit span valuta la memoria a breve termine attraverso la memorizzazione e ripetizione di una serie di cifre. Si leggono le serie di cifre, una al secondo, e si chiede poi di ripeterle nello stesso ordine. La prova si interrompe quando il paziente sbaglia entrambe le serie di un livello. Slide 12 Il trail making test A valuta la capacità di ricerca visuo-spaziale, di attenzione selettiva e di velocità psicomotoria. Si parte da una prova dove si chiederà al paziente di collegare i numeri in progressione dall uno in avanti. La stessa cosa verrà fatta nel secondo foglio in cui vi sono più numeri e dove si prenderà anche il tempo di esecuzione. La prova verrà interrotta dopo due o più errori.

10 Slide 13 Il trail making test B viene somministrato solo se il paziente è stato in grado di eseguire la prova precedente. Questo test valuta la velocità psicomotoria, la capacità di ricerca visuo-spaziale, di memoria di lavoro e di attenzione selettiva, divisa e alternata. In questo caso si chiederà di alternare due serie quella numerica e quella alfabetica unendo gli stimoli con un tratto grafico. La prova viene interrotta dopo tre errori. Anche in questo caso vi è la prova prima del test vero e proprio. Slide 14 La copia di disegno valuta le abilità di copia di una figura complessa ma familiare. In questo caso si da un tempo massimo di esecuzione di 5 minuti superati i quali la prova viene interrotta. Slide 15 Anche il test di memoria con interferenza valuta la memoria di lavoro durante un compito distraente che impedisce la reiterazione subvocalica. Vengono presentate tre lettere che vengono lette dal paziente. Poi si chiede di contare di due in due da un numero sempre diverso e alla fine si richiedono le tre lettere. il test di astrazione valuta la capacità di ragionamento logico e di astrazione di concetti. L esaminatore dirà due parole e il paziente dovrà dire cosa le accomuna, ad esempio pasta e latte sono due alimenti. Slide 16 Il test dei gettoni è qui presentato in forma ridotta, ed è per questo che non valuta propriamente la comprensione ma permette di osservare come il soggetto esegue ordini senza l aiuto di

11 informazioni pragmatiche che possono migliorare la comprensione in una conversazione informale. L esaminatore leggerà delle consegne che il paziente dovrà eseguire dopo aver posizionato sul tavolo dei gettoni colorati. Slide 17 Questo test valuta non solo la capacità di memoria a lungo termine ma anche la comprensione e la capacità di pianificazione. L esaminatore leggerà un racconto e poi chiederà al paziente di rievocarlo. Alla fine si leggerà nuovamente il racconto e si chiederà al paziente di rievocarlo successivamente dopo una prova. Slide 18 Quella delle figure aggrovigliate, che fornisce informazioni sull esplorazione spaziale, sulle difficoltà esecutive e di denominazione. i presenta questo foglio con queste immagini e si chiede al paziente di indicare con il dito e di denominare più cose possibili, numeri, lettere, animali ecc. Al termine di 4 minuti si chiede di rievocare il raccontino letto precedentemente. Slide 19 Successivamente si chiede di disegnare una margherita con il gambo e una foglia. Questa prova valuta le capacità prassiche e di accesso alla rappresentazione visiva di un oggetto. Slide 20 Nel test di fluenza fonemica si chiede di produrre più parole possibili nell arco di un minuti che iniziano con le lettere C, P e S. Non sono ammessi nomi propri di persona e di città. Questo test valuta le abilità di accesso e recupero lessicale oltre che la capacità di organizzare una strategia di ricerca.

12 Slide 21 Nel test delle stime cognitive si chiede al paziente di stimare alcuni valori come ad esempio il costo di un litro di latte o la distanza tra due città. le prove prassiche, invece, verificano la capacità di compiere gesti con e senza significato. Al paziente viene chiesto di fr vedere che movimento farebbe con in mano un martello e uno spazzolino da denti, di fare il segno della croce e il gesto per dire quello è matto. Infine si chiede di copiare dei gesti senza significato dall esaminatore. Slide 22 Il test dell orologio lo abbiamo visto precedentemente nel MOCA. In questo caso il quadrante è già disegnato e si chiede solo di inserire i numeri e le lancette su un orario richiesto, le 2 e 45. Qui si valutano le abilità prassiche di costruzione dell oggetto, le abilità di rappresentazione mentale e le abilità di pianificazione. Per le correzioni di tutti questi test si rimanda al testo Esame Neuropsicologico Breve 2 edito da Raffaello Cortina Editore.