CREATIN(fosfo)CHINASI (CK o CPK) Si misura per Sospetto danno muscolare (infiammazione o necrosi)

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1 CREATIN(fosfo)CHINASI (CK o CPK) Si misura per Sospetto danno muscolare (infiammazione o necrosi) Aumenta per Distrofia muscolare (>50 volte) Distrofia muscolare di Duchenne (anche nelle madri portatrici) Rabdomiolisi (fino a > 200 volte) Intervento chirurgico Assunzione farmaci (statine, retrovirali) Infarto miocardio (marcatore obsoleto, soppiantato dalla troponina) Esercizio fisico Danno renale Malattie del sistema nervoso centrale (ischemia, emorragia subaracnoidea, convulsioni, trauma ecc.) Livelli Sierici di Riferimento U/L (Maschio) U/L (Femmina)

2 CREATIN(fosfo)CHINASI (CPK o CK) Enzima citosolico dimerico, 40 kda Due subunità, B (Brain) e M (Muscle), codificate da geni diversi Tre isoenzimi: BB, BM, MM Nel muscolo scheletrico CK-MM (90%) Nel miocardio 60% di CK-MM e 40% di CK-MB CK-MM = isoenzima presente nel siero di soggetti sani CK-MB = nelle patologie (es. infarto miocardio) -P

3 CREATIN CHINASI, isoforma Mitocondriale CK-Mt = isoenzima a localizzazione mitocondriale Ubiquitaria Sarcomerica

4 Il test enzimatico misura l'attività totale CK nel siero Utilizzo di reazioni accoppiate e misurazione spettrofotometrica del NADPH formato dalla reazione finale

5 CREATIN CHINASI Identificazione degli isoenzimi I diversi isoenzimi hanno diverso punto isoelettrico Metodo enzimatico dopo gel elettroforesi in condizioni non denaturanti Nel muscolo scheletrico CK-MM (90%) Nel miocardio 60% di CK-MM e 40% di CK-MB

6 I macroenzimi sierici sono dei complessi di enzimi o isoenzimi legati a immunoglobuline, lipoproteine, o frammenti di membrane cellulari Si accumulano nel siero e perdurano per lunghi periodi Macro-CK: oligomeri Tipo 1 (disordini autoimmuni) (CK legata a IgG) Tipo 2 (CK-Mt) (tipico di forme tumorali) Nei test elettroforetici Macro-CK di tipo 1 si posiziona tra CK-MM and CK-MB Macro-CK di tipo 2 si posiziona più verso il catodo rispetto a CK-MM

7 CK-MB Isoenzima della CK presente prevalentemente nella muscolatura cardiaca e in minima parte nella muscolatura scheletrica (1-3%) Marcatore PRECOCE: aumenta entro 2-6 h, picco entro h, rientra nella norma in h sensibilità diagnostica 46.5% a 6 h; 82.3% a 6-9 h; max 100% a 12 h dai sintomi bassa cardiospecificità Aumento: - traumi, miopatie infiammatorie e non - insufficienza renale cronica, interventi chirurgici - esercizio strenuo, ipertermia/ipotermia - rabdomiolisi, alcolismo cronico

8 Altro marcatore IMA MIOGLOBINA Basso peso molecolare (inferiore a 18 kda) Marker precoce di danno cellulare del muscolo scheletrico e cardiaco Bassa cardiospecificità (indistinguibile da analogo del muscolo scheletrico) Picco 4-8h Durata 12-24h Utile nel monitoraggio della riperfusione dopo trombolisi Livelli sierici di riferimento: 0-85 ng/ml.

9 LA TROPONINA Legata al complesso F-actina/tropomiosina nei filamenti sottili a riposo Formata da tre diverse subunità: C, I, T I: impedisce il legame della miosina alla actina C: legame per il Ca2+ T: interagisce con la tropomiosina Il rilascio del Ca2+ dal reticolo sarcoplasmatico, per interazione con la subunità C, modifica l intera troponina, consentendo all actina di legarsi alla miosina Le troponine I e T cardiache presentano un peptide N-terminale diverso da quello delle isoforme del muscolo scheletrico Pertanto è possibile distinguerle immunologicamente

10 SUBUNITA T e I della TROPONINA Marcatori sensibili e specifici dell infarto del miocardio Il loro dosaggio oggi è più rilevante di quello di CK, mioglobina, AST, LDH Consentono di individuare micro-infarti o necrosi focali Anche con ECG senza alterazioni (NSTEMI)

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12 DOSAGGIO DELLE SUBUNITA cardiaco-specifiche I e T della TROPONINA con anticorpi monoclonali Troponina I (ctni)= MW 22,5 kda Troponina T (ctnt) = MW 37 kda Si rivelano particolarmente utili dopo le 12 ore dall angina I metodi per ctni forniscono valori di riferimento e risultati molto diversi tra loro Esiste un solo metodo brevettato per misurare ctnt, pertanto i risultati sono più uniformi LSR vicini allo 0: Troponina I: inferiore a 10 µg/l Troponina T: inferiore a 0.1 µg/l

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14 ALGORITMO

15 Aumento della sensibilità coincide spesso con un peggioramento della specificità Sebbene ogni concentrazione superiore al 99 percentile del limite di riferimento sia indicativa di danno miocardico, potrebbe risultare difficile determinare la causa e il significato clinico di aumenti di concentrazioni cosi basse. E infatti noto che molte possono essere le cause di un aumento dei livelli circolanti di troponine cardiache sopra il 99 percentile della popolazione di riferimento e quindi un aumento dei livelli di troponina non indica di per se la presenza di infarto cardiaco. Alcune di queste condizioni cliniche possono avere una prognosi peggiore dell IMA Tuttavia il dosaggio delle troponine rimane di elezione per IMA Altamente indicativo di un danno al miocardio

16 Esami biochimici della funzionalita EPATICA

17 FUNZIONI DEL FEGATO METABOLICA CARBOIDRATI LIPIDI AMMINOACIDI COLESTEROLO AMMONIO E UREA SINTETICA ALBUMINA FATTORI DELLA COAGULAZIONE DEL SANGUE ALFA E GAMMA GLOBULINE PROTEINE DI TRASPORTO SECRETORIA (BILE) SALI BILIARI BILIRUBINA CONIUGATA RISERVA GLICOGENO MINERALI VITAMINE (VIT A, B12) DETOSSIFICAZIONE XENOBIOTICI (es FARMACI) STEROIDI

18 MARCATORI BIOCHIMICI SIERICI DELLA FUNZIONALITA EPATICA A. Bilirubina B. Amminotranferasi (AST e ALT) C. Fosfatasi Alcalina (ALP) D. Gamma-glutammil transpeptidasi (γ-gt) E. Albumina e Tempo di protrombina Per la diagnosi di Ostruzioni del tratto biliare (colestasi) (A, C, D) Danno acuto epatocellulare (B e D) Malattia epatica cronica (E)

19 BILIRUBINEMIA Misura della bilirubina totale nel plasma v. r. <22 micromoli/l IPERBILIRUBINEMIA Cause: Anemie emolitiche, emolisi (aumenta la non coniugata, indiretta) Alterazione della coniugazione (possono aumentare sia la coniugata che la non coniugata) Ostruzione del sistema biliare (aumenta la coniugata) Il tipo di bilirubina riscontrata nel plasma è indicativa dell origine del suo aumento

20 ITTERO (o ITTERIZIA) Colorazione gialla della pelle e della sclera dovuta ad aumento della bilirubina nel sangue Feci chiare Urine color marsala Tre tipi: Emolitico Epatocellulare Colestatico

21 L ittero è una condizione frequente nel neonato Si può manifestare nel secondo o terzo giorno dalla nascita Ittero neonatale è causato da: Aumentata distruzione di emazie Immaturità epatica Se non trattato può evolvere in encefalopatia bilirubinica o kernittero per deposizione di bilirubina nel cervello (nuclei della base e ippocampo) Si tratta esponendo il neonato a luce blu (fototerapia) La luce ( nm) isomerizza la trans-bilirubina nell isomero cis, più solubile e facilmente escreto

22 Sindrome di Gilbert Dovuto a Carenza di UDP- glucuronil transferasi Sindrome ereditaria, autosomica, recessiva, più frequente nei maschi Può avere diverso grado di severità Iperbilirubinemia, non-coniugata, in assenza di emolisi o malattie epatiche Ittero intermittente, scatenato da stress, fatica, tipo di alimentazione etc. Bilirubinemia >50 micromoli/l

23 BILIRUBINEMIA MARCATORI BIOCHIMICI SIERICI DELLA FUNZIONALITA EPATICA AMMINOTRANSFERASI (AST e ALT) L aumento indica genericamente DANNO ACUTO agli epatociti (epatiti di diversa origine, alcol, farmaci) FOSFATASI ALCALINA (ALP) Il suo aumento indica Colestasi Tumori Cirrosi GAMMA-GLUTAMMIL TRANSPEPTIDASI (γ-gt) Aumenta per Colestasi Danno epatico da assunzione di Alcol Danno da assunzione di Farmaci

24 Tempo di protrombina v. r secondi Per determinare la velocità della coagulazione del sangue La protrombina è un fattore della coagulazione del sangue Prodotta dal fegato, ha un emivita molto breve (6 ore) L aumento del tempo di protrombina è indice di riduzione di sua sintesi epatica MARCATORI BIOCHIMICI SIERICI DELLA FUNZIONALITA EPATICA Albumina Ipoalbuminemia è indice di malattia epatica cronica avanzata Grave danno epatico acuto Alfa-fetoproteina Marcatore di Carcinoma epatocellualre Tumori metastatici del fegato

25 MALATTIA EPATICA ACUTA Avvelenamento (da tossine o farmaci) Infezione (da batteri o virus). Epatite A, B o C Alti livelli dei marcatori AST ALT Bilirubinemia ALP Esito Risoluzione Insufficienza epatica Danno epatico cronico

26 Insufficienza epatica acuta Alterazione dell intero quadro biochimico Sbilanciamento degli elettroliti Sodio e calcio diminuiscono Alterazioni acido-base Conseguente danno renale da sovraccarico Ipoglicemia Aumento ammoniaca (mancata conversione in urea) Ipoalbuminemia e edema Emorragie o eccessiva coagulazione Risultati di laboratorio nell insufficienza epatica

27 DANNO EPATICO CRONICO Fegato adiposo da assunzione di alcol Epatite cronica attiva (epatite B) Cirrosi biliare primaria Possono evolvere in Cirrosi epatica: fibrosi estesa del fegato, irreversibile Altre cause di cirrosi: Malattia di Wilson (malattia genetica dell omeostasi del rame) Emocromatosi (disordini genetici dell omeostasi del ferro)

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29 AST: LSR, livelli sierici di riferimento = 34 U/L (ALT): LSR, livelli sierici di riferimento = 59 (M); 41 (F) U/L FOSFATASI ALCALINA (ALP) LSR (livelli sierici di riferimento ) U/L (F) U/L (M) γgt Livelli Sierici di Riferimento = 40 U/L (F); 68 U/L (M) BILIRUBINEMIA v. r. <22 micromoli/l LDH: LSR : U/L

30 Caso clinico 56 Alti livelli di ALP e gamma-gt, ma bassi livelli di ALT e AST = colestasi Quindi: cirrosi epatica o tumore epatico Pertanto è opportuna anche la misurazione di AFP