PROTOCOLLO PER L ISOLAMENTO DEI PAZIENTI CON COLONIZZAZIONE/INFEZIONE DA GERMI MULTIRESISTENTI

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1 LISTA DI DISTRIBUZIONE Direttori Presidi Ospedalieri Servizio Infermieristico Direttori UU.OO. Capi Dipartimenti UU.OO. Coordinatori Infermieristici UU.OO. Rev. Causale Redazione Verifica Approvazione DG 01 02/12/13 Prima Stesura Gruppo di lavoro: Gruppi Operativi per il controllo delle Infezioni Ospedaliere Direttore Medico Presidi dei Delibera aziendale n.57 del 17/01/2014 1

2 1. SCOPO La presente procedura intende definire le modalità di trattamento ed isolamento dei pazienti con colonizzazione/infezione da germi multiresistenti. OBIETTIVI Fornire indicazioni pratiche e protocolli operativi per la diagnosi, la sorveglianza, l isolamento e il controllo della trasmissione dei germi multi resistenti. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Livello di forza: Ogni raccomandazione è caratterizzata da una forza, che è maggiore o minore a seconda della maggiore o minore qualità degli studi scientifici su cui vengono basate: Grado IA: azione fortemente raccomandata (ben supportata da solidi studi clinici sperimentali o epidemiologici); Grado IB: azione raccomandata (supportata da studi clinici sperimentali o epidemiologici e da un forte razionale); Grado II: azione suggerita (supportata da studi clinici sperimentali o epidemiologici suggestivi o da un razionale teorico); Questione aperta: non è possibile, sulla base delle evidenze scientifiche esprimere raccomandazioni certe. La presente procedura ha grado IA, ed il campo di applicazione riguarda : Tutte le Unità Operative : degenza,ambulatori e servizi, applicando i Riferimenti normtivi Progetto Regionale Joint Commition Standards PCI 2. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI Standard : modello convenzionale di riferimento Coorting : insieme formato da più unità uguali Droplets : goccioline Pz : paziente U.O. : unita operativa O.S.S. : operatore sanitario specializzato Joint Commition : Ente Internazionale accreditante della qualità all assistenza sanitaria PCI : Standards J.C. relativi al controllo delle Infezioni Ospedaliere I.O. : infezione ospedaliera 2

3 4. RESPONSABILITÀ 1. Direttori UU.OO. 2. Dirigente medico di reparto 3. Coordinatori infermieristici 4. Infermieri 5. O.S.S. 6. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ La necessità di adottare comportamenti assisistenziali atti a ridurre quanto più possibile la trasmissione é conseguenza dei notevoli rischi correlati alla presenza di germi multiresistenti in Ospedale. Le precauzioni basate sulla via di trasmissione sono precauzioni aggiuntive rispetto alle cautele standard (vedi procedure aziendalizzate) da applicare a tutti i pazienti infetti, sospetti o colonizzati MISURE DI ISOLAMENTO DA ADOTTARE PER INFEZIONI TRASMISSIBILI PER CONTATTO E/O TRAMITE DROPLETS UBICAZIONE : Collocazione del paziente infetto in stanza singola, Ove la stanza singola non sia disponibile creare una zona di isolamento all interno dell U.O. (area di isolamento spaziale paziente),posizionando il pz in posto letto estremo, mantenendo una distanza di almeno un metro e mezzo dagli altri pz. e ricoverando nel posto letto più vicino pz a basso rischio di I.O. Se presenti due o più pz con colonizzazione data dallo stesso germe creare un Area di isolamento,dove effettuare l isolamento per Coorting: pazienti ricoverati nella stessa stanza di degenza posta in posizione estrema nell U.O. PERSONALE SANITARIO : Il personale di assistenza deve essere dedicato Il personale sanitario deve accedere all area di isolamento dopo essersi lavato le mani,secondo procedura, ed avere indossato i dispositivi di barriera previsti dalle precauzioni standard e da contatto. 3

4 Guanti e lavaggio delle mani : Chiunque si avvicina all area paziente deve indossare guanti puliti monouso I guanti impiegati nell assistenza al pz colonizzato/infetto devono essere sostituiti subito dopo il contatto sia con il pz, sia con il materiale che può contenere microrganismi (materiale fecale, saliva, sangue,drenaggi ferite,garze, medicazioni etc.),sia con arredi/apparecchiature/dispositivi (letto, effeti letterecci,aparecchiature elettromedicali, sondini etc)., posti vicino al pz o dallo stesso utilizzati I guanti devono essere rimossi prima di lasciare l area pz ed immediatamente va effettuato il lavaggio delle mani con prodotto antisettico ( idroalcolico/sapone antisettico). Non si devono toccare superfici o oggetti ubicati fuori dall area pz con guanti utilizzati all interno di tale area. Dopo la rimozione dei guanti ed il lavaggio delle mani, non si devono toccare superfici, oggetti usati per l assistenza, potenzialmente contaminati, per evitare di trasferire microrganismi ad altri pz ed all ambiente. Protezione respiratoria : Chiunque si avvicini al pz deve indossare una masherina chirurgica. Se il germe è stato isolato dalle vie respiratorie è obbligo del personale sanitario che si avvicina entro un metro e mezzo dal pz di indossare oltre la mascherina anche gli occhiali protettivi o il facciale, per evitare contaminazione da droplets emessi soprattutto nelle manovre di broncoaspirazione (pz intubato) o in caso di tosse (pz non intubato). Camice copridivisa : Indossare sempre un camice pulito monouso quando si entra nella stanza di isolamento o nell area pz, ossrvando le seguenti istruzioni : 1. Scegliere la taglia appropiata 2. L apetura del camice deve essere posizionata sul dorso dell operatore 3. Allacciare prima il collo e quindi i fianchi Se il camice è troppo piccolo per la propria taglia indossare due camici,uno allacciato davanti e l altro dietro 4

5 Attrezzature per l'assistenza al pz : Quando è possibile assegnare dispositivi ed articoli non critici (sfigmomanometro,fonendoscopio, termometro etc) ad un singolo pz; laddove sia possibile utilizzare presidi monouso. Assicurarsi che le attrezzature e gli strumenti utilizzati per l assistenza e frequentemente toccati siano regolarmente sanificati Utilizzo di sistemi di broncoaspirazione a circuito chiuso per ridurre la liberazione di droplets in ambiente Trasporto del pz colonizzato /infetto Limitare gli spostamenti ed il trasporto del pz ai soli casi assolutamente necessari Se lo spostamento ed il trasporto del pz sono indispensabili,è necessario informare il personale della struttura, servizio o ambulatorio presso la quale il pz viene traferito/trasportato in merito la condizione infettiva del pz. Concordare l esame/intervento chirurgico/ la consulenza in modo che sia l ultimo/a della giornata, per permettere la sanificazione ambientale adeguata. Il personale dell U.O. dove viene inviato il pz deve adottare le precauzioni stabilite dalla seguente procedura (contatto e/o droplets) Devono essere forniti al personale ausiliario deputato allo spostamento del pz colonizzato/infetto i DPI da utilizzare Infomare il personale dell U.O. in cui viene eseguita la procedura della necessità di effettuare l idonea sanificazione/sanitizzazione delle attrezzature utilizzate e dell ambiente. In caso di colonizzazioni/infezioni delle vie respiratorie con possibili emissini di droples il pz deve indossare una mascherina chirurgica. 5

6 Disposizioni su come indossare e rimuovere correttamente i DPI. I DPI devono essere indossati nel seguente ordine : 1. Camice 2. Masherina chirurgica che deve coprire naso,bocca e mento assicurandone l adesione al volto; Facciale filtrante (posizionato come la mascherina chirurgica) ; Occhiali protettivi che devono essere indossati senza toccare lo schermo o le lenti e sopra gli occhiali da vista. 3. Igiene delle mani 4. Guanti che devono essere : di misura adeguata e ditipo idoneo alla prestazione da effettuare Sostituiti durante procedure assistenziali sul pz, effettuate in sedi corporee diverse Rimossi prontamente dopo l uso per evitare di contaminare, oggetti e superfici ambientali Sostituiti quando si rompono o si verifica una lacerazione o una puntura Devono essre indossati sopra il polsino Non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i guanti L uso dei guanti è complementare e non alternativo al lavaggio delle mani I DPI devono essere rimossi nel seguente ordine : 1. Guanti (eliminati nel contenitore dei rifiuti potenzialmente infetti) 2. Camice che deve essere rimosso nel seguente modo: Slacciare il camice, afferrare il camice da dietro e, tirandolo in avanti, sfilarlo dal corpo facendo attenzione che la parte più esterna venga a trovarsi internamente.smaltire il camice nel contenitore dei rifiuti potenzialmente infetti 3. Igiene delle mani 4. Occhiali protettivi o schermo 5. Maschera o facciale filtrante che devono essere rimossi manipolando solo i lacci o gli elastici, evitando di toccare la parte anteriore. Devono essere eliminati dopo l uso, nei contenitori dei rifiuti potenzialmente infetti. 6

7 ATTIVAZIONE DELLA SCHEDA DI CONTROLLO E VALUTAZIONE DELLE MISURE DI ISOLAMENTO La Coordinatrice dell U.O. compilera una scheda settimanale, di controllo e valutazione delle misure d isolamento intraprese per ogni paziente infetto o colonizzato, al fine di monitorare l evento e assicurare l efficienza e l efficacia delle misure adottate,nell interesse del paziente del personale e della comunità (Vedi allegato 1) TEST DI SCREENING PER INDIVIDUARE I SOGGETTI COLONIZZATI Qualora in una realtà ospedaliera emerga un caso di infezione o di colonizzazione da enterobatteri produttori di carbapenemasi, oltre ad acquisire i dati pregressi per valutare se vi siano stati altri casi nel passato, si deve predisporre un piano di sorveglianza attiva. I test di screening devono pertanto essere disponibili in tutti gli ospedali per acuti pubblici e privati della regione. L effettuazione del test potrà essere garantita dal laboratorio della stessa azienda o in convenzione con altra azienda. SORVEGLIANZA ATTIVA DEI CONTATTI - Il piano di sorveglianza attiva dei contatti prevede lo screening di TUTTI i contatti dei casi indice e dei casi secondari; sono considerati contatti i pazienti gestiti dalla stessa equipe assistenziale (ossia personale medico e infermieristico o altre figure con contatti stretti e ripetuti quali il fisioterapista) che ha in carico altri casi (Strategia A). - Negli ospedali dove sono presenti molti casi potrebbe essere necessario ottimizzare la selezione dei contatti da sottoporre a screening includendo solo quelli a più alto rischio di colonizzazione (Strategia B). In queste situazioni, con l obiettivo di rendere fattibile la sorveglianza attiva, si può adattare la strategia di screening alle caratteristiche del caso: se il caso è autosufficiente, dovranno essere sottoposti a screening solo i pazienti che siano stati degenti nella stessa stanza del caso; se il caso è allettato lo screening, oltre che ai compagni di stanza, dovrà esser esteso anche a tutti i soggetti allettati del reparto. I compagni di stanza sono infatti a maggior rischio di contatto diretto con il caso e con le superfici a questo prossime; gli allettati sono, 7

8 invece, a maggior rischio di trasmissione veicolata dal personale assistenziale che ha in carico il caso, attraverso le mani o i vestiti. Su ciascun contatto, si dovrà eseguire almeno un tampone rettale per settimana. Laddove possibile si propone l esecuzione di due tamponi rettali per settimana; tale tempistica permetterebbe infatti di identificare i pazienti colonizzati anche se ricoverati per periodi inferiori alla settimana. La sorveglianza attiva su tutti i pazienti identificati come contatti a seconda della strategia utilizzata, deve essere eseguita sino a quando non vi sia sufficiente che nel reparto la trasmissione sia stata interrotta. Dovranno quindi essere rispettati ambedue i seguenti criteri: nessun nuovo caso di colonizzazione/infezione da 3 settimane adeguato isolamento di tutti i casi che sono stati degenti nel reparto durante le ultime 3 settimane. Potrà altresì essere considerata la possibilità di proseguire la sorveglianza attiva fino a quando nel reparto non siano più presenti casi di colonizzazione o infezione da almeno 3 settimane. COMUNICAZIONI AL PAZIENTE Comunicare al paziente il rischio contagio,educandolo all igiene delle mani e all uso corretto dei D.P.I. (vedi allegato 2) Estendere la comunicazione ai familiari o al Care giver Consegnare al Paziente colonizzato in dimissione,se autosufficiente, l opuscolo eplicativo sulle norme da seguire al proprio domicilio. (Vedi allegato 2) Se il paziente non è autosufficiente, l opuscolo va consegnato ai familiari o al Care giver 8

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10 ALLEGATO 2 Che cosa sono i Germi multiresitenti? Sono germi che, in condizioni particolari, possono provocare infezioni anche gravi. Alcuni sono resistenti a quasi tutti gli antibiotici a disposizione, rendendo molto difficile trovare una terapia efficace. La diffusione di tali batteri resistenti è favorita da un utilizzo non appropriato degli antibiotici. Chi è il paziente portatore? Il portatore è una persona che può trasmettere ad altri un germe pur non avendo alcun sintomo di infezione. Nulla distingue esternamente il portatore da un non portatore; è di fondamentale importanza che il portatore conosca e rispetti le regole per ridurre il rischio di contaminare l ambiente che lo circonda ed evitare così di contagiare altre persone. La regola più semplice ed efficace è quella di una scrupolosa igiene delle mani. Durante il ricovero in ospedale Per evitare che i germi si diffondano è importante che i pazienti portatori e anche le persone che si occupano di loro seguano alcune semplici regole igieniche. Il paziente deve curare scrupolosamente la propria igiene personale: dovrà cambiare la biancheria (indumenti e asciugamani) tutti i giorni e dovrà utilizzare solo il bagno a lui dedicato. I famigliari e i conoscenti in visita devono lavarsi accuratamente le mani oppure igienizzarle con un gel idroalocolico ogni volta che entrano o escono dalla camera, evitando di portare le mani alla bocca durante la permanenza nella camera. Inoltre non devono sedersi sul letto del paziente e devono utilizzare esclusivamente il bagno per i visitatori (e non quello riservato al paziente). Inoltre il paziente non dovrà stupirsi nel vedere che anche medici e infermieri si attengono ad alcune norme precise: infatti, oltre all igiene delle mani, gli operatori sanitari sono tenuti a usare i guanti e indossare un sovra-camice durante le visite e i contatti ravvicinati con il paziente. Come evitare di trasmettere gli enterobatteri? Quando si torna a casa Non è indicata nessuna precauzione particolare. E possibile riprendere le normali attività relazionali e professionali, anche se è necessario rispettare l igiene personale quotidiana e lavarsi le mani ogni volta sia opportuno (aesempio dopo aver utilizzato i servizi igienici) 10

11 e prima di ogni attività in cui si viene a contatto con alimenti (ad esempio prima di mangiare o di cucinare). Importante: ogni volta che il paziente deve effettuare una qualunque cura o terapia (anche cura dentistica, fisioterapica, ecc ) deve segnalare a chi lo assiste (infermiere, dentista, fisioterapista, medico ) di essere portatore di un enterobatterio altamente resistente agli antibiotici, perché l operatore possa prendere le precauzioni necessarie. In caso di nuovo ricovero In caso di un nuovo ricovero, il paziente deve segnalare di essere portatore di un enterobatterio altamente resistente agli antibiotici in modo tale che vengano attuate le precauzioni necessarie già al momento del ricovero. ALLEGATO 2 - Indicazioni per i pazienti colonizzati da germi multiresistenti che vengono dimessi dall ospedale e trasferiti in strutture residenziali per anziani Nelle strutture residenziali per anziani non è possibile adottare le stesse misure indicate per gli ospedali per acuti: la colonizzazione può essere cronica o comunque durare molti mesi, non è sempre possibile l isolamento in stanza singola, né è fattibile la limitazione permanente delle attività sociali. Bisognerà mettere in atto quelle misure che riducono il rischio di trasmissione dal residente colonizzato al personale che lo assiste e da questo ad altri residenti. Le misure di base da adottare sono: 1. La corretta igiene delle mani (lavaggio delle mani con acqua e sapone o frizione con una soluzione alcolica), prima e dopo le manovre assistenziali. Oltre alla igiene delle mani prima del contatto con il residente, è importante ricordare di eseguire una corretta igiene delle mani anche dopo le attività assistenziali, soprattutto: dopo aver cambiato il paziente dopo averlo pulito dopo aver manipolato i pannoloni dopo un contatto con le feci o con i liquidi biologici dopo l igiene intima E importante eseguire l igiene delle mani prima di indossare i guanti e dopo averli rimossi. 2. Indossare i guanti, oltre che per le indicazioni standard (ad es. prima del contatto con sangue e liquidi biologici), anche quando si fornisce assistenza nelle attività quotidiane (accompagnare il residente, alimentarlo, durante la terapia fisica o occupazionale). Togliere i guanti prima di assistere altri residenti. 3. Indossare un sovracamice, per prevenire la contaminazione di cute e vestiti, quando si anticipa il contatto con fluidi biologici e durante le attività assistenziali che prevedono un contatto ravvicinato con il residente (bagni di pulizia, cambio del paziente, igiene orale, ecc.). 4. Quando il residente lascia la stanza per qualsiasi attività, coprire le eventuali ferite. 5. Prestare attenzione alla igiene dell ambiente relativo alla stanza del residente, pulendo con cura gli oggetti più frequentemente manipolati, quali comodino, maniglie, sponde del letto, etc. Nel caso in cui il residente debba essere ricoverato in ospedale, segnalare la positività Per il germe in questione, alle strutture/reparti accoglienti, con il duplice obiettivo di permettere l isolamento del paziente, indicato nelle trutturun adeguata scelta terapeutica empirica nel caso di infezioni gravi. 11

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13 6.BIBLIOGRAFIA Ministero della salute Circolare del Ministero della Salute del 26 febbraio Misure di sorveglianza e controllo della trasmissione delle infezioni da CPE nelle strutture Sanitarie Manuale di formazione per il governo clinico:la sicurezza dei pazienti e degli operatori Gennaio 2012 Agenzia sanitaria e sociale regionale dell Emilia-Romagna-Area Rischio infettivo Compendio delle principali misure per la prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate all assistenza edizione 2008, Linea guida regionale 2010, Indicazioni pratiche e protocolli operativi per la diagnosi, lasorveglianza e il controllo degli enterobatteri produttori di carbapenemasi nelle strutture sanitarie e socio-sanitarie gennaio 2013 Commissione Aziendale per la Sorveglianza e il Controllo delle Infezioni Ospedaliere Azienda complesso Ospedaliero San Filippo Neri- Roma Protocollo di isolamento dei pazienti con colonizzazione/infezione da germi multi resistenti in terapia intensiva Istruzione Operativa n Circolare del Ministero della Salute del 26 febbraio 2013 Misure di sorveglianza e controllo della trasmissione delle infezioni da CPE nelle strutture Sanitarie ALLEGATI: Allegato 1 : Scheda di valutazione dell applicazione del protocollo di isolamento Allegato 2: Opuscolo informativo per i pazienti ed i care- giver Allegato 3 : Diagramma di flusso 13