infettiva. Quindi lui aveva avuto già precedentemente un intervento per cui era stato trattato di appendicectomia

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2 infettiva. Quindi lui aveva avuto già precedentemente un intervento per cui era stato trattato di appendicectomia chiaramente con una peritonite. Durante questo ricovero era stato è stato evidenziata diciamo una polmonite per cui questa polmonite venne poi tra virgolette sottotrattata. Nel senso che il paziente fu dimesso con innanzitutto una terapia antibiotica per bocca e quello che è più forse importante che nella dimissione furono, probabilmente per uno scambio, riportati dei valori, cioè fu data questa polmonite in risoluzione sia alla radiografia che agli esami ematochimici quando invece quadro radiografico era assolutamente invariato rispetto al quadro del ritrovamento di questa polmonite ed invece gli esami del sangue erano ancora alterati, cioè vi era un aumento dei globuli bianchi e ovviamente i neutrofili elevati. Gli ultimi esami che fece furono questi del 3 luglio, quindi con bianchi e 81% di neutrofili, quindi diciamo ancora una fase... e fu il momento in cui vi fu la comparsa dell addensamento di probabile natura flogistica. Poi effettuò il in giorno prima di essere dimesso una radiografia del torace che dimostrò il quadro del tutto sovrapponibile a quello precedente, quindi attualmente non vi era stato un miglioramento con la terapia di Augmentin data per bocca. La lettera di dimissione riporta che gli esami del 3.07 evidenziavano globuli bianchi, che invece erano , e 137

3 soprattutto il fatto che vi fu un miglioramento clinico che non è supportato diciamo da nessun esame diagnostico. Tanto è che il paziente rientrò il 13 luglio dopo solo sei giorni complicato da una polmonite e ne nacque un empiema pleurico secondario alla polmonite. AVV. BELLANI Gli fu messo il drenaggio? IMP. BREGA MASSONE Il paziente fu drenato. Arrivò al pronto soccorso, fu drenato da Dottor Presicci; praticamente il paziente... purtroppo la vera e propria accettazione del pronto soccorso non c è all'interno della cartella clinica, per cui io non l ho trovata. Comunque vi sono gli esami che il paziente fece. Fu evidenziata una velatura delle basi da versamento pleurico più marcato a destra una ulteriore Rx torace parla proprio del versamento comunque ancora presente a destra nonostante la presenza di un drenaggio pleurico basilare che non vi era. AVV. BELLANI - Che tipo di versamento? Ha delle caratteristiche... IMP. BREGA MASSONE È ovvio che è un versamento comunque diciamo con caratteristiche corpuscolate, quindi un versamento da empiema. Non è, come dicevo prima, un liquido sieroso che ha più possibilità di uscire. Poi generalmente questi versamenti spesso sono anche saccati e quindi vi è un ulteriore difficoltà. Qui fu un po', all entrata, una certa come dire... s interessarono 138

4 ovviamente anche i chirurghi generali che volevano comprendere quella che era la situazione. Il paziente fu sottoposto a tutta una serie di esami e a livello addominale non vi era problematiche, la problematica era solo ed esclusivamente a livello polmonare. Immediatamente comunque uscirono 600 cc di versamento che vennero inviati per un esame culturale. AVV. BELLANI Senta, il drenaggio avrebbe potuto da solo risolvere il versamento saccato? IMP. BREGA MASSONE No, assolutamente. Ma anche un empiema pleurico le linee guida oggi parlando di una VATS precoce, cioè nel senso se si parla di versamento metapneumonico e di empiema pleurico l indicazione è quella alla toilette del cavo, alla completa riespansione del polmone e a quello che è l intervento diciamo ritenuto oggi canonico. Il paziente aveva, vi è una TAC che dimostra diciamo quella che era la situazione. Ovviamente questo paziente ha praticamente... questa parte più scura è ovviamente il polmone che è compresso; il versamento pleurico è un versamento che poi risulta essere di una densità maggiore a quella che di solito è il versamento liquido ed è un versamento che ovviamente risale fino all apice del torace. AVV. BELLANI Scusi, può tornare all immagine precedente, perché così non si capisce. Quindi il versamento è quello di colore? 139

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6 IMP. BREGA MASSONE Dunque questo adesso, cioè è un argomento completamente differente ovviamente a quello di prima. Qui siamo nell ambito di un paziente che ha un empiema pleurico. È ovvio che il paziente che ha un empiema ha questo polmone che è circondato da questo materiale che può densificarsi, essere più o meno liquido, e ovviamente forma quella che... andrà pressoché sicuramente a formare quella che si chiama cotenna pleurica. Allora, adesso su questo le farò vedere alcuni spunti bibliografici perché è fondamentale. Esiste addirittura una classificazione di questa che stadia a seconda della liquidità del versamento, dà l indicazione diciamo di quello che dovrebbe essere il comportamento del chirurgo. Il primo atto è il drenaggio, cosa che è stata fatta. Quando il versamento pleurico, come è visibile alle lastre comunque, non viene completamente per le sue caratteristiche eliminato e poi per la situazione del paziente in sé esistono due opzioni: o la VATS o la toracotomia. Generalmente perché si tende ad intervenire subito, che è un po' il contrario di quello che io avevo sentito, cioè quello di intervenire subito perché si può trovare ancora in una fase chiamiamola semiliquida il versamento e quindi si può, come dire, ancora riuscire ad ottenere il risultato in VATS. Se invece si forma quella che è la cotenna pleurica bisogna ricorrere ad una toracotomia, che è un intervento completamente differente 141

7 e un pochino più invasivo insomma rispetto a una VATS. È vero che con queste toracotomie è molto poco invasivo, però nello stesso tempo è comunque un intervento che determina comunque l asportazione di questa pleura e del polmone sottostante, che ovviamente è carnificato per plurime motivazioni che adesso spiego, e questa cotenna pleurica che deve essere tolta ovviamente è tanto più adesa quanto più è passato il tempo. Quindi l intervento di decorticazione da per sé, cioè staccare comunque che sia fibrina, che sia un ispessimento, che sia una pleura viscerale che si riesce comunque a staccare, prova comunque tante situazioni come la perdita aerea, come... perché chiaramente è come andare a spleurizzare, cioè togliere la pleura a un polmone viscerale. Per cui chiaramente si tende se è possibile ad intervenire subito per effettuare una toilette completa del cavo toracico. AVV. BELLANI Che comprende quindi la resezione... IMP. BREGA MASSONE - La carnificazione è ovviamente quando questo polmone è comunque un polmone da pregresso fatto infettivo flogistico, è un polmone che comunque sta guarendo con una polmonite organizzata è un polmone che non respirerà più quindi... poi le farò vedere la definizione di carnificazione. Cioè la definizione di carnificazione è un polmone non respirante. Che un polmone possa, quando si è organizzato sotto la pressione dell anestesista ampliarsi io ho dei dubbi. Comunque sia, 142

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11 non desiderava che i genitori sapessero... cioè coi parenti si parla con i minorenni, con le persone incapaci, ma qui... IMP. BREGA MASSONE No no, perché all entrata, di solito quando entrano i pazienti viene chiesto loro, fa parte dell anamnesi, quali sono le persone a cui si può dire della sua patologia. Per esempio ci sono persone che dicono il marito, persona che ovviamente la moglie a seconda del sesso e in questo lui ci disse coi miei genitori che sono sempre qua, assolutamente. PRESIDENTE Sì, ma un conto è potere dire, un conto è dirglielo che sono due situazioni diverse, la domanda: a chi possiamo dire della tua patologia? Possiamo, in stato di necessità... IMP. BREGA MASSONE No... PRESIDENTE Cioè voi per prassi ogni volta parlavate anche con i parenti? IMP. BREGA MASSONE No, assolutamente. Parlavamo solo ed esclusivamente con chi ci veniva detto dalla paziente, cioè veniva sempre chiesto a chi si potevano fornire informazioni proprio per non incorrere in situazioni di questo... PRESIDENTE Certo... IMP. BREGA MASSONE Certo, no no beh ma quello era... e per cui PRESIDENTE Quindi voi avete parlato con i genitori perché il 146

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13 IMP. BREGA MASSONE - Devo leggerla? AVV. BELLANI Sì, riguardo soprattutto la motivazione delle biopsie, se lei vuole spiegare alla Corte appunto al di là della carnificazione, che è un aspetto di biopsia, se ve ne sono altre e se vi sono delle motivazioni... IMP. BREGA MASSONE Certo, in questo paziente comunque quando si definisce una decorticazione vuol dire asportare la pleura ispessita e quindi ovviamente sicuramente liberare il polmone per quella che è la parte d inglobamento da parte di queste strutture. Quindi ì ovvio che in un intervento del genere vi sono dei pezzi operatori, cioè non è che i pezzi operatori si tolgono solo nel tumore e non si tolgono nelle altre patologie, tanto più in un versamento pleurico. Chiaramente viene descritto in letteratura anche di fare addirittura delle biopsia, ma noi ci limitavamo, soprattutto quando la patologia era di questo tipo, ad eventualmente resecare parti di polmone che potessero essere ascessualizzate oppure parti di polmone che fossero carnificate. Qui vi fu poi un esame istologico strano di pleurite cronica con presenza di atipie da definire su materiale incluso, la quale non avrebbe modificato... cioè o meglio avrebbe modificato il nostro comportamento, perché se avessimo sospettato che fosse per dire un mesotelioma che si fosse infettato avremmo dovuto fare anche il talcaggio. Ovviamente noi non prendemmo questa situazione come una situazione 148

14 sicura anche per quella che era l evidenza macroscopica e ci riservammo in un secondo tempo eventualmente d intervenire se fosse stata confermata una patologia oncologica. Cioè cercammo di fare comunque quella che poteva essere la terapia meno invasiva riservandoci dopo se poi avesse dovuto essere confermato questo. AVV. BELLANI - Come fu il decorso postoperatorio di questo paziente? Se se lo ricorda eh. IMP. BREGA MASSONE Sì, il decorso postoperatorio del paziente fu comunque nell ambito assolutamente di una normalità. Certo si andò... comunque è un paziente che meritava comunque un completamento diciamo di terapia con antibiotico. Ovviamente l esame citologico che noi mandammo evidenziò proprio la presenza da pus, quindi di liquido giallo arancione torbido, e chiaramente questo ci evidenziò che il paziente aveva un empiema pleurico, quindi materiale purulento. L esame istologico parlò, come spesso avviene, di pachipleurite cronica riacutizzata, ma l esame diciamo fondamentale... può anche essere scritto, molto spesso è scritto anziché riacutizzata magari ascesualizzata, però comunque quello che è fondamentale è che vi fosse del liquido che certificasse la presenza di un empiema e quindi da pus. Sul decorso poi postoperatorio il paziente ritornò pressoché subito con un buon respiro, la saturazione già dopo pochi giorni era in aria ambiente; i primi giorni 149

15 vengono tenuti come aiuto nel postoperatorio. Ebbe quello che fu un decorso diciamo da empiema, per cui ovviamente la Rx torace evidenziava il miglioramento, il drenaggio fu dapprima clampato proprio per avere una valutazione comunque più... diciamo attendibile, che prima di rimuovere il drenaggio in determinate patologie aspettavamo, clampavamo il drenaggio per vedere se si riformava del versamento e una volta fatta la lastra che ci dimostrava che non vi era più nulla, oppure aperto il drenaggio evidenziato che non usciva più il materiale procedevamo poi alla rimozione del drenaggio. AVV. BELLANI - Senta un ultima cosa volevo sapere rispetto ai consulenti del Pubblico Ministero che si sono espressi il Professor Olivieri sostanzialmente in esame ha detto che un caso di questo genere andava trattato con cautela quindi terapia solo medica. Su Sartori le ho già indicato prima sull indicazione chirurgica qua non vi erano sostanzialmente rilievi se non sulle biopsie. Ecco, come risponde a questa contestazione del Professor Olivieri? IMP. BREGA MASSONE - È ovvio l empiema non va trattato in quel modo, almeno per quelle che sono... è chiaro che il primo approccio è quello medico. Però se l approccio medico come in questo caso non ottiene i risultati sperati, anzi il paziente va in progressione, una volta che il paziente ha un empiema deve per forza essere drenato. AVV. BELLANI Ecco, le volevo chiedere: quando lui rientra in 150

16 pronto soccorso è già sotto terapia, o meglio è ancora sotto terapia antibiotica? IMP. BREGA MASSONE Sì sì il paziente continuava a fare la terapia antibiotica che gli era stata prescritta già... lui rientra dopo sei giorni, comunque sarà stata una decina di giorni che la faceva. AVV. BELLANI E che terapia antibiotica faceva? IMP. BREGA MASSONE Stava facendo l Augmentin. AVV. BELLANI E questo cosa vuol dire? Se vuole spiegare alla Corte. IMP. BREGA MASSONE Niente, che diciamo non era un antibiotico sicuramente, come dire, magari... diciamo che è uno degli antibiotici mono più completi, però nello stesso tempo forse sarebbe stato il caso magari di trattenerlo e di fargli una terapia in vena invece di dimetterlo. È chiaro però noi non fummo chiamati... AVV. BELLANI Le chiedo una cosa, scusi secondo lei visto che lui viene dimesso con quei globuli bianchi erroneamente indicati in anziché in secondo lei quella terapia dell Augmentin che gli danno è compatibile coi di globuli bianchi? IMP. BREGA MASSONE Credo sicuramente, perché se loro avessero notato un innalzamento dei globuli bianchi credo che avrebbero sicuramente trattenuto il paziente e avrebbe fatto una terapia o almeno chiesto una consulenza pneumologica e mandato in Pneumologia. Cioè nel senso che 151

17 comunque è una patologia... è sempre meglio provare all'inizio con una terapia antibiotica mirata, in questo senso. Certo che se però la situazione che si eredita è quella bisogna intervenire su quello che si ha, cioè nel senso un paziente con quella condizione, a quel punto con il pus franco ormai all interno del torace, un drenaggio che aveva fallito chiaramente perché rimaneva dentro ovviamente il versamento non poteva fare altro che comunque essere sottoposto ad una toracoscopia più precoce possibile. Tra l altro noi prima comunque di togliere il drenaggio ci assicurammo che l esame colturale del liquido che usciva, infatti è descritto, fosse negativo. Infatti era stato eseguito in data e l esito arrivò il quindi una volta che avemmo la certezza che l interno, quindi il cavo toracico, fosse privo di... o fosse negativo da un punto di vista di materiale, di batteri, di qualsiasi tipo d infezione, fu rimosso, solo allora fu rimosso il drenaggio. Quindi ci sono dei pazienti che non è che richiedono la rimozione del drenaggio dopo due giorni perché così fa bella figura e il paziente va a casa dopo tre giorni. Ci sono delle patologie in cui bisogna andare molto molto lentamente ed essere sicuri che alla rimozione del drenaggio all interno non vi sia nulla. Altrimenti si toglie il drenaggio, se vi è anche un solo residuo di malattia o di pus o comunque di sostanza batterica questa riprende 152

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