LINEE GUIDA PER L ATTUAZIONE DEL DAY SERVICE E DEI PERCORSI AMBULATORIALI COMPLESSI e COORDINATI (PACC)

Transcript

1 LINEE GUIDA PER L ATTUAZIONE DEL DAY SERVICE E DEI PERCORSI AMBULATORIALI COMPLESSI e COORDINATI (PACC) PREMESSA Con il decreto commissariale n. 58 del 30/09/2010 la regione Campania ha provveduto, in conformità a quanto disposto dal Patto per la Salute , ad integrare la lista dei DRG a elevato rischio di inappropriatezza di cui al DPCM 29/11/2001, definendo per i DRG elencati nell allegato 1 del citato decreto commissariale specifici valori soglia di ammissibilità al ricovero, prevedendo il trasferimento di quota parte delle prestazioni di ricovero oggetto del provvedimento dal regime ordinario al day hospital e all ambulatorio. Lo stesso decreto conferma quanto stabilito in atti deliberativi già adottati per quanto attiene le modalità operative di erogazione del day service ed in particolare la DGRC 102 del 23 gennaio Le misure organizzative che le strutture devono attuare per il trasferimento delle prestazioni all ambulatorio e per l attivazione della modalità operativa del day service rendono necessaria l emanazione di specifiche linee guida per favorirne l attuazione omogena sul territorio regionale. Secondo quanto già stabilito con il decreto commissariale n.58/2010 l attività di day service è limitata, nelle prime fasi di attuazione unicamente all ambito ospedaliero, e si rinvia ad un momento successivo la possibilità di estendere anche al territorio tale modalità di erogazione delle prestazioni. Fanno eccezione il PACC diagnostico diabete complicato e/o screening delle complicanze d organo introdotto con la DGRC 102/2009 e il PACC diagnostico per sovrappeso e obesità per i quali è consentita l erogazione anche presso i centri diabetologici pubblici e privati che al 31/12/2010 erogavano già prestazioni con oneri a carico del servizio sanitario regionale. DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE DEL DAY SERVICE Il day service si configura come un modello organizzativo dinamico per gestire problemi sanitari complessi che richiedono competenze multispecialistiche integrate e come una modalità di offerta assistenziale centrata sul quesito clinico complessivo e non sulla singola prestazione. Con tale modello ci si propone di migliorare le caratteristiche organizzative nell erogazione delle prestazioni sanitarie, con l obiettivo, in particolare, di ridurre i ricoveri ospedalieri ad elevato rischio di appropriatezza. Il day service consente di affrontare, in modo integrato e non frazionato, problemi di salute senza carattere di urgenza che necessitano di prestazioni multidisciplinari, e che non richiedono un monitoraggio medico e/o infermieristico protratto. Pertanto deve essere attivato allorquando la situazione clinica del paziente necessita di un inquadramento diagnostico e terapeutico multidisciplinare erogabile attraverso un percorso clinico assistenziale definito, che non rende necessario il ricovero in regime ordinario o diurno. Esso si caratterizza per i seguenti aspetti specifici: la presa in carico complessiva del paziente da parte di un medico responsabile case manager individuato nella struttura erogante il Percorso Ambulatoriale Complesso e Coordinato (PACC); l organizzazione complessa ed integrata delle attività assistenziali; 1

2 l erogazione di prestazioni incluse in predefinite liste ragionate presenti nel nomenclatore tariffario delle prestazioni specialistiche ambulatoriali; la durata di tutto il percorso di cura che deve risolversi entro un mese con un numero limitato di accessi (massimo 3) al fine di ridurre al minimo i disagi per il paziente; accesso programmato alle prestazioni, gestito con apposita lista di prenotazione. Tale modello assistenziale introduce vantaggi per gli utenti, per le Aziende Sanitarie, e per il Servizio Sanitario Regionale: Per gli utenti presa in carico in percorsi assistenziali incentrati sul reale bisogno di salute; accesso sanitario e amministrativo facilitato (richiesta unica del MMG/PLS medico e versamento di un unico ticket); riduzione del tempo di attesa; Per l Azienda Sanitaria ampliamento dell offerta e miglioramento della qualità dell assistenza; riduzione dei ricoveri ad alto rischio di inappropriatezza, in particolare in regime diurno; ottimizzazione delle risorse; migliore utilizzo dei servizi diagnostici; riduzione delle liste di attesa e del carico amministrativo associato al frazionamento delle prenotazioni; Per la regione riduzione del tasso di ospedalizzazione; miglior utilizzo in generale dei servizi sanitari; miglioramento della appropriatezza e della qualità della pratica clinica in ambito regionale; garanzia di continuità assistenziale per l integrazione tra i professionisti dei vari livelli assistenziali; miglioramento della Customer Satisfaction. CARATTERISTICHE DEI PERCORSI AMBULATORIALI COMPLESSI E COORDINATI (PACC ) I Percorsi Ambulatoriali Complessi e Coordinati rappresentano lo strumento operativo dell assistenza erogata in day service. Sono caratterizzati da predefinite liste ragionate di prestazioni previste dal vigente nomenclatore regionale della specialistica ambulatoriale. I PACC possono essere di tipo medico e di tipo chirurgico. Tra i PACC medici si distinguono quelli di tipo diagnostico e quelli per il follow-up. I PACC di tipo diagnostico sono rivolti ai pazienti con sintomatologia di nuovo esordio che necessitano di un inquadramento ambulatoriale multispecialistico e possono essere effettuati una sola volta nell anno. I PACC per il follow up sono rivolti ai pazienti che necessitano di valutazioni periodiche. La frequenza di erogazione nel corso dell anno verrà indicata per ogni PACC, in relazione alla specifica patologia trattata. I 2

3 Per ogni singolo PACC sono individuate le discipline di riferimento e le prestazioni specialistiche necessarie per l espletamento del PACC. L insieme delle prestazioni di laboratorio di analisi sono conteggiate come singole prestazioni, indipendentemente dal di prestazioni numero eseguite. I PACC chirurgici sono rivolti a pazienti che necessitano di interventi chirurgici che possono essere effettuati in regime alternativo al ricovero. Tali PACC sono identificati dal codice ICD-9-CM e comprendono, oltre alla presa in carico del paziente, la diagnostica pre-chirurgica, la procedura chirurgica e la visita di controllo post-chirurgica. La chirurgia ambulatoriale è intesa come la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici o anche procedure diagnostiche/terapeutiche invasive e seminvasive praticabili senza ricovero in anestesia topica, locale, loco regionale e/o analgesia. MODALITA DI ACCESSO E GESTIONE OPERATIVA DEL DAY SERVICE La struttura erogatrice deve assicurare tutte le prestazioni previste nel PACC, o deve predisporre accordi con altri erogatori qualora il percorso assistenziale necessiti di prestazioni che non è in grado di effettuare. In tal caso, la struttura erogatrice del PACC, deve farsi carico sia di prenotare le prestazioni previste dal PACC ed erogate da altre strutture, sia di raccogliere i referti di tali prestazioni al fine di garantire l unitarietà del percorso, la sintesi clinica finale e la sua conclusione entro un mese. Gli accordi, dal punto di vista economico, restano a totale carico della struttura erogante il PACC, senza ulteriori oneri per l assistito. Trattandosi di assistenza specialistica ambulatoriale, resta comunque, sotto la diretta responsabilità del paziente l eventuale accesso alla struttura esterna. La Direzione Sanitaria medica, della struttura che effettua il PACC è responsabile del coordinamento organizzativo e amministrativo che consiste nel garantire la gestione delle pratiche amministrative quali prenotazione e ticket ed il rispetto dei tempi di attesa, nonché la successione degli esami previsti dal percorso. Pertanto, i servizi CUP e/o i centri di prenotazione dovranno prevedere apposite agende di prenotazione per il Day service. Nel pianificare le attività in day service, è necessario evitare che altre linee di lavoro, quali l attività per i ricoverati o per i pazienti ambulatoriali, possano interferire con le attività in day service, e possano avere ricadute sull allungamento della durata delle degenze o dei tempi di attesa ambulatoriali. Attivazione del PACC La proposta di attivazione di uno specifico PACC per un paziente viene formulata dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta, che sul ricettario regionale devono indicare il codice (valutazione prima visita) per PACC codice XXX (specificando il relativo codice PACC). La prenotazione del PACC deve avvenire attraverso il CUP e/o i centri di prenotazione che attivano una apposita agenda per ogni PACC distinta da quella della attività ambulatoriale ordinaria. Il paziente deve esibire allo specialista della struttura (case manager) la ricevuta di avvenuto pagamento ticket, ove dovuto, ed una eventuale relazione del medico inviante. Lo specialista effettua la visita, valuta il caso clinico e organizza il programma operativo, selezionando le prestazioni più appropriate per il PACC riferendosi alla specifica lista ragionata di prestazioni ambulatoriali, sulla base di criteri di evidenza clinica, efficacia e appropriatezza, tenendo conto 3

4 anche di esami già precedentemente eseguiti dal paziente. Per ciascun PACC non possono essere erogate prestazioni non incluse nella lista. Qualora il case manager ritenesse utili ulteriori esami questi andranno prescritti dal medico di medicina generale del paziente ed erogati con la tradizionale modalità dell assistenza ambulatoriale. Il PACC si completa con la relazione conclusiva del percorso clinico con diagnosi, e indicazioni terapeutiche da rilasciare in copia all assistito per il medico curante. Deve essere cura della struttura organizzare le modalità ed i tempi dell erogazione delle prestazioni richieste. che comunque dovranno concludersi entro un mese. Nel caso in cui lo specialista non ritenga appropriato effettuare il PACC, ma ritenga sufficiente la sola visita specialistica per risolvere il quesito diagnostico, segnalerà sul referto PACC non erogato e registrerà la sola visita specialistica di valutazione effettuata (cod ) pari a euro 18,59.pertanto il paziente avrà diritto al rimborso di euro 31,41 quale differenza rispetto al valore del ticket versato per il PACC corrispondente ad euro 50,00, analogamente a quanto prescritto con la DGRC 102/09. Nel referto PACC non erogato rientrano anche tutti i casi, in cui lo specialista, dopo la visita di valutazione, ritiene, per le condizioni cliniche del paziente, di utilizzare un regime assistenziale a maggiore complessità come il DH o il ricovero ordinario. Modalità di dimissione per i PACC chirurgici La procedura di dimissione dovrà prevedere la consegna al paziente di una nota informativa contenente i consigli comportamentali da seguire a domicilio, la descrizione dei fenomeni che potrebbero insorgere nelle ore successive, le relative prescrizioni terapeutiche e le modalità di utilizzo dei farmaci. Al paziente deve inoltre essere consegnata una relazione destinata al medico curante, contenente tutti gli elementi relativi all'intervento, alla procedura eseguita ed alle prescrizioni terapeutiche proposte. In particolare la relazione dovrà riportare i seguenti elementi: breve descrizione dell'intervento chirurgico o della procedura effettuata; eventuali condizioni degne di nota, realizzatesi nel periodo peri-operatorio; trattamenti farmacologici consigliati nell'immediato postoperatorio; indicazione della struttura reperibile per ogni eventuale comunicazione (recapito telefonico). Qualora il paziente non possa essere dimesso in giornata per sopraggiunte complicazioni, dovrà essere predisposto sia il passaggio di setting assistenziale sia il trasferimento nel reparto di referenza secondo le procedure prestabilite che comprendono anche le modalità di trasporto dell'assistito. CONSENSO INFORMATO Il consenso informato, parte integrante delle procedure del PACC, assume rilevanza, in particolare per i PACC chirurgici, poiché il rinvio a domicilio avviene il giorno stesso in cui è eseguito l'intervento chirurgico. Il consenso deve assumere il significato di accettazione da parte del paziente dell'iter proposto e di assunzione di responsabilità per quanto compete l'osservanza delle regole igienico-sanitarie consigliate. Particolare importanza riveste, per le attività chirurgiche, la verifica da parte dei sanitari dell'affidabilità del paziente e dell'informazione ai familiari. L'informazione deve riguardare: 4

5 le condizioni cliniche; la tecnica di anestesia prescelta, i rischi e le complicanze ad essa connesse, la possibilità che la tecnica venga modificata in corso di intervento qualora l'anestesista lo ritenesse opportuno; la tecnica chirurgica proposta, le eventuali complicanze, i rischi correlati alla mancata effettuazione dell'intervento e le modalità di preparazione. È opportuno che l'informazione sia accompagnata da una serie di documenti quali: una scheda informativa preliminare nella quale siano riportate, oltre alle informazioni relative alle indagini preoperatorie richieste, anche informazioni riguardanti la preparazione all'intervento, la dieta e le modalità di accesso alla struttura; una scheda informativa, della quale il paziente dovrà prendere visione ma che gli verrà consegnata dopo l'intervento chirurgico, nella quale sono riportate le indicazioni postoperatorie alle quali il paziente è tenuto ad attenersi, con particolare riguardo ai comportamenti da adottare in caso di complicanze o comparsa di dolore ed alle limitazioni ed ai tempi per la ripresa della normale attività fìsica e lavorativa. L'autorizzazione scritta all'intervento deve comprendere anche l'eventuale dichiarazione di consenso a emotrasfusioni e la dichiarazione scritta di aver ricevuto tutte le informazioni precedentemente elencate. PARTECIPAZIONE ALLA SPESA PER L UTENTE Per ogni PACC è previsto il pagamento di un ticket pari alla quota di 50,00. Si applicano inoltre la quota fissa aggiuntiva per ricetta pari a 10,00 prevista dal DCA 53/2010 e dal DCA 90/2011 e la quota fissa aggiuntiva per ricetta pari a 10,00 prevista dalla norma nazionale. Per i cittadini che beneficiano dell esenzione del ticket si applicano le relative norme regionali in materia. REMUNERAZIONE DEGLI EROGATORI Al fine di rendere più agevole la gestione operativa dei PACC, ad integrazione di quanto già stabilito con la DGRC 102/2009, si è ritenuto di individuare due sub codici della prestazione per distinguere i due diversi momenti assistenziali : (prima visita e valutazione) corrispondente ad 18,59 e (programma operativo coordinamento clinico e organizzativo) corrispondente ad 31,41. Nel caso in cui il PACC non venga attivato, verrà remuneratala sola prima visita e valutazione effettuata (cod corrispondente ad 18,59). I PACC medici sono remunerati sommando le tariffe corrispondenti alle singole prestazioni erogate così come riconosciute dal vigente nomenclatore tariffario regionale della specialistica ambulatoriale, compreso la prestazione e I PACC chirurgici sono remunerati con una tariffa omnicomprensiva che comprende le diverse fasi del percorso assistenziale (attività propedeutiche procedura chirurgica - controllo). Sono confermate le tariffe previste per le procedure di chirurgia ambulatoriale approvate con il DCA 58 del 30/09/2010, nelle more dell adozione di nuovo provvedimento sull appropriatezza dei ricoveri ospedalieri. CONTROLLI SULLE ATTIVITA DI DAY SERVICE AMBULATORIALE 5

6 Le attività di controllo effettuate dagli organismi aziendali preposti, devono valutare che la struttura erogatrice del PACC abbia assicurato tutti gli adempimenti di tutte le fasi del processo. CARTELLA CLINICA AMBULATORIALE (SDA) Il PACC è corredato di specifica Cartella Clinica Ambulatoriale (SDA) con un proprio nosologico diverso da quello utilizzato per i ricoveri ordinari e di day hospital/day surgery. (ALLEGATO A) Tale cartella deve essere archiviata e conservata secondo le disposizioni vigenti. Essa deve contenere una parte anagrafica, una parte per l anamnesi breve e un diario clinico per la registrazione dei referti e delle prestazioni erogate durante gli accessi. Deve anche contenere una relazione conclusiva del percorso clinico, completa di diagnosi, indicazioni terapeutiche e prescrizioni, redatta a cura del case manager, da rilasciare in copia all assistito per il medico curante. La diagnosi deve essere redatta anche con il codice corrispondente alla classificazione ICD9-CM in vigore. A conclusione del PACC deve essere compilata la Scheda di Dimissione Ambulatoriale SDA che consente di raccogliere i dati salienti dell episodio clinico e che deve restare allegata ad ogni singola Cartella Clinica Ambulatoriale. FLUSSO INFORMATIVO Le attività eseguite in Day Service vanno monitorate, sia per verificare la corretta applicazione delle indicazioni regionali, sia per verificare i contenuti assistenziali e la capacità di porsi come modello alternativo al day hospital nel percorso di deospedalizzazione. Pertanto ogni singolo PACC afferente ai DRG medici è rendicontato in conformità al tracciato del FILE C secondo la metodologia indicata nel decreto 17/2009 e s.m.i e deve contenere tutte le prestazioni che si sono rese necessarie per il completamento del percorso clinico. Per i PACC afferenti ai DRG chirurgici è indicato il codice corrispondente alla prestazione chirurgica con la data di esecuzione della stessa. PROPOSTA DI NUOVI PACC ED AGGIORNAMENTO L aggiornamento e la proposta di nuovi PACC viene definito da una apposita Commissione tecnica da istituirsi con provvedimento del Commissario ad- acta della quale dovranno far parte l A.R.SAN. e professionisti esperti. Tale Commissione, provvede alla valutazione ed all aggiornamento periodico del Day Service e dei PACC e propone l adozione di provvedimenti conseguenti. INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELL ATTIVITA DI DAY SERVICE Si definiscono di seguito alcuni indicatori, utili per la valutazione del modello organizzativo in DSA, da parte delle Aziende. 1. Durata media PACC 6

7 media dei tempi che intercorrono tra la data della prima e quella dell'ultima prestazione erogata nel PACC 2. Frequenza degli accessi numero degli accessi per ogni PACC 3. Tempi medi di attesa media dei tempi che intercorrono tra la data della richiesta e il primo accesso al PACC 4. Frequenza dei PACC/paziente Numero PACC per ciascun caso preso in carico/anno. 5. Indice di Performance numero dei PACC con durata <= ai 30 giorni (solo per i PACC diagnostici/follow-up) numero prestazioni eseguite per ogni PACC /totale prestazioni previste dalla lista 6. Indice di Output numero PACC incompleti/ totale PACC 7