* Periodo di Riferimento N OBB AAAAMM * Codice medico prescrittore AN OBB

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1 SCHEDA AAGRAFICA DESCRIZIOE CAMPO TIPO LUGHEZZA DA POSIZ. A POSIZ. RICHIESTO ote Regione di riferimento A 3 3 Riempire con "50" Azienda ASL inviante A Riempire con "204" Codice fiscale Medico A Distretto di appartenenza del Medico A Codice Distretto ASL Cognome dell'assistito A ome dell'assistito A Data di nascita dell'assistito GGMMAAAA Sesso dell'assistito 6 6 = Maschio, 2 = Femmina Istat Comune di ascita Assistito Codice fiscale assistito o codice STP o EI A Campo vuoto A OSP Istat Comune di Residenza Assistito A Indirizzo di Residenza A * Periodo di Riferimento AAAAMM * Codice medico prescrittore A * umero Scheda umerico Inserire un progressivo, gestito dal medico, univoco per l'anno di riferimento

2 SCHEDA FRAGILITA' Descrizione campo Tipo posizione Lungh. Codice ote Il cittadino vive - DA SOLO 2 - PARETI 3 - BADATE 4 - SERVIZI SOCIALI 5 - ASSISTITO 6 - COVIVETE 7 - VICII 9 - ALTRO Fumo 2 - SI 2 - O Alcol 3 - SI (SALTUARIO) 2 - SI (MODERATO) 3 - SI (ABUSO) 4 - O Attività fisica continuativa 4 - SI 2 - O camminare per almeno 2 Km 5 - SI 2 - O nuotare 6 - SI 2 - O andare in bicicletta 7 - SI 2 - O Altro 8 - SI 2 - O Sensorio e comunicazione punteggio totale 0 2 DA 0 A 0 - ULL = 99 Mobilità (indice di Barthel) 2 2 DA 0 A 40 - ULL = 99 Situazione funzionale punteggio di Barthel 4 2 DA 0 A 60 - ULL = 99 Incontinenza urinaria 6 - SI 2 - O Incontinenza fecale 7 - SI 2 - O Altezza 8 3 I CM Peso 2 -ORMOPESO 2 -SOVRAPPESO 3 - OBESO malattia cerebrovascolare 22 - SI 2 - O malattia cardiovascolare 23 - SI 2 - O broncopneumopatia cronica 24 - SI 2 - O malattia mentale 25 - SI 2 - O neoplasie 26 - SI 2 - O malattia dismetabolica 27 - SI 2 - O insufficienza renale cronica 28 - SI 2 - O insufficienza epatica 29 - SI 2 - O altra patologia 30 - SI 2 - O Diuretici 3 - SI 2 - O Betabloccanti 32 - SI 2 - O Calcio-antagonisti 33 - SI 2 - O Anticoagulanti, antiaggreganti 34 - SI 2 - O Antidiabetici 35 - SI 2 - O Antidislipidemici 36 - SI 2 - O Antipsicotici 37 - SI 2 - O Antidepressivi 38 - SI 2 - O Antiepilettici 39 - SI 2 - O Antiparkinsoniani 40 - SI 2 - O Cortisonici 4 - SI 2 - O Ormoni Tiroidei 42 - SI 2 - O Assistenza infermieristica 43 - O ECESSITA DI ASSISTEZA 2 - BASSA ASSISTEZA 3 - ALTA ASSISTEZA Condizioni sociali 44 - IDOEE 2 -O IDOEE * Periodo di riferimento 45 6 Formato AAAAMM * Codice regionale prescrittore * umero scheda 57 8 Inserire un progressivo, gestito dal medico, univoco per l'anno di riferimento.

3 SCHEDA DIABETOLOGICA DESCRIZIOE CAMPO Tipo Posizione Lunghezza CODICE OTE Fumo Indicare 2 per paziente non fumatore; per paziente fumatore; Tipo diabete Gestione Terapia farmaco Indicare per diabete di tipo ; 2 per diabete di tipo 2; 3 per diabete secondario ad eziologia nota; () se seguito da CAD Pubblico; 2 se seguito da CAD Privato; 3 se seguito da MMG; 4 se seguito da CAD Pubblico -MMG ; 5 se seguito da CAD Privato-MMG; 6 se seguito in ASL diversa da apoli () se SOLO DIETA; 2 se TERAPIA ISULIICA; 3 se ICRETIE 4 se METF.; 5 se SULF; Terapia 2 farmaco Ipertensione Arteriosa se GLIIDI; 7 se ACARBOSE; 8 se GLITAZOI; 9 se ASS. PRECOST. () se SOLO DIETA; 2 se TERAPIA ISULIICA; 3 se ICRETIE 4 se METF.; 5 se SULF; 6 se GLIIDI; 7 se ACARBOSE; 8 se GLITAZOI; 9 se ASS. PRECOST. se Assente; Dislipidemie Cardiopatia Ischemica 7 8 se Assente; se Assente; Vasculopatia Celebrale Arteriopatia periferica 9 0 se Assente; se Assente; Retinopatia Diabetica efropatia Diabetica 2 se Assente; se Assente; europatia Diabetica Piede Diabetico Distrofie Cutanee se Assente; se Assente; se Assente;

4 Statine Antipertensivi Antiaggreganti se Assente; se Assente; se Assente; Altro A 9 79 Campo a testo libero per indicare eventuali problematiche non contemplate. Dosaggio HB GLICATA 98 4 Indicare il valore registrato in cartella clinica nel semestre precedente la data di compilazione della scheda (Il valore va indicato con un decimale e la virgola con allineamento a destra es. 0,9 oppure 09,7 ). Data rilevamento Dosaggio HB GLICATA 02 8 Indicare la data di registrazione del dato precedente nel formato ggmmaaaa. LDL 0 3 Indicare il valore registrato in cartella clinica nel semestre precedente la data di compilazione della scheda (Il valore va indicato come intero a tre cifre es: 095 oppure 03). Data rilevamento LDL 3 8 Indicare la data di registrazione del dato precedente nel formato ggmmaaaa. Circ.Addominale in centimetri 2 3 Indicare il valore registrato in cartella clinica nel semestre precedente la data di compilazione della scheda (Il valore va indicato come intero a tre cifre arrotondato senza decimali es: 095 oppure 03). Data rilevamento circ add 24 8 Indicare la data di registrazione del dato precedente nel formato ggmmaaaa. Data Piano Terapeutico per Presidi 32 8 Indicare la data di rilascio del Piano terapeutico attivo nel formato ggmmaaaa. Data revisione Piano Terapeutico 40 8 Indicare l ultima data in caso di revisione del Piano terapeutico nel formato ggmmaaaa. * Periodo di Riferimento 48 6 AAAAMM * Codice medico prescrittore A * umero Scheda 60 8 Inserire un progressivo, gestito dal medico, univoco per l'anno di riferimento

5 SCHEDA IPERTESIOE (ICD-9 cod ) DESCRIZIOE CAMPO Tipo Posizione Lunghezza CODICE OTE umerico 4 numero assistiti del medico codice ICD9 revisione min 2002 categoria ICD9 A 5 5 estesa senza punto sez.d; 99999=non registrato Fumo 0 Indicare 2 per paziente non fumatore; per paziente fumatore; 9 non registrato) BMI 2 valore arrotondato all'unità (99 = non registrato) PA più elevata registrata nel semestre 3 6 es: (sistolica prime 3 cifre diastolica seconde 3 cifre) = non registrato PA più bassa registrata nel semestre 9 6 es: (sistolica prime 3 cifre diastolica seconde 3 cifre) = non registrato LDL 25 3 valore intero; 999 = non registrato CREATIIA 28 3 valore con decimale moltiplicato 0 es: 2,4=24 (0 = non registrato) ECG nell'anno 3 (diverso da missing: sì) = ACCERTAMETI 32 se ha effettuato nei 2 mesi precedenti almeno dosaggio di colesterolemia totale e HDL, trigliceridimia, creatininemia, potassiemia, glicemia, esame urine - 9 = O EFFETTUATO RCCV (ISS) A 33 3 indicare solo la parte decimale, in pratica moltiplicando per 000 il valore percentuale 4,%=04 (0 = dato non registrato) RICOVERI EI 6 Mesi preced. 36 UMERO - DIURETICO 37 (diverso da missing: sì) = CALCIOATAGOISTA 38 (diverso da missing: sì) = BETABLOCCATE 39 (diverso da missing: sì) = ALFABLOCCATE 40 (diverso da missing: sì) = ACEIIBITORE 4 (diverso da missing: sì) = SARTAICO 42 (diverso da missing: sì) = CLOIDIA 43 (diverso da missing: sì) = ASS. ACEIIB+DIURETICO 44 (diverso da missing: sì) = ASS. SARTAICO+DIURETICO 45 (diverso da missing: sì) = STATIE 46 (diverso da missing: sì) = acc.cerebrovascolari maggiori nell'anno 47 (diverso da missing: sì) = * Periodo di Riferimento 48 6 AAAAMM * Codice medico prescrittore A * umero Scheda 60 8 Inserire un progressivo, gestito dal medico, univoco per l'anno di riferimento

6 SCHEDA MALATTIE RESPIRATORIE (ICD-9 cod. 464.XX XX XX) DESCRIZIOE CAMPO TIPO Posizione Lunghezza CODICE OTE Assistiti 4 numero assistiti del medico ICD9 A 5 5 codice ICD9 revisione min 2002 categoria estesa senza punto sez.d; familiarita 0 registr.dato familiarità per asma rinite allergica, dermatite atopica. Indicare se è stata registrata una familiarità positiva, 2 se è registrata una familiarità negativa; 0=missing spirometria Indicare se è stata effettuata una spirometria nei 6 mesi precedenti la compilazione della scheda registrazione FEV/PEF 2 indicare se è stato registrato il dato FEV e PEF; 0=missing Livello 3 livello di gravità di asma secondo linea guida GIA (indicare ) 0=missing ricoveri 4 2 indicare il numero di ricoveri nei 6 mesi precedenti la compilazione della scheda per malattie respiratorie riacutizzazioni terapia di riacutizzazioni nel semestre precedente la compilazione della scheda indicare se in terapia con B2 agonisti al bisogno indicare 2 se in terapia solo con B2 agonisti long acting indicare 2 se in terapia con B2 agonisti al bisogno + Glucorticoidi inalatori come farmaci di fondo indicare 3 se in terapia con Glucocorticoidi inalatori + B2 agonisti long acting indicare 4 se in terapia con B2 agonisti + atileucotrienici indicare 5 se in terapia con B2agonisti+ antileucotrienici + glucocorticoidi indicare 6 se ha fatto almeno un ciclo di antibioticoterapia nei 6 mesi precedenti la compilazioen della scheda indicare 7 se ha effettuato terapia con cortisonici per os indicare 8 se ha effettuato terapia aereosolica indicare 9 se ha effettuato terapia con IBUPROFEE Decesso 9 indicare se deceduto nel semestre precedente 0=missing * Periodo di Riferimento 20 6 AAAAMM * Codice medico prescrittore A * umero Scheda 32 8 Inserire un progressivo, gestito dal medico, univoco per l'anno di riferimento

7 0-feb 0-mar 0-apr 0-mag 0-giu 0-lug 0-ago 0-set 0-ott 0-nov 0-dic 0-gen anagrafe diabetici x x x x x x x x x x x anagrafe fragilità x adesione PDTA x schede diabetologiche (2 files) x x x x schede ipertensione (2 files) x x x x schede m respir (2 files) x x x x schede fragilità (2 files) x

8 DESCRIZIOE FRAGILITA' AA FRAGILITA' SA DIABETOLOGICHE AA DIABETOLOGICHE SA IPERTESIOE AA IPERTESIOE SA RESPIRATORIE AA RESPIRATORIE SA