per Codice procedimento: 7/SISP Termine per provvedere: 20 gg dalla richiesta SERVIZIO IGIENE E SANITA PUBBLICA Codice titolario: IV.2.05.

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1 SERVIZIO IGIENE E SANITA PUBBLICA Codice procedimento: 7/SISP Termine per provvedere: 20 gg dalla richiesta Codice titolario: IV Ulteriori informazioni su: Tabelle procedimenti ad istanza di parte procedimenti amministrativi ad istanza di parte 01 SISP MODULO di ISTANZA Rilascio di parere SISP su Intervento edilizio (conformità igienico sanitaria) per valutazione tecnico discrezionale (Ai sensi dell art.20 del DPR 380/01, così come modificato dall art.5, comma 2, lettera a, della legge n.106 del 2011) per Attività commerciali Attività sportivo ricreative Attività produttive Attività ricettive Attività scolastiche Attività sanitarie e assistenziali Attività socio assistenziali Attività dedicate alla cura del corpo Edilizia mortuaria Ecc. Si fa presente che ad oggi l obbligo del parere ASL, per tutte le tipologie di attività, si intende limitato ai soli casi in cui sia necessaria una valutazione tecnico discrezionale.

2 Spett.le Sportello Unico per le Attività Produttive di ( a cura del S.U.A.P. inoltrare a: A.S.L. CN2 Alba Bra Dipartimento di Prevenzione Via Vida Alba - CN) OGGETTO: MODULO di ISTANZA Per rilascio di parere SISP su Intervento edilizio (conformità igienico sanitaria) per valutazione tecnico discrezionale (Ai sensi dell art.20 del DPR 380/01, così come modificato dall art.5, comma 2, lettera a, della legge n.106 del 2011) IL SOTTOSCRITTO NATO A RESIDENTE IN VIA/FRAZ. RECAPITO TELEF. IN QUALITÀ DI PER LA DITTA CON SEDE IN VIA/FRAZ. IL CHIEDE VENGA ESPRESSO : Parere su intervento edilizio, (conformità igienico sanitaria), per valutazione tecnico discrezionale Dettagliare l intervento: DA REALIZZARSI IN: CAP VIA/FRAZ. _ ESTREMI CATASTALI: FG. PART. Dettagliare la richiesta di valutazione tecnico discrezionale: SE TRATTASI DI CIVILE ABITAZIONE, RESIDENCE O ALTRE STRUTTURE RESIDENZIALI, SPECIFICARE IL NUMERO DI ALLOGGI OGGETTO DI INTERVENTO : n _ SE TRATTASI DI ATTIVITÀ LAVORATIVA, PRODUTTIVA, ECC., SPECIFICARE I METRI QUADRATI. OGGETTO DI INTERVENTO : SE TRATTASI DI ALBERGHI, STRUTTURE TURISTICO - RECETTIVE, STRUTTURE RICETTIVE SANITARIE E SOCIO ASSISTENZIALI, SPECIFICARE IL NUMERO DI POSTI LETTO: n _

3 ELABORATI PROGETTUALI REDATTI DA: INDIRIZZO: RECAPITO TELEFONICO: INFORMAZIONI di INTERESSE IGIENICO - SANITARIO Distanza del/i fabbricato/i da: Altre Industrie/attività artigianali m. tipologie Allevamenti animali m. tipologie Cimiteri m. _ Presenza di antenne per telecomunicazioni e linee elettriche presenti nel raggio di m. 50 si no Elettrodotti m. Opere per la captazione di acqua potabile (se presenti nel raggio di m. 200) si no Scuole, Presidi socio assistenziali, Ospedale o Case di cura m (specificare) Altro: m. (es. luoghi di vita collettiva, fonti di possibile inquinamento ecc. specificare) Protezione dall umidità per locali siti al piano terra E prevista la realizzazione di intercapedine perimetrale esterna per seminterrati si no cm E previsto vespaio aerato (in ogni caso) di cm. Approvvigionamento idrico (specificare) acquedotto. pozzo privato (allegare sommaria descrizione delle caratteristiche localizzazione, profondità, tipologia, ecc. ) Smaltimento acque reflue: Fognatura pubblica o consortile autorizzata si no Vasca imhoff seguita da sub irrigazione (specificare area dispersione reflui ) Vasca di stoccaggio (m 3 ) Altro sistema (specificare) Impianto di riscaldamento: Potenzialità Kcal Tipologia (specificare) Modalità emissione fumi in atmosfera (indicare distanza camini da civili abitazioni/ luoghi di vita collettiva ) m

4 TABELLA RIEPILOGATIVA DELLE CONDIZIONI DI ILLUMINAZIONE ED AERAZIONE DEI LOCALI (1) Locale Numero e destinazione Volume mc Superficie Altezza m / Superficie illuminante materiale trasparente utilizzato (2) Superficie finestrata apribile verso l'esterno (4) (3) a soffitto Porte e portoni Mq Rapporto Sup. fin. Sup. pav. (4) (5) Presenza Impianto aerazione forzata/ condizionamento (indicare SI o NO) (se SI indicarne potenzialità in volumi/ora) (1) Elencare tutti i locali oggetto dell intervento con numerazione e misura coincidente a quella riportata in planimetria e relativa destinazione d uso. Nel caso l intervento possa comportare modifiche a locali esistenti (es. aerazione) dovranno essere riportati anche i dati inerenti a questi ultimi (2) Specificare il tipo di materiale (vetro trasparente, vetro smerigliato, vetro cemento, vetro colorato, plexiglas, ) (3) Distinguere le superfici finestrate a seconda della tipologia e riportarne le relative dimensioni (es. 2,5 wasistas, 1,5 cerniera) (4) AI fini del calcolo possono essere considerate tassativamente le sole aperture (finestre, porte ) apribili verso l esterno. (5) Ai fini della valutazione del rapporto le porte ed i portoni apribili sono computabili solo fino ad un massimo di 1/3 della superficie richiesta. Si rimanda, comunque, alle Linee Guida per la Notifica relativa a costruzione, ampliamento o adattamento di locali e ambienti di lavoro All. A (B.U.R.P. n. 6 del )

5 Note: SI ALLEGA ATTESTAZIONE DI AVVENUTO PAGAMENTO DEI DIRITTI SANITARI, VERSATI SU BOLLETTINO DI C/C POSTALE N INTESTATO AD AZIENDA SANITARIA LOCALE ASL CN2 ALBA-BRA SERVIZIO TESORERIA DI : O PRESSO GLI UFFICI CASSA DELL A.S.L. CN2 Avendo presentato domanda per il rilascio di parere igienico-sanitario preventivo su intervento edilizio, consapevole della responsabilità che assume e delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art D.P.R. 445/2000 DICHIARA che tutti i dati e le informazioni contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata alla stessa sono rigorosamente conformi alla realta'. Autorizza la S.O.C. IGIENE E SANITA' PUBBLICA al trattamento delle informazioni fornite, o altrimenti acquisite nell'ambito del servizio richiesto, per fini istituzionali e prende atto del diritto di accedere ai propri dati, ottenere le informazioni e quant'altro previsto all'art. 7 del D.lgs n. 196 del Data : Firma del dichiarante : * Delego il sopracitato progettista a curare l iter istruttorio della pratica in oggetto oltre che al ritiro della stessa in mia vece (anche da parte di un suo incaricato) Firma del dichiarante : P.S. Si fa presente che occorre allegare una planimetria e il versamento dei Diritti Sanitari. La pratica va trasmessa a cura del S.U.A.P. all Ufficio Protocollo della A.S.L. CN2 in Via Vida n. 10 ALBA